蔣媛媛，劉巖巖，音正浪，陳浩浩

作者單位：合肥市第一人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，安徽 合肥230001

隨著人們對(duì)于甲狀腺的定期體檢的意識(shí)的增加以及醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，甲狀腺癌已成為最常見(jiàn)的內(nèi)分泌惡性腫瘤之一，其中約90%為甲狀腺乳頭狀癌（PTC），近年來(lái)甲狀腺微小乳頭狀癌占新發(fā)病例50%以上［1］。甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）（長(zhǎng)徑≤1 cm），20 年疾病特異性生存率超過(guò)99%，局部復(fù)發(fā)率為2%～8%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為1%～2%［2-3］。由于中央?yún)^(qū)的解剖位置特殊，PTMC 在術(shù)前超聲大部分提示為頸部臨床淋巴結(jié)陰性（cN0）。但微小癌并不是低危癌，部分PTMC 被證實(shí)存在高侵襲性，術(shù)中及術(shù)后的病理提示不僅是中央?yún)^(qū)，甚至?xí)霈F(xiàn)側(cè)頸區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［4］。對(duì)于術(shù)前cN0 期的PTMC 是否進(jìn)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，一直未有明確的定論。本研究回顧性分析106 例cN0 期的甲狀腺微小乳頭狀癌病人的臨床及病理性資料，分析cN0期PTMC 病人出現(xiàn)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各項(xiàng)影響因素，以希望為此類(lèi)病人選擇手術(shù)方式提供些許參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取合肥市第一人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科2019 年1 月至2021 年12 月首診收治并由同一治療組手術(shù)治療的cN0期PTMC病人106例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中經(jīng)冰凍病理學(xué)確診為甲狀腺微小乳頭狀癌病人，并與術(shù)后病理一致；②cN0 病人參照Kouvaraki 等［5］提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③術(shù)前未接受放射碘治療；④所有病人均完整清掃患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非首次行甲狀腺手術(shù)的病人，②合并甲狀腺功能異常及其他惡性腫瘤的病人；③未行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的病人。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，術(shù)前病人或近親屬對(duì)研究方案簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法所有病人術(shù)中以冰凍病理學(xué)檢查明確診斷，手術(shù)方式依據(jù)《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2016 版）》［6］。其中45 例行全甲狀腺切除+預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（PCND），61 例行單側(cè)甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)+PCND。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃范圍為上至甲狀軟骨體下緣，下至鎖骨上窩，側(cè)方至頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)，包括喉前淋巴結(jié)，氣管前淋巴結(jié)，氣管旁淋巴結(jié)，右側(cè)注意清掃喉返神經(jīng)深面淋巴結(jié)組織。所有手術(shù)病人均在術(shù)中細(xì)致操作，全程解剖保護(hù)手術(shù)側(cè)的喉返神經(jīng)及原位保留手術(shù)側(cè)甲狀旁腺，對(duì)于術(shù)中無(wú)法原位保留的甲狀旁腺術(shù)中即行甲狀旁腺自體移植術(shù)。全甲狀腺切除病人術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防性補(bǔ)鈣。所有病人術(shù)后均給予左甲狀腺素鈉行TSH抑制治療。統(tǒng)計(jì)病人的年齡、性別，腫瘤長(zhǎng)徑（多灶腫瘤選取最大徑記錄），對(duì)甲狀腺及清掃的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，術(shù)前甲狀腺功能測(cè)定評(píng)價(jià)是否為橋本甲狀腺炎，評(píng)估腫瘤是否呈多病灶，統(tǒng)計(jì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的檢出數(shù)目及轉(zhuǎn)移數(shù)目等病理特征。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用Excel 2017 輸入數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 20.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，影響頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的潛在危險(xiǎn)因素應(yīng)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析。采用χ2比較各組之間的差異。采用logistic 回歸模型進(jìn)行多因素分析，取因變量Y 為淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況：淋巴結(jié)陽(yáng)性為1，淋巴結(jié)陰性為0；自變量X1：性別，女性為1，男性為0；X2：年齡，為連續(xù)變量；X3：病灶數(shù)量，單灶為1，≥2 灶為0；X4：長(zhǎng)徑＞5 mm 為1，≤5 mm 為0。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共入組病人106 例，39 例為多中心型PTC（癌灶≥2 個(gè)），51 例為橋本甲狀腺炎。單因素分析后發(fā)現(xiàn)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與年齡、腫瘤長(zhǎng)徑、性別及多灶性相關(guān)，而與病人是否為橋本甲狀腺炎無(wú)關(guān)（表1）。多因素logistic 回歸分析則發(fā)現(xiàn)男性，年齡＜55歲、腫瘤最長(zhǎng)徑＞5 mm及腫瘤呈多灶的病人更容易出現(xiàn)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（表2）。106 例病人術(shù)后5 例出現(xiàn)一過(guò)性聲音嘶啞，8 例出現(xiàn)一過(guò)性低鈣血癥，1 月后均為正常，無(wú)永久性甲狀旁腺及喉返神經(jīng)損傷。

表1 cN0期PTMC106例中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素的單因素分析∕例（%）

