張慶梅，汪家鵬，孫袁鳴，黃月娥

作者單位：1安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院麻醉科，安徽 巢湖 238000；2皖南醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，安徽 蕪湖241000

膽囊疾病目前在全球范圍內(nèi)已經(jīng)成為較為常見的慢性疾病之一［1］，其主要包括由膽汁成分和膽道功能改變而引起的多種疾病，在不同地區(qū)該疾病的發(fā)生率在4%～73%［2］，越發(fā)達(dá)的國家該疾病的發(fā)生率越高，已經(jīng)成為危害人類健康和給醫(yī)療資源帶來重大負(fù)擔(dān)的疾病之一［3］。膽囊切除術(shù)是目前解決該類疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療措施，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)更是在傳統(tǒng)的開腹切除術(shù)基礎(chǔ)上不斷地改進(jìn)，成功克服了傳統(tǒng)手術(shù)的創(chuàng)傷面積大、恢復(fù)時(shí)間長、術(shù)后并發(fā)癥常見等諸多缺點(diǎn)，成為解決該類疾病的首要措施［4］，西方國家每年超過50萬例的手術(shù)［2］，面對如此龐大數(shù)量的手術(shù)病人，如何在現(xiàn)有的手術(shù)技術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)一步改善病人預(yù)后狀況，降低并發(fā)癥的發(fā)生，并探究可能會導(dǎo)致術(shù)后結(jié)局不良的因素，成為當(dāng)前該類疾病亟須解決的問題。

睡眠功能障礙包括睡眠質(zhì)量差、入睡困難以及維持睡眠困難［5］，在普通人群中高達(dá)30%都存在睡眠問題，術(shù)前緊張焦慮的心理因素可能會進(jìn)一步導(dǎo)致病人睡眠質(zhì)量的下降［6-8］。研究顯示，術(shù)前睡眠質(zhì)量可能與多種手術(shù)后病人疼痛存在密切關(guān)聯(lián)［7-8］，但有關(guān)睡眠質(zhì)量與腹腔鏡下膽囊切除術(shù)結(jié)局之間的關(guān)聯(lián)研究目前較為單一，術(shù)后的并發(fā)癥、恢復(fù)情況以及病人的疼痛狀況與術(shù)前睡眠的質(zhì)量之間聯(lián)系需要進(jìn)一步明確，為臨床治療和護(hù)理提供參考意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2021 年6 月至2022 年1 月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院進(jìn)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)病人共計(jì)64 人。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合需要進(jìn)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)要求的病人；（2）年齡＜85 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不愿意參加此項(xiàng)研究調(diào)查病人，信息填寫不完整病人；（2）病人擁有嚴(yán)重的抑郁癥、譫妄以及其他嚴(yán)重的精神疾病；（3）需要依賴藥物方可正常睡眠的病人。病人或其近親屬對研究方案簽署知情同意書，本研究獲安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批號KYXM-202111-013）。

1.2 分組對所有入選的病人按照術(shù)前睡眠質(zhì)量進