劉寧 姜莉華 尹承華

1濟(jì)南市第二人民醫(yī)院全科門診，濟(jì)南 250001；2濟(jì)南市第二人民醫(yī)院內(nèi)科，濟(jì)南 250001；3濟(jì)南市第五人民醫(yī)院心內(nèi)科一病區(qū)，濟(jì)南 250000

冠心病患者伴有心絞痛、心肌梗死及肺淤血等癥狀，給患者生命健康帶來嚴(yán)重威脅［1-3］。現(xiàn)階段，臨床研究中尚無門診冠心病特效的治愈方案，氯吡格雷有利于抑制血小板的聚集，短期療效顯著，但門診冠心病復(fù)發(fā)率較高，單一藥物治療難以達(dá)到臨床預(yù)期［4-8］。近年來，中西醫(yī)結(jié)合在衰弱防治中取得了快速進(jìn)步，現(xiàn)有研究已證實柴胡桂枝湯、復(fù)方丹參滴丸［9］等中成藥聯(lián)合西醫(yī)治療衰弱的優(yōu)勢，可達(dá)到快速起效、降低不良反應(yīng)的目的。由于衰弱障礙的異質(zhì)性及中醫(yī)證候分類繁多，臨床目前仍缺乏中醫(yī)辨證分型的個體化治療效果的中醫(yī)類別高質(zhì)量文獻(xiàn)證據(jù)支持。基于中醫(yī)理論體系，在氯吡格雷治療冠心病衰弱的基礎(chǔ)上聯(lián)用復(fù)方丹參滴丸，探討其療效，以便為臨床治療冠心病衰弱提供參考。本研究選取122例門診冠心病患者進(jìn)行研究，分析復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合氯吡格雷改善門診冠心病患者血小板功能、炎性因子、血脂水平及運(yùn)動耐力的影響。

資料與方法

1.一般資料

前瞻性選取濟(jì)南市第二人民醫(yī)院2018年1月至2020年11月收治的122例門診冠心病患者，通過隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組和對照組，各61例。其中，對照組男30例，女 31 例；年齡 32～81（55.67±7.21）歲；病程 0～14（7.01±1.02）年；合并：糖尿病8例，高血壓7例；心功能分級：Ⅰ級41例，Ⅱ級20例。聯(lián)合組男31例，女30例；年齡39～76（57.36±8.85）歲；病程2～12（6.45±1.14）年；合并：糖尿病9例，高血壓8例；心功能分級：Ⅰ級40例，Ⅱ級21例。兩組一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］；②年齡＞18歲；③臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識不清醒；②處于孕期或哺乳期；③惡性腫瘤；④有精神病史或嚴(yán)重性認(rèn)知障礙；⑤依從性差。本研究經(jīng)濟(jì)南市第二人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

2.治療方法

對照組予以氯吡格雷（國藥準(zhǔn)字H20123116，樂普藥業(yè)股份有限公司）治療，3次/d，1次25 mg，維持治療1個月。聯(lián)合組在對照組的基礎(chǔ)上予以復(fù)方丹參滴丸（國藥準(zhǔn)字Z20080078，天士力制藥集團(tuán)股份有限公司）治療，口服或舌下含服，1次10丸，3次/d，4周為1個療程。兩組患者均治療1個月后評估臨床療效。

3.觀察指標(biāo)

（1）血小板功能：治療前、治療1個月后采集患者空腹外周靜脈血4 ml，用德祥LD4-4XR低速離心機(jī)（陜西德祥實驗設(shè)備有限公司，半徑為13 cm，轉(zhuǎn)速為3 610 r/min，時間為15 min）分離血清，血小板最大聚集率、血小板膜糖蛋白Gp Ⅱb/Ⅲa復(fù)合物（PAC-1）試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，貨號：ml057715，ml055543。（2）臨床療效：癥狀明顯消退，治療后中醫(yī)證候積分較治療前降幅＞75%為好轉(zhuǎn)；癥狀改善，治療后中醫(yī)證候積分較治療前降幅40%～75%為有效；治療后癥狀無明顯變化或加重，治療后中醫(yī)證候積分較治療前降幅＜40%為無效［11］。（3）對比兩組治療前和治療1個月的凝血功能指標(biāo)：抽取兩組外周靜脈血3 ml，用比色法檢測D-二聚體（D-D）水平?？鼓涪螅ˋT-Ⅲ）水平使用免疫電泳法鑒：試劑生產(chǎn)企業(yè)為貝克曼庫爾特有限公司，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)：YZB/USA0691-2005。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件，以（）表示符合正態(tài)分布的計量資料，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，以率（%）表示計數(shù)資料，行χ2檢驗。等級資料采用秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05（雙尾）。

結(jié) 果

1.兩組血小板功能比較（表1）

表1 兩組門診冠心病患者治療前后血小板功能比較（%，）

表1 兩組門診冠心病患者治療前后血小板功能比較（%，）

注：對照組予以氯吡格雷治療，聯(lián)合組予以氯吡格雷聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸治療；PAC-1為血小板膜糖蛋白Gp Ⅱb/Ⅲa復(fù)合物；與治療前同組比較，aP＜0.05

PAC-1治療后3.36±1.12a 7.85±1.58a 18.107＜0.001組別聯(lián)合組對照組t值P值例數(shù)61 61治療前20.11±4.06 20.28±4.27 0.225 0.822治療后3.76±0.58a 6.58±0.89a 20.733＜0.001血小板最大聚集率治療前18.35±2.58 18.26±2.54 0.194 0.846

