陳倩茜 劉舒南

大冶市人民醫(yī)院兒科，黃石 435100

重癥肺炎是一種兒科常見的急危重癥，也是導(dǎo)致學(xué)齡前兒童死亡的重要原因之一，臨床癥狀主要表現(xiàn)為呼吸頻率急促、無力咳嗽、持續(xù)性發(fā)熱及低氧血癥等，極易出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭、肺性腦病及多器官功能衰竭等并發(fā)癥，對患兒生命健康造成嚴(yán)重威脅［1-2］。及時和準(zhǔn)確評估重癥肺炎患兒的預(yù)后對于制訂科學(xué)合理的治療措施和改善預(yù)后情況均具有十分重要的臨床意義［3］。目前，醫(yī)務(wù)人員主要采用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）評估重癥肺炎患者的預(yù)后情況，但由于存在年齡、慢性健康狀況等因素的影響無法適用于重癥肺炎患兒，而且此項(xiàng)評分系統(tǒng)未涉及到炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度的評估實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，故臨床應(yīng)用價值有限［4］。兒童早期預(yù)警評分（Pediatric Early Warning Score，PEWS）是一個評估患兒疾病嚴(yán)重程度、監(jiān)測病情變化的標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)［5-6］。血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）是判斷細(xì)菌感染反應(yīng)嚴(yán)重程度的敏感性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)［7］。 中 性 粒 細(xì) 胞 與 淋 巴 細(xì) 胞 比 值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）則可穩(wěn)定反映機(jī)體內(nèi)多種因素與炎性反應(yīng)、免疫系統(tǒng)的關(guān)系，在評估炎癥感染反應(yīng)的嚴(yán)重程度和評估患者預(yù)后方面具有重要的價值［8］。因此，本研究擬探討血清PCT、NLR聯(lián)合PEWS在小兒重癥肺炎預(yù)后評估中的臨床價值。

資料與方法

1.臨床資料

回顧性分析大冶市人民醫(yī)院兒科2018年1月至2022年6月期間住院治療的87例重癥肺炎患兒病例資料，根據(jù)患兒入院治療28 d后是否出現(xiàn)死亡分為死亡組和存活組。死亡組22例，男12例、女10例，年齡（4.92±1.21）歲；存活組65例，男37例、女28例，年齡（4.83±1.12）歲。

2.病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合小兒重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］；基礎(chǔ)臨床資料無缺失；患兒家屬均簽署治療同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：同時存在其他肺部疾?。恢委熎陂g轉(zhuǎn)院或臨床資料有缺失；合并有自身免疫性疾?。缓喜盒阅[瘤疾病或機(jī)體嚴(yán)重感染反應(yīng)。

3.研究方法

3.1.臨床指標(biāo) 比較兩組重癥肺炎患兒性別、年齡、住院時間、病程、基礎(chǔ)性疾病、APACHE Ⅱ評分、PCT、PEWS評分、NLR等指標(biāo)。

3.2.血清PCT表達(dá)水平檢測 采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組重癥肺炎患兒入院時血清PCT表達(dá)水平。

3.3.NLR計算 采用全自動血生化儀檢測兩組重癥肺炎患兒入院時中性粒細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)，并計算兩者的比值。

3.4.PEWS評分 PEWS評分系統(tǒng)包括行為意識、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等3個維度，每個維度評分范圍為0～3分，評分分值越高提示患兒的病情越嚴(yán)重。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用多因素logistic回歸法分析影響因素，繪制受試者工作特征曲線（ROC）分析聯(lián)合指標(biāo)的評估價值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.重癥肺炎患兒預(yù)后影響因素的單因素分析

存活組和死亡組在APACHEⅡ評分、PCT、PEWS、NLR等方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 重癥肺炎患兒預(yù)后影響因素的單因素分析

2.重癥肺炎患兒預(yù)后影響因素的多因素logistic回歸分析

將上述差異有統(tǒng)計學(xué)意義的單因素納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，APACHEⅡ評分≥21.53分，PCT≥3.42 μg/L，PEWS≥2.24分，NLR≥4.76均為影響重癥肺炎患兒預(yù)后的危險因素（均P＜0.05），見表2。

表2 87例重癥肺炎患兒預(yù)后影響因素的多因素logistic回歸分析

3.血清PCT、NLR聯(lián)合PEWS評估重癥肺炎患兒預(yù)后的價值分析

血清PCT、NLR聯(lián)合PEWS評分評估重癥肺炎患兒預(yù)后的曲線下面積（AUC）明顯大于單一指標(biāo)的AUC（P＜0.05），見表3、圖1。

