岳彩云 田龍

1成武縣人民醫(yī)院病理科，菏澤 274200；2成武縣人民醫(yī)院乳甲外科，菏澤 274200

甲狀腺結(jié)節(jié)為臨床較為常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)多發(fā)性腫瘤，隨高頻超聲的應(yīng)用其檢出率逐漸提高［1］。報(bào)道顯示，甲狀腺癌占所有癌癥發(fā)病率中第9位，而甲狀腺結(jié)節(jié)在體檢人群中檢出率約為50%，其中甲狀腺惡性腫瘤發(fā)病率約15%［2］，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅，因此，及時(shí)評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)、制定有效干預(yù)方案至關(guān)重要。超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢（ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy，US-FNAB）為目前臨床評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的主要方法之一，具有微創(chuàng)、敏感度高等優(yōu)點(diǎn)，但經(jīng)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，仍有10%～20%甲狀腺結(jié)節(jié)無(wú)法通過US-FNAB明確其性質(zhì)［3-4］。近年來，基因水平已成為腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)指標(biāo)，其中絲/蘇氨酸特異性激酶基因V600E（BRAF V600E）為甲狀腺癌常見生物學(xué)突變位點(diǎn)，且該突變點(diǎn)僅存在于惡性結(jié)節(jié)中，因此，推測(cè)其可作為甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前診斷的標(biāo)志物［5-6］。目前，臨床關(guān)于二者聯(lián)合應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)定性診斷的相關(guān)研究鮮有，基于此，本研究試分析BRAF V600E基因突變檢測(cè)聯(lián)合US-FNAB對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值及臨床意義。

資料與方法

1.一般資料

選取2019年8月至2022年8月在成武縣人民醫(yī)院就診的90例疑似惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者作為研究對(duì)象，其中男51例，女 39例，年齡 32～68（56.27±2.84）歲；體質(zhì)量指數(shù)20.2～26.2（23.17±1.15）kg/m2；結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑 3.0～28.0（17.35±1.35）mm。

本研究經(jīng)成武縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（2022047）。

2.入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)超聲檢查初步判定為疑似惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者；均為單發(fā)結(jié)節(jié)；可接受本研究檢查方案；患者及家屬知曉本研究，并簽訂知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：非首次行甲狀腺手術(shù)；合并其他甲狀腺疾??；合并其他惡性腫瘤；既往存在遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移及頭頸部放射治療史；入組前3個(gè)月內(nèi)服用抗甲狀腺藥物治療；合并心、肺、肝、腎功能障礙；合并全身性感染疾病、造血系統(tǒng)疾病。

3.方法

BRAF V600E基因檢測(cè)：采集所有患者靜脈血500 μg，經(jīng)抗凝處理后提取DNA，BRAF基因第15號(hào)外顯子序列PCR擴(kuò)增，采用武漢生源科技公司BRAF基因突變檢測(cè)試劑盒，經(jīng)DNA測(cè)序法行PCR產(chǎn)物DNA序列雙向測(cè)序，采用美國(guó)ABT7500型全自動(dòng)熒光定量PCR儀分析基因突變性質(zhì)，分批上樣重復(fù)試驗(yàn)，獲取突變信號(hào)或內(nèi)控信號(hào)熒光閾值循環(huán)數(shù)（Ct），基因檢測(cè)結(jié)果分為野生型及突變型，其中野生型：Ct≥26，突變型：Ct<28，野生型判定為惡性。

US-FNAB：均采用美國(guó)GE E8型彩色多普勒超聲診斷儀檢查甲狀腺結(jié)節(jié)，探頭頻率為5～10 MHz，引導(dǎo)患者處仰臥位，充分暴露頸部，明確最佳穿刺部位及深度，局部麻醉處理后，采用23G針頭連接10 ml注射器，超聲引導(dǎo)下避開神經(jīng)、大血管及氣管等重要部位，全程密切關(guān)注穿刺位置及方向，維持穿刺針處于負(fù)壓狀態(tài)，通過改變穿刺針方向反復(fù)提插5次以上，消除負(fù)壓后拔出針頭，壓迫穿刺點(diǎn)止血10 min。根據(jù)US-FNAB結(jié)果進(jìn)行分類，其中Ⅰ類：標(biāo)本無(wú)法診斷；Ⅱ類：良性病變；Ⅲ類：意義不明確的非典型病變；Ⅳ類：濾泡性腫瘤；Ⅴ類：可疑惡性腫瘤；Ⅵ類：惡性腫瘤。

4.觀察指標(biāo)

（1）比較BRAF V600E基因突變檢測(cè)、US-FNAB單獨(dú)、聯(lián)合診斷結(jié)果，聯(lián)合診斷結(jié)果采用并聯(lián)原則。（2）比較BRAF V600E基因突變檢測(cè)、US-FNAB單獨(dú)、聯(lián)合診斷效能，包括靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、漏診率、誤診率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。（3）比較不同甲狀腺結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑患者BRAF V600E基因突變類型、US-FNAB分類。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，用EXCEL軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，常規(guī)進(jìn)行邏輯檢錯(cuò)，經(jīng)K-S檢驗(yàn)確認(rèn)具備方差齊性的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.BRAF V600E基因突變檢測(cè)、US-FNAB單獨(dú)診斷結(jié)果（表1）

表1 90例疑似惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者BRAF V600E基因突變檢測(cè)、US-FNAB單獨(dú)診斷結(jié)果（例）

經(jīng)手術(shù)或病理活檢結(jié)果顯示，90例疑似惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，惡性62例，良性28例。經(jīng)BRAF V600E基因突變檢測(cè)診斷結(jié)果顯示，惡性51例，良性39例；經(jīng)US-FNAB結(jié)果顯示，惡性50例，良性40例。

