從靜，浦丹華，譚容容，葛曉云，朱維培，沈彩娥，葛建芬，駱秀翠，劉娟，吳潔

作者單位：1南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇省婦幼保健院婦女保健科，生殖醫(yī)學(xué)國家重點實驗室，江蘇 南京 210000；2南通市婦幼保健院婦產(chǎn)科，江蘇 南通 226000；3蘇州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 蘇州 215000；4蘇州市立醫(yī)院，蘇州市母子醫(yī)療保健中心婦女保健科，江蘇 蘇州 215000；5鹽城市婦幼保健院婦女保健科，江蘇 鹽城 224000；6連云港市婦幼保健院婦產(chǎn)科，江蘇 連云港 222000；7揚州市婦幼保健院婦女保健科，江蘇 揚州225000

妊娠期糖尿?。℅DM）是指孕期碳水化合物不耐受的一種情況，不用藥物就能得到充分控制［1］。發(fā)病率各國報道不一，GDM 的發(fā)病率在美國約為10%，中國大陸GDM 的發(fā)病率為14.8%［2］。一項包含136 705 名女性的系統(tǒng)評價和薈萃分析研究顯示，實施IADPSG 標(biāo)準(zhǔn)后使GDM 的患病率增加［3］。近年來，GDM發(fā)病率呈現(xiàn)明顯增高趨勢。

葉酸是一種水溶性B 族維生素，作為一碳代謝（甲基化）中一種重要的輔酶，參與許多生物代謝，包括脫氧核糖核酸、核糖核酸和某些氨基酸的合成［4-5］。孕婦在妊娠期對葉酸的需求量比正常人高5～10 倍，天然葉酸無法滿足孕期前后所需。我國自2009年6月啟動了“增補葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷”重大公共衛(wèi)生項目，效果顯著。2019 年的一項出生隊列研究顯示，孕前補充葉酸≥3 個月與GDM 風(fēng)險增加和小于胎齡兒分娩風(fēng)險降低相關(guān)，孕期補充葉酸≥3個月的組中，GDM 與剖宮產(chǎn)和巨大兒的風(fēng)險增加相關(guān)［6］。而一項前瞻性隊列研究顯示，孕前習(xí)慣性較高的葉酸攝入量與較低的GDM 風(fēng)險顯著相關(guān)［7］。目前關(guān)于這方面的數(shù)據(jù)尚存在爭議，因此，本研究將同時從葉酸增補劑量與增補時間的角度，探討孕期葉酸增補與GDM發(fā)生風(fēng)險的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017 年1 月至2018 年12 月期間在江蘇省分娩的胎齡≥28 周的產(chǎn)婦作為研究對象。選取江蘇的六家醫(yī)院，分別為蘇州大學(xué)第二附屬醫(yī)院和蘇州市母子醫(yī)療保健中心、南通市婦幼保健院和揚州市婦幼保健院、鹽城市婦幼保健院和連云港市婦幼保健院。納入標(biāo)準(zhǔn)：2017 年1 月至2018年12 月期間分娩時胎齡≥28 周的產(chǎn)婦，經(jīng)書面知情同意參加該項目后，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)生∕助產(chǎn)士填寫結(jié)構(gòu)式調(diào)查表。排除標(biāo)準(zhǔn)：分娩時胎齡＜28 周，父母患有先天缺陷疾病、近親結(jié)婚、患有嚴(yán)重精神疾病，既往有糖尿病史，無法完成調(diào)查的孕產(chǎn)婦，拒絕參與調(diào)查的孕產(chǎn)婦。

