樊培沛 王 紫 梅世月 王海軍

1. 河南省兒童醫(yī)院急診綜合科，河南 鄭州 450018； 2. 河南省兒童遺傳代謝性疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/河南省兒童神經(jīng)發(fā)育工程研究中心，河南 鄭州 450018

電蚊香液主要成分為氯氟醚菊酯、四氟甲醚菊酯、四氟苯菊酯、七氟甲醚菊酯和炔丙菊酯等，均屬擬除蟲菊酯類。該類物質(zhì)因其高效、低毒、價(jià)廉等特點(diǎn)被作為殺蟲劑廣泛應(yīng)用。電熱蚊香液也因使用方便、安全等因素近年來(lái)被城鄉(xiāng)家庭選擇購(gòu)買，電熱蚊香液已成為易被兒童誤服的殺蟲劑之一。我院急診門診2017 年4 月至2022 年4 月共收治誤服電蚊香液患兒52例，現(xiàn)將結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析河南省兒童醫(yī)院2017 年4 月至2022 年4 月收治的52 例誤服電蚊香液患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確有電蚊香液暴露史的患兒；（2）誤服后72 h 內(nèi)至我院急診就診患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確提供病史除電蚊香液外同時(shí)接觸其他毒物的患兒；（2）非初次就診的患兒；（3）既往存在臟器功能損害的疾病，如腎病綜合征、藥物性肝炎、心肌炎等。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

收集急診就診患兒的臨床資料，包括年齡、性別、來(lái)源、誤服劑量、自服藥至來(lái)院時(shí)間、癥狀、治療方式、血液凈化、留院時(shí)長(zhǎng)及預(yù)后。并收集患兒的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括白細(xì)胞、肌酸激酶同工酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平等。根據(jù)“急性中毒診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)”［1］將就診患兒臨床表現(xiàn)分為無(wú)癥狀中毒、輕度中毒、中度中毒及重度中毒。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料均服從正態(tài)分布，以±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患兒的基本情況

本研究根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后共納入47例患兒，均經(jīng)口服中毒，中毒原因均為誤服。男27 例（57.4%），女20例（42.6%）；年齡7個(gè)月 ～ 7歲，平均年齡（2.4 ± 1.2）歲；農(nóng)村21 例（44.7%），城市26 例（55.3%）。其中無(wú)癥狀中毒24 例（51.1%），輕度中毒21 例（44.7%），中度中毒0 例，重度中毒2 例（4.2%），無(wú)死亡病例。服藥量大多敘述不清，其中2例重度中毒患兒中毒劑量 ＞ 20 mL。將24例無(wú)癥狀中毒患兒納入無(wú)癥狀組，21例輕度中毒及2例重度中毒患兒納入有癥狀組。

2.2 患兒的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

47 例電蚊香液中毒患兒接受血常規(guī)檢查31例，其中14例出現(xiàn)白細(xì)胞增高；33例接受肝腎功能、心肌酶、電解質(zhì)檢查，其中26例出現(xiàn)肌酸激酶同工酶增高，2 例谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高，均出現(xiàn)于有癥狀組，腎功能、電解質(zhì)均未見(jiàn)異常。20 例患兒接受凝血功能檢查均未見(jiàn)異常。2例重癥中毒患兒胸部正位片可見(jiàn)片影，行頭顱MRI及腦電圖檢查均未見(jiàn)異常。20例接受血?dú)夥治鰴z查，均未見(jiàn)異常。

2.3 中毒患兒總體分布情況。

2017—2022 年誤服電蚊香液中毒患兒數(shù)量分別為7、16、14、4、4、2 例，2018 年最多。中毒患兒的誤服時(shí)間呈明顯的季節(jié)性分布，所有就診患兒就診月份為4—10 月份，分別為4、11、12、8、7、4、1 例，6月份最多。

2.4 無(wú)癥狀組與有癥狀組電蚊香液中毒患兒臨床資料比較

兩組患兒年齡、性別、城市、洗胃、補(bǔ)液、血液凈化、肌酸激酶同工酶增高、谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高、發(fā)熱、咳嗽、流涎、煩躁及抽搐比例相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。兩組患兒均無(wú)后遺癥。與無(wú)癥狀組相比，有癥狀組患兒自服藥至來(lái)院時(shí)間、留院時(shí)間更長(zhǎng)，白細(xì)胞增高、嘔吐及皮膚黏膜感覺(jué)異常比例更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 無(wú)癥狀組與有癥狀組電蚊香液中毒患兒臨床資料比較［ ± s，n（%）］