治療前，兩組PAC-1、血小板最大聚集率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。治療1個月后，兩組PAC-1、血小板最大聚集率較治療前均降低（均P＜0.05），聯(lián)合組PAC-1、血小板最大聚集率低于對照組（均P＜0.05）。

2.兩組臨床療效比較（表2）

表2 兩組門診冠心病患者臨床療效比較[例（%）]

聯(lián)合組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=6.854，P=0.018）。

3.兩組治療前后的凝血功能指標(biāo)比較（表3）

表3 兩組門診冠心病患者治療前后凝血功能指標(biāo)比較（）

表3 兩組門診冠心病患者治療前后凝血功能指標(biāo)比較（）

注：對照組予以氯吡格雷治療，聯(lián)合組予以氯吡格雷聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸治療；AT-Ⅲ為抗凝血酶Ⅲ，D-D為D-二聚體；與治療前同組比較，aP＜0.05

AT-Ⅲ（%）D-D（ng/L）治療后897.14±69.33a 734.02±57.85a 11.708＜0.001組別聯(lián)合組對照組t值P值例數(shù)61 61治療前133.52±10.24 133.46±10.42 0.027 0.979治療后80.25±5.08a 100.31±6.16a 16.282＜0.001治療前653.22±50.24 654.67±50.37 0.132 0.895

治療前，兩組患者D-D、AT-Ⅲ對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組治療前后組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療1個月兩組D-D水平高于治療前（P＜0.05），聯(lián)合組高于對照組（P＜0.05）；AT-Ⅲ水平低于治療前（P＜0.05），聯(lián)合組低于對照組（P＜0.05）。

討 論

冠心病患者多表現(xiàn)為凝血功能水平異常，采用有效藥物改善患者凝血功能水平具有重要意義［12］。目前，藥物治療仍是臨床針對衰弱的重要手段，氯吡格雷是西醫(yī)治療門診冠心病的常用藥物，雖可有效改善患者衰弱、焦慮等癥狀，但部分患者存在起效慢情況，且停藥后病情易復(fù)發(fā)，難以獲得滿意預(yù)后［13］。國內(nèi)研究已證實中西醫(yī)結(jié)合治療衰弱能縮短抗衰弱治療療程，快速緩解衰弱障礙軀體癥狀，起到增效減毒的作用，中醫(yī)佐治衰弱成為臨床研究熱點(diǎn)［14］。情志不舒、氣機(jī)郁滯是門診冠心病發(fā)病的重要病機(jī)［15］。因此，在保證藥物安全的前提下，進(jìn)一步提高門診冠心病的治療效果成為近幾年臨床醫(yī)者亟須攻克的難點(diǎn)。

血小板最大聚集率、PAC-1均是血小板活化的特征性分子標(biāo)志，可反映血小板功能的活性［16］。有研究顯示，門診冠心病患者血小板活性顯著升高［17］。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者PAC-1、血小板最大聚集率較治療前均降低，聯(lián)合組PAC-1、血小板最大聚集率低于對照組，聯(lián)合組臨床療效（95.08%）優(yōu)于對照組（77.05%），提示復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合氯吡格雷在門診冠心病治療中有助于改善血小板功能，提高療效。中醫(yī)是我國特有的醫(yī)學(xué)治療方案，隨著近現(xiàn)代中醫(yī)方劑中病理、藥理的不斷完善，臨床應(yīng)用廣泛且安全性良好。相對于其他抗血小板聚集的藥物，氯吡格雷起效比較快，失效時間比較長，一般采用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林，或是阿司匹林加氯吡格雷再加一個單抗、雙抗或三抗。本研究中，兩組患者治療后AT-Ⅲ水平均低于治療前，且聯(lián)合組低于對照組，提示復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合氯吡格雷治療門診冠心病患者能夠抑制其血小板活化功能。AT-Ⅲ對血小板聚集有一定抑制作用，AT-Ⅲ的高低主要反映凝血酶的活性強(qiáng)弱，AT-Ⅲ水平降低，進(jìn)一步抑制血小板活化，需要在肝臟內(nèi)代謝才能轉(zhuǎn)化為有活性的物質(zhì)，長期使用氯吡格雷可能會引起出血。常規(guī)情況下，氯吡格雷加阿司匹林可以預(yù)防冠脈支架植入手術(shù)后的血栓形成。復(fù)方丹參滴丸化生氣血，充衛(wèi)氣以御外，滋營血，榮肌膚［18-19］，應(yīng)用于門診冠心病治療中有助于進(jìn)一步提高患者血脂水平。復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合氯吡格雷應(yīng)用于門診冠心病治療中有助于提高治療效果，改善患者血小板功能［20］。復(fù)方丹參滴丸具有活血化瘀、理氣止痛的功效，對于氣滯血瘀所引起的胸痹、胸部疼痛、胸悶、冠心病、心絞痛有很好的治療作用，其對心肌缺血也有非常好的保護(hù)作用［21］。

綜上，復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合氯吡格雷應(yīng)用于門診冠心病治療，能改善血脂水平，提高治療效果，臨床應(yīng)用前景優(yōu)越。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明劉寧、姜莉華：研究實施，數(shù)據(jù)整理，論文撰寫，統(tǒng)計學(xué)分析；劉寧、姜莉華、尹承華：研究指導(dǎo)，論文修改，經(jīng)費(fèi)支持