1.2 研究設(shè)計和樣本數(shù)據(jù)該調(diào)查問卷包括產(chǎn)婦的一般情況、葉酸增補劑量、葉酸增補開始和終止的時間、生育史、生活方式、環(huán)境因素及GDM 等38 個問題。本次共有11 383 例產(chǎn)婦參與了調(diào)查，其中排除了721 例孕期增補葉酸不規(guī)律、增補時間或劑量含糊，一般資料數(shù)據(jù)缺失較多等，最終納入10 662例產(chǎn)婦。在調(diào)查開始前，所有參與者均獲得書面知情同意，資料搜集工作通過面對面的實地調(diào)查訪問參與者，并由接受統(tǒng)一專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)生或助產(chǎn)士填寫問卷。這項研究已通過南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的倫理委員會批準(zhǔn)（2016-SR-231）。根據(jù)是否服用葉酸分為未服葉酸組和服用葉酸組。根據(jù)服用葉酸的劑量和時間分為6 組：早孕期單純0.4 mg∕d 葉酸（0.4 mg葉酸）組、早孕期含葉酸0.4 mg∕d的復(fù)合維生素（MV+0.4 mg葉酸）組、早孕期含葉酸0.8 mg∕d的復(fù)合維生素（MV+0.8 mg葉酸）組、全孕期單純0.4 mg∕d葉酸（0.4 mg葉酸）組、全孕期含葉酸0.4 mg∕d的復(fù)合維生素（MV+0.4 mg葉酸）組、全孕期含葉酸0.8 mg∕d的復(fù)合維生素（MV+0.8 mg葉酸）組。見圖1。

圖1 胎齡≥28周的產(chǎn)婦研究對象納入與分組的流程圖

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法運用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料用表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用例（%）表示，χ2檢驗和方差分析分別用于比較分類數(shù)據(jù)和連續(xù)數(shù)據(jù)。本研究使用logistic 回歸模型分析GDM 孕婦的社會人口特征、葉酸增補情況、生育史和生活方式等因素中的危險因素。采用logistic 回歸及χ2檢驗等方法對不同葉酸增補模式與GDM 的相關(guān)性進行統(tǒng)計分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況基于葉酸補充狀況描述了社會-人口統(tǒng)計學(xué)，包括年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、民族、孕產(chǎn)婦教育程度、初產(chǎn)婦比、胎兒性別、孕期并發(fā)癥、吸煙史及飲酒史等，見表1。

表1 胎齡≥28周的產(chǎn)婦各組一般情況

2.2 妊娠期糖尿病的單因素分析本研究采用單因素方差分析發(fā)現(xiàn)，GDM 組與非GDM 組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的自變量包括：年齡、孕前BMI、孕期增重、分娩史、吸煙、飲酒等（表2）。BMI 根據(jù)《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防與控制指南》標(biāo)準(zhǔn)；孕期增重指標(biāo)根據(jù)美國國家醫(yī)學(xué)研究院（IOM）2009年推薦的單胎婦女標(biāo)準(zhǔn)。

表2 胎齡≥28周的產(chǎn)婦發(fā)生妊娠期糖尿病的單因素分析∕例（%）

2.3 葉酸增補各組中GDM的發(fā)生率不同葉酸增補模式中GDM 的發(fā)生率及95%CI見表3，其中，GDM在未服葉酸組的發(fā)病率為9.7%，服用葉酸組為10.5%。見表3。

表3 胎齡≥28周的產(chǎn)婦各組妊娠期糖尿病的發(fā)生情況比較

2.4 全孕期增補葉酸與GDM的相關(guān)性將不同葉酸增補劑量與增補時間組納入回歸分析模型，與未服葉酸組相比，未校正協(xié)變量時，增補葉酸后GDM的發(fā)生風(fēng)險差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而全孕期葉酸組［RR=1.40，95%CI：（1.10，1.78），P=0.007］GDM 的發(fā)生風(fēng)險顯著升高；當(dāng)調(diào)整產(chǎn)婦年齡、孕前BMI、分娩史、孕期增重、吸煙、飲酒等混雜因素后，全孕期葉酸組GDM 的發(fā)生風(fēng)險仍顯著升高，尤其在全孕期0.4 mg 葉酸組及全孕期MV+0.8 mg 葉酸組婦女中GDM的發(fā)生風(fēng)險顯著增加。見表4。