表1 無(wú)癥狀組與有癥狀組電蚊香液中毒患兒臨床資料比較［ ± s，n（%）］

臨床資料性別無(wú)癥狀組（n=24）有癥狀組（n=23） χ2/t 3.595 P 0.058男女年齡/歲來(lái)源農(nóng)村城市自服藥至來(lái)院時(shí)間/h留院時(shí)長(zhǎng)/h治療方式洗胃補(bǔ)液血液凈化白細(xì)胞增高肌酸激酶同工酶增高谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高癥狀發(fā)熱咳嗽嘔吐皮膚黏膜感覺(jué)異常流涎煩躁抽搐17（70.8）7（29.2）2.6 ± 1.5 10（43.5）13（56.5）2.2 ± 0.8 1.133 1.785 0.263 0.181 13（54.2）11（45.8）1.4 ± 1.3 9.9 ± 19.4 8（34.8）15（65.2）2.7 ± 2.7 33.6 ± 46.4 2.117 2.302 0.040 0.026 15（62.5）13（54.2）0 3（12.5）11（45.8）1.395 1.984 7.008 1.785 0 0000000 18（78.3）17（73.9）2（8.7）11（47.8）15（65.2）2（8.7）0.238 0.159 0.234 0.008 0.181 0.234 3（13.0）1（4.4）12（52.2）6（26.1）2（8.7）4（17.4）2（8.7）1.517 16.815 5.026 2.602 0.218 0.489 0.001 0.025 0.234 0.107 0.234

3 討 論

本研究回顧性分析誤服電蚊香液中毒患兒的年份、季節(jié)、年齡、來(lái)源，并比較有癥狀組和無(wú)癥狀組年齡、性別、來(lái)院時(shí)間、留院時(shí)間及臨床癥狀等臨床資料，發(fā)現(xiàn)有癥狀組和無(wú)癥狀組均以幼兒為主，年齡、性別無(wú)差異，有癥狀組自服藥至來(lái)院時(shí)間晚于無(wú)癥狀組，且有癥狀組住院時(shí)間更長(zhǎng)。無(wú)癥狀組及有癥狀組均出現(xiàn)白細(xì)胞增高及肌酸激酶同工酶增高，但無(wú)癥狀組發(fā)生率較有癥狀組低。有癥狀組以消化系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)，重度中毒患兒均以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)。有癥狀組患兒主要來(lái)源于城市（65.2%），無(wú)癥狀組以農(nóng)村兒童（54.2%）為主。因誤服患兒均為嬰幼兒，口服中毒劑量大多敘述不清，就診家屬均描述為少量（1 ～ 5 mL），但具體劑量無(wú)法估計(jì)，重度中毒患兒口服毒物劑量均大于20 mL。擬除蟲菊酯類殺蟲劑急性中毒潛伏期為2 ～ 24 h，多數(shù)6 ～ 8 h［2］，早期可無(wú)癥狀，故發(fā)現(xiàn)兒童口服電蚊香液，應(yīng)早期來(lái)院就診，早期洗胃、補(bǔ)液以促進(jìn)毒物排除，減少中毒癥狀及臟器損害的發(fā)生，對(duì)口服劑量大，出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的患兒更應(yīng)積極治療。

兒童急性中毒是兒童意外傷害的主要原因，也是1 ～ 4 歲兒童死亡的首要原因［3］。本研究誤服電蚊香液患兒平均年齡為（2.4 ± 1.2）歲，屬于嬰幼兒，該年齡階段因抓取能力逐漸增強(qiáng)、好奇心強(qiáng)、對(duì)周邊危險(xiǎn)因素識(shí)別能力差等因素，增加了患兒誤服風(fēng)險(xiǎn)。此外本研究顯示，2018 年、2019 年呈爆發(fā)式出現(xiàn)后逐漸減少，可能與新型冠狀病毒流行后，居家隔離父母對(duì)兒童陪伴時(shí)間增多，避免兒童接觸各種毒物相關(guān)，與任麗芳等［4］研究結(jié)果相一致。并且電蚊香液中毒存在明顯季節(jié)性，多發(fā)生于春夏季，考慮與春夏季蚊蟲出現(xiàn)，電蚊香被使用，導(dǎo)致接觸增加有關(guān)。

本研究中電蚊香液中毒患兒病死率為0，同國(guó)外報(bào)道病死率較低相一致，如美國(guó)毒物控制中心協(xié)會(huì)的美國(guó)有毒暴露監(jiān)測(cè)系統(tǒng)2001年3月報(bào)告稱，有37 397人接觸過(guò)擬除蟲菊酯類殺蟲劑，1/3為6歲以下兒童，3 例死亡病例，其中2 例為混合毒物［5］。而國(guó)內(nèi)報(bào)道擬除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒病死率在1.58%左右，不同地區(qū)死亡率不同，考慮同擬除蟲菊類分類、濃度、攝入方式等不同有關(guān)，還可能與本研究樣本量較小，年齡以嬰幼兒為主，且口服劑量相對(duì)較小有關(guān)。