圖1 血清PCT與NLR聯(lián)合PEWS評估重癥肺炎患兒預(yù)后的ROC

表3 血清PCT與NLR聯(lián)合PEWS評估87例重癥肺炎患兒預(yù)后的價值分析

討 論

重癥肺炎好發(fā)于年齡小于6歲的兒童，由于處于此年齡段的兒童自身免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，自身免疫系統(tǒng)防御功能低下，各種致病細(xì)菌和病毒侵入機(jī)體后極易順利通過呼吸道黏膜屏障保護(hù)系統(tǒng)，進(jìn)而嚴(yán)重?fù)p傷肺組織，患兒的疾病預(yù)后相對成年人較差，病死率也明顯升高，故在臨床早期階段準(zhǔn)確和及時的評估重癥肺炎患兒的預(yù)后情況對于制訂有效的治療措施、降低死亡風(fēng)險性顯得極為重要［10-11］。臨床采用病原體培養(yǎng)+實(shí)驗(yàn)室檢測步驟繁瑣，耗時過長，肺部影像學(xué)檢查則具有明顯的滯后性，重癥肺炎患兒病情發(fā)展速度較快，易錯失最佳的治療時機(jī)［12］。近些年，血清學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)及相關(guān)的評分系統(tǒng)在重癥肺炎等急危重癥患者的病情監(jiān)測及預(yù)后評估方面發(fā)揮著十分重要的作用［13］。因此，本研究擬觀察血清PCT、NLR聯(lián)合PEWS在小兒重癥肺炎預(yù)后評估中的臨床價值。

PCT是一種由機(jī)體內(nèi)甲狀腺C細(xì)胞合成和分泌釋放出的小蛋白分子，當(dāng)臟器組織受到各種致病細(xì)菌、真菌及寄生蟲感染的時候，或者出現(xiàn)多臟器生理功能嚴(yán)重衰竭的時候，可導(dǎo)致血清PCT表達(dá)水平明顯升高［14］。呂迎霞等［15］研究證實(shí)，血清PCT可作為診斷膿毒癥最為敏感的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，與其他炎癥細(xì)胞因子和血常規(guī)分析指標(biāo)比較，其具有更高的特異度和敏感度，但是否能準(zhǔn)確評估重癥肺炎的預(yù)后情況、病情嚴(yán)重程度等仍存在某些爭議。重癥肺炎患兒是否最后存活與血清PCT表達(dá)水平之間存在密切的聯(lián)系，可起到一定的輔助評估作用，從而為指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員制訂治療方案提供依據(jù)［16-18］。NLR是一種綜合反映機(jī)體內(nèi)的中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞之間平衡狀態(tài)的指標(biāo)，其可較短時間內(nèi)反映出機(jī)體內(nèi)炎癥細(xì)胞的激活活化程度，有助于醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確評估炎癥感染反應(yīng)的嚴(yán)重程度，對評估患者的預(yù)后情況可發(fā)揮重要的作用［19-20］。此外，NLR還具有檢測步驟方便、醫(yī)療檢測費(fèi)用低廉、可重復(fù)多次檢測等特點(diǎn)，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時，患兒外周循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞計數(shù)明顯升高，而淋巴細(xì)胞計數(shù)明顯降低，NLR則最終明顯升高［21］。PEWS系統(tǒng)則是從患兒的行為意識、心血管系統(tǒng)及呼吸等主要方面迅速評估病情嚴(yán)重程度，準(zhǔn)確評估預(yù)后不佳的急危重癥患兒，有助于醫(yī)務(wù)人員在疾病早期階段即制訂出科學(xué)合理的救治方案，從而改降低患兒的死亡風(fēng)險性［22］。任紅梅和單錫崢［23］研究發(fā)現(xiàn)，將PEWS系統(tǒng)應(yīng)用于急診救治需要轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室的急危重癥患兒，其評估敏感度為70%，特異度則可高達(dá)90%。本研究發(fā)現(xiàn)，存活組和死亡組在APACHEⅡ評分、PCT、PEWS、NLR等方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），且APACHEⅡ評分≥21.53分，PCT≥3.42 μg/L，PEWS≥2.24分，NLR≥4.76均為影響重癥肺炎患兒預(yù)后的危險因素（均P＜0.05），由此推測，血清PCT、NLR、PEWS與APACHEⅡ評分均可作為評估重癥肺炎患兒預(yù)后的指標(biāo)。

本研究進(jìn)一步繪制ROC分析聯(lián)合指標(biāo)的評估價值，結(jié)果顯示，血清PCT、NLR聯(lián)合PEWS評估重癥肺炎患兒預(yù)后的AUC明顯大于單一指標(biāo)的AUC。由此可知，血清PCT、NLR聯(lián)合PEWS在評估重癥肺炎患兒預(yù)后方面具有較好的臨床應(yīng)用價值。