表4 胎齡≥28周的產(chǎn)婦葉酸增補與妊娠期糖尿病的回歸分析

根據(jù)婦女年齡、BMI及分娩史分組，進一步分析全孕期增補葉酸與GDM 的相關(guān)性，結(jié)果顯示，無論是否調(diào)整混雜因素，年齡小于35 歲、18.5 kg∕m2≤BMI＜24 kg∕m2的婦女及經(jīng)產(chǎn)婦，全孕期增補葉酸后GDM的發(fā)生風(fēng)險均顯著高于未服葉酸組。見表5～7。

表5 35歲以下女性全孕期增補葉酸與妊娠期糖尿病的回歸分析

3 討論

葉酸增補的品種越來越多，市場上最常見的3種類型為含0.4 mg 的單純?nèi)~酸片、含0.4 mg 葉酸的復(fù)合維生素及含0.8 mg葉酸的復(fù)合維生素。由于妊娠的不確定性以及孕婦個體差異，女性在圍孕期增補葉酸的形式存在多樣性。

本研究通過對江蘇地區(qū)圍孕期增補葉酸與GDM 相關(guān)性的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦年齡、孕前BMI、孕期增重、多產(chǎn)、吸煙史及飲酒史等因素均與GDM 有一定的相關(guān)性。Li等［8］及Kara?am、?el?k［9］研究顯示與本研究一致，其結(jié)果顯示，GDM危險因素包括，遺傳因素、環(huán)境因素、孕前和孕期的飲食和生活方式、糖尿病家族史等，除此之外，還包括高齡產(chǎn)婦、巨大兒、非白人種族∕民族、超重或肥胖以及吸煙等。

2019 年一項薈萃分析報道的中國大陸發(fā)病率14.8%［2］。本研究中，GDM 的發(fā)生率為9.7%（未服葉酸組）和10.5%（服用葉酸組），差異無統(tǒng)計學(xué)意義，低于上述報道。從本研究的一般資料可以看出，孕婦年齡（30.13±4.09）歲，孕前BMI（21.48±3.04）kg∕m2，孕期增重（13.88±5.35）kg。因此，本研究中GDM發(fā)生率較低的原因可能是江蘇地區(qū)女性孕前BMI大多在正常范圍，且營養(yǎng)相對均衡，孕期體質(zhì)量增重合理等。

表6 BMI（體質(zhì)量指數(shù)）正常組女性全孕期增補葉酸與妊娠期糖尿病的回歸分析

與未增補葉酸的女性相比，整個孕期每日增補葉酸（包括0.4 mg 純?nèi)~酸及含0.8 mg 葉酸的復(fù)合維生素）可能增加GDM 的發(fā)生風(fēng)險，而僅早孕期增補葉酸不增加GDM 的發(fā)生風(fēng)險，提示孕期增補葉酸時間較長可能與GDM 的發(fā)生風(fēng)險增加相關(guān)。由于GDM 的風(fēng)險可能受一些相關(guān)危險因素干擾，故本研究校正了產(chǎn)婦的年齡、孕前BMI、孕期增重、吸煙、飲酒等因素，結(jié)果仍提示GDM 風(fēng)險增加。此外，中國武漢的一項隊列研究結(jié)果與本研究一致，Li 等［10］發(fā)現(xiàn)，僅在長期（從孕前到孕中期）高劑量（≥800 μg∕d）服用葉酸的孕婦中發(fā)現(xiàn)GDM 的風(fēng)險增加。在短期（不滿足從孕前到孕中期）和∕或低劑量（400～800 μg∕d）服用葉酸的孕婦中，未觀察到葉酸服用與GDM 之間的顯著性關(guān)聯(lián)。Huang 等［11］的研究，孕期葉酸服用的時長與GDM 發(fā)生風(fēng)險的關(guān)系可能呈“U”字型，即未服用葉酸的婦女和服用葉酸（0.4 mg∕d）＞90 d 的婦女的GDM 發(fā)生率高于服用葉酸≤60 d的婦女。此外，來自安徽的一項隊列研究顯示，與孕前BMI＜25 kg∕m2且未服用葉酸補充劑的婦女相比，孕前BMI≥25 kg∕m2且早孕期每天服用葉酸補充劑的婦女患妊娠期糖尿病的風(fēng)險要高得多［12］。但也有研究顯示，與攝入量不足（＜0.4 mg∕d）相比，攝入量充足（≥0.4 mg∕d）的GDM發(fā)生風(fēng)險降低［7］。