表2 cN0期PTMC106例中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素logistic回歸分析

3 討論

隨著高侵襲性PTMC 逐步被大家所認(rèn)識(shí)，即使是頸臨床淋巴結(jié)陰性的PTMC，還是存在一定的頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率。有報(bào)道認(rèn)為PTMC 盡管進(jìn)展緩慢，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率仍為24.1%～64.1%［7］，本研究資料中轉(zhuǎn)移率為36.8%，與其報(bào)道相近。國(guó)際上對(duì)于PTMC 的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險(xiǎn)因素研究較多，并沒(méi)有達(dá)到完全的統(tǒng)一。大家一般認(rèn)為年齡，性別，多灶及病灶的大小與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。而本研究也驗(yàn)證了男性，＜55歲，多灶及腫瘤長(zhǎng)徑＞5 mm更容易出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

Oh 等［8］采用Meta 分析得出年輕及男性是臨床cN0期的甲狀腺微小乳頭狀癌病人的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素，與本組研究的觀點(diǎn)是一致的。而彭琛等［9］在2016 年對(duì)1 401 例甲狀腺微小乳頭狀癌的相關(guān)因素的分析研究中發(fā)現(xiàn)，男性、年齡＜45 歲及雙側(cè)多發(fā)病灶均是PTMC 發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險(xiǎn)因素。同樣，李曉京等［4］也同樣發(fā)現(xiàn)男性、腫瘤長(zhǎng)徑＞5 mm、年齡＜45歲是發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素。但2017年，AJCC甲狀腺癌分期系統(tǒng)第8版中修改了年齡標(biāo)準(zhǔn)［10］，本研究同時(shí)也證實(shí)≥55歲的病人的中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移率要低于＜55歲的病人。Luo 等［11］的研究表明了腫瘤長(zhǎng)徑≤5 mm 者未出現(xiàn)腫瘤相關(guān)性死亡，然而腫瘤長(zhǎng)徑＞5 cm的病人甲狀腺外侵犯率更高，且在《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》（2016 版）［6］中也推薦了腫瘤長(zhǎng)徑＞5 mm 的PTMC 應(yīng)進(jìn)行針吸細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）。本研究也是以腫瘤長(zhǎng)徑5 mm作為區(qū)分點(diǎn)，兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。徐家庭等［12］在研究中發(fā)現(xiàn)PTMC中多灶癌占30.43%，且多灶癌更容易出現(xiàn)甲狀腺外侵犯、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。何杰等［13］的研究則同樣提示多灶性PTMC 比單灶PTMC 具有更有侵襲性的臨床病理特征，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增加，本研究中也證實(shí)了這一點(diǎn)。目前認(rèn)為橋本甲狀腺炎病人可能是PTMC 的高危人群，尤其是年輕人，高水平的TSH是橋本甲狀腺炎導(dǎo)致PTMC 的可能危險(xiǎn)因素。但橋本甲狀腺炎是否與PTMC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)仍存在爭(zhēng)議［14-15］。本組研究中未能證實(shí)二者存在統(tǒng)計(jì)學(xué)的關(guān)聯(lián)，考慮原因可能為一是統(tǒng)計(jì)總病例數(shù)較少，二是在篩選病例時(shí)對(duì)于橋本病人的判定是根據(jù)影像學(xué)改變，相關(guān)抗體的增高和病理學(xué)的證實(shí)，但在統(tǒng)計(jì)入組病例中就排除了部分甲狀腺功能異常的橋本病人，導(dǎo)致橋本的病例收集不足，需要進(jìn)一步地增加樣本數(shù)量，對(duì)此影響因素進(jìn)一步分析。

對(duì)于cN0 期的PTMC 的預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃上大家還是一直持不同的意見(jiàn)。反對(duì)者認(rèn)為預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃不能改善預(yù)后，并可能會(huì)增加類(lèi)似甲狀旁腺損傷（低鈣血癥）、喉返神經(jīng)一過(guò)性或永久性損傷等并發(fā)癥發(fā)生率，從而降低病人的生存質(zhì)量［16］。而贊成者則認(rèn)為由于甲狀腺癌有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃能夠提供更為準(zhǔn)確的術(shù)后分期，有利于進(jìn)一步治療。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)因?yàn)槠湮恢幂^深，不利于臨床觸診及術(shù)前的細(xì)針穿刺學(xué)檢查［17］，但如術(shù)后二次行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)則會(huì)因術(shù)后粘連的因素造成并發(fā)癥發(fā)生率的增加［18］。本研究中有部分病人出現(xiàn)一過(guò)性的低鈣及聲音嘶啞，但均未出現(xiàn)永久性低鈣血癥及永久性喉返神經(jīng)損傷。我們認(rèn)為如果關(guān)注病人自身腫瘤生長(zhǎng)狀況，在有技術(shù)保障的情況下，原發(fā)灶手術(shù)同時(shí)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃［6］。

男性，年齡＜55 歲，多灶及腫瘤最長(zhǎng)徑＞5 mm 是可確認(rèn)的PTMC 的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素，這些也可作為術(shù)前可預(yù)測(cè)臨床因素來(lái)決定手術(shù)治療策略。