擬除蟲菊酯是模擬天然除蟲菊酯的人工合成高效殺蟲劑，是一種能延長(zhǎng)神經(jīng)元興奮的離子通道毒素，主要影響鈉離子和氯離子通道，擬除蟲菊酯改變了電壓敏感鈉通道的門控特性，以延遲其關(guān)閉，但不具備直接的細(xì)胞毒性［6］。神經(jīng)、肌肉的可興奮性細(xì)胞是擬除蟲菊酯毒性的主要目標(biāo)［6］，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中也表現(xiàn)為以神經(jīng)系統(tǒng)侵害為主［2］。擬除蟲菊酯可分為不含α 氰基的Ⅰ型和含α 氰基的Ⅱ型［7］，動(dòng)物研究中，Ⅰ型擬除蟲菊酯類中毒主要表現(xiàn)為全身震顫、攻擊性行為、過(guò)敏癥和共濟(jì)失調(diào)，Ⅱ型則會(huì)出現(xiàn)唾液分泌、過(guò)度興奮、舞蹈性手足徐動(dòng)癥和癲癇發(fā)作［8］。本研究中無(wú)患兒出現(xiàn)手足徐動(dòng)癥及共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)，同Jacob 等［9］59 例成人前瞻性研究相一致。本研究中患兒以惡心、嘔吐等消化道癥狀為主要表現(xiàn)，考慮與本研究患兒均為消化道攝入有關(guān)。本研究中第二位主要癥狀為皮膚黏膜感覺(jué)異常，有報(bào)道指出，其嚴(yán)重程度大致與其全身毒性潛力成比例［10］，但本研究中未觀察到皮膚感覺(jué)同中毒程度呈正相關(guān)，本研究中感覺(jué)異常部位主要集中于口腔及顏面部位，為電蚊香液接觸部位，感覺(jué)異常除來(lái)源于擬除蟲菊酯類殺蟲劑的毒性作用外，考慮電蚊香液溶劑可能協(xié)同出現(xiàn)皮膚刺激表現(xiàn)。其中抽搐、意識(shí)障礙、肺水腫均是重度中毒的表現(xiàn)［2］。

本研究發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞增高及肌酸激酶同工酶增高是電蚊香液中毒的主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常，未見(jiàn)特異性指標(biāo)增高。何鳳生等［11］報(bào)道的573 例急性擬除蟲菊酯中毒表現(xiàn)，曾報(bào)道15%出現(xiàn)白細(xì)胞增高，但具體機(jī)制不詳，動(dòng)物研究中曾指出，擬除蟲菊酯類可能通過(guò)影響骨髓造血干細(xì)胞的增殖及分化繼而影響免疫細(xì)胞的數(shù)量及功能，同時(shí)不同的擬除蟲菊酯類對(duì)外周血細(xì)胞的影響存在差別［12］。肌酸激酶同工酶增高較為隱匿，本研究中肌酸激酶同工酶出現(xiàn)普遍增高情況，有動(dòng)物研究表明，α-氯氰菊酯可導(dǎo)致心臟組織受明顯損傷，包括心肌細(xì)胞空泡化、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、心肌組織分離和肌原纖維丟失，使小鼠體內(nèi)肌酸激酶同工酶活性增高［13］。既往擬除蟲菊酯類中毒患者曾有心律失常的相關(guān)報(bào)道［14］，但本研究中僅3 例患兒行心電圖檢查，均未見(jiàn)明顯異常。治療上，口服中毒者可給予2% ～ 4%碳酸氫鈉洗胃，藥用炭片口服吸附消化道殘留液體，不宜催吐［15］。除常規(guī)給予補(bǔ)液利尿、營(yíng)養(yǎng)支持外，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及肺水腫的重癥中毒患兒，應(yīng)及早給予機(jī)械通氣、咪達(dá)唑侖等藥物控制抽搐發(fā)作，腎上腺糖皮質(zhì)激素減輕變態(tài)反應(yīng)。合并感染的患兒給予抗感染治療。

綜上所述，電蚊香液中毒多見(jiàn)于嬰幼兒，一般臨床癥狀輕、預(yù)后好，出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙多為嚴(yán)重中毒表現(xiàn)，工作中需關(guān)注患兒精神神經(jīng)改變。目前市場(chǎng)上電蚊香液種類多樣，配方復(fù)雜，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)多樣，增加臨床救治難度，因此臨床工作中需注意觀察和鑒別。本研究存在局限性：（1）單中心、樣本量小，同時(shí)為回顧性數(shù)據(jù)分析，臨床資料有限，對(duì)異常指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化無(wú)臨床分析；（2）中毒患兒以嬰幼兒為主，無(wú)法評(píng)估中毒劑量，對(duì)主觀性臨床癥狀描述不清，且較少能提供電蚊香液的具體成分及配方。在未來(lái)的研究中將進(jìn)行前瞻性的隊(duì)列研究以深入分析。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突