表7 經(jīng)產(chǎn)婦全孕期增補葉酸與妊娠期糖尿病的回歸分析

我們進一步以35歲為截斷值進行分析發(fā)現(xiàn)，年齡小于35 歲的女性整個孕期每日增補葉酸發(fā)生GDM 的風(fēng)險增加。長時間增補葉酸可能使體內(nèi)葉酸處于較高的水平，導(dǎo)致體內(nèi)未代謝的葉酸增加，循環(huán)中過量的葉酸干擾了同型半胱氨酸（Hcy）的代謝，進而出現(xiàn)胰島素抵抗，參與GDM 的發(fā)生［13］。相反，高齡女性機體組織細胞產(chǎn)生自由基逐漸累積，需要更多葉酸參與代謝，因此長時間補充葉酸致循環(huán)中的葉酸堆積不明顯，但其確切機制還有待進一步深入研究。

已知產(chǎn)次、分娩史是GDM 的一個危險因素，經(jīng)產(chǎn)婦全孕期增補葉酸發(fā)生妊娠期糖尿病的風(fēng)險更高，這與既往一些研究內(nèi)容類似。研究顯示，近一半的女性在第一胎妊娠時患有GDM，那么在后續(xù)妊娠時會繼續(xù)發(fā)展成GDM［14］。一項薈萃分析顯示，初產(chǎn)婦的妊娠期糖尿病的復(fù)發(fā)率明顯低于經(jīng)產(chǎn)婦（分別為40%、73%，P＜0.0001）。長期增補葉酸可能加速了這一機制的進展。

葉酸與糖代謝異常的分子機制已有了一些探索，動物實驗證實了孕期高葉酸攝入與糖耐量受損和胰島素抵抗發(fā)生相關(guān)［15-16］。有研究發(fā)現(xiàn)，通過檢測孕婦血漿葉酸、維生素B12和Hcy 水平，孕期高葉酸水平與胰島素抵抗發(fā)生有關(guān)聯(lián)。一項前瞻性隊列研究顯示妊娠早期孕婦紅細胞葉酸和維生素B12水平升高與GDM 風(fēng)險顯著相關(guān)，而葉酸∕維生素B12平衡與GDM 風(fēng)險無顯著相關(guān)［17］。肥胖人群紅細胞葉酸含量與胰島素抵抗呈正相關(guān)［18］。另有研究報道，葉酸通過NK細胞功能障礙在人類1型糖尿病的進展中發(fā)揮作用［19］。關(guān)于圍孕期葉酸增補引起GDM 發(fā)生風(fēng)險增加的原因比較復(fù)雜，其確切的機制還需要進一步深入地研究。

綜上所述，本研究通過細化孕期葉酸增補模式，探討了葉酸增補對GDM 發(fā)生風(fēng)險的影響。葉酸增補時間較長（全孕期）可能與GDM 發(fā)生風(fēng)險增加有關(guān)，尤其是較為年輕的（年齡＜35 歲）、孕前BMI 正常范圍內(nèi)及有分娩史的女性。因此，在臨床實踐中，葉酸增補應(yīng)根據(jù)妊娠女性的個體差異給予個性化指導(dǎo)，避免長期過量攝入。