2.BRAF V600E基因突變檢測(cè)、US-FNAB聯(lián)合診斷結(jié)果（表2）

表2 90例疑似惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者BRAF V600E基因突變檢測(cè)、US-FNAB聯(lián)合診斷結(jié)果（例）

經(jīng)BRAF V600E基因突變檢測(cè)、US-FNAB聯(lián)合診斷結(jié)果顯示，90例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，惡性61例，良性29例。

3.BRAF V600E基因突變檢測(cè)、US-FNAB診斷效能比較（表3）

表3 90例疑似惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者BRAF V600E基因突變檢測(cè)、US-FNAB單獨(dú)及聯(lián)合診斷效能比較（%）

與BRAF V600E基因突變檢測(cè)、US-FNAB單獨(dú)診斷比較，聯(lián)合診斷靈敏度、準(zhǔn)確度均較高，漏診率較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

4.不同甲狀腺結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑患者BRAF V600E基因突變類型比較（表4）

表4 不同甲狀腺結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑患者BRAF V600E基因突變類型[例（%）]

經(jīng)手術(shù)或病理活檢結(jié)果顯示，90例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，長(zhǎng)徑≤5 mm 20例、5～10 mm 48例、>10 mm 22例，不同甲狀腺結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑患者BRAF V600E基因突變類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

5.不同甲狀腺結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑患者US-FNAB分類比較（表5）

表5 不同甲狀腺結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑患者US-FNAB分類比較[例（%）]

經(jīng)US-FNAB檢查結(jié)果顯示，90例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中Ⅱ類9例、Ⅲ類8例、Ⅳ類10例、Ⅴ類13例、Ⅵ類50例，不同甲狀腺結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑患者US-FNAB檢查Ⅲ類、Ⅵ類差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中Ⅵ類更為顯著（均P<0.05）。

討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)為不同病因引起的甲狀腺內(nèi)部產(chǎn)生單一或多個(gè)組織結(jié)構(gòu)病變的腫塊，隨著目前體檢人群數(shù)量不斷增加，甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率隨之升高，因此早期明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)、針對(duì)性制定干預(yù)方案至關(guān)重要［7-8］。

US-FNAB為目前臨床評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)主要方案之一，可通過超聲儀器顯示屏實(shí)時(shí)觀察畫面，能將穿刺針沿預(yù)設(shè)好的路徑在甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部多次抽吸取樣，有效降低穿刺標(biāo)本非診斷率，具有簡(jiǎn)便快捷、安全、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)［9-11］。本研究結(jié)果顯示，US-FNAB對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)惡性診斷靈敏度為77.42%（48/62），特異度為92.86%（26/28），準(zhǔn)確度為82.22%（74/90），具有一定診斷價(jià)值。US-FNAB雖具有較高診斷準(zhǔn)確率，但也存在一定局限性，抽取的組織細(xì)胞中無(wú)法完全代表病灶組織，可摻雜正常血液細(xì)胞，且部分病灶無(wú)法從細(xì)胞形態(tài)明確性質(zhì)，因此單獨(dú)采用US-FNAB無(wú)法準(zhǔn)確判定甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，可聯(lián)合其他方案進(jìn)行評(píng)估［12-14］。

BRAF V600E基因?yàn)镽AF基因家族之一，在細(xì)胞生長(zhǎng)分裂、細(xì)胞分化及細(xì)胞增殖方面發(fā)揮重要作用，其所編碼的激酶存在于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，可有效誘導(dǎo)活化MAPK信號(hào)通路［15-16］。本研究結(jié)果顯示，BRAF V600E基因突變檢測(cè)聯(lián)合US-FNAB診斷靈敏度（95.08%）、準(zhǔn)確度（94.38%）均顯著高于單獨(dú)診斷，可有效降低漏診率。報(bào)道顯示，BRAF V600E基因可通過突變導(dǎo)致BRAF蛋白激活，引起下游MEK蛋白磷酸化，最終導(dǎo)致MAPK信號(hào)持續(xù)激活，引起細(xì)胞過度增殖、分化及腫瘤形成［17-19］。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究表明，甲狀腺乳頭狀腫瘤中BRAF V600E基因突變陽(yáng)性率可達(dá)58%～86%，而甲狀腺良性結(jié)節(jié)及正常組織中均未發(fā)現(xiàn)突變［20-21］。據(jù)此可進(jìn)一步證實(shí)BRAF V600E基因突變檢測(cè)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的評(píng)估價(jià)值，提示臨床可通過BRAF V600E基因突變檢測(cè)聯(lián)合US-FNAB檢查對(duì)早期甲狀腺結(jié)節(jié)定性診斷。有研究表明，US-FNAB穿刺準(zhǔn)確度與甲狀腺結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑可能存在一定聯(lián)系，穿刺長(zhǎng)徑越小，超聲引導(dǎo)下定位取樣越困難［22-23］。張秋霞和張占超［24］以甲狀腺結(jié)節(jié)6 mm為標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)徑<6 mm的US-FNAB穿刺不滿意度高達(dá)25.3%。本研究結(jié)果顯示，不同甲狀腺結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑患者BRAF V600E基因突變類型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而US-FNAB檢查Ⅲ類、Ⅵ類存在差異，且Ⅵ類更為顯著，說明US-FNAB檢查對(duì)于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)具有較高敏感度。

綜上所述，BRAF V600E基因突變檢測(cè)、US-FNAB檢查對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)均具有較高診斷價(jià)值，臨床可通過聯(lián)合應(yīng)用早期定性診斷，以制定相應(yīng)干預(yù)方案。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明岳彩云：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，撰寫文章，工作支持；田龍：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，撰寫文章，統(tǒng)計(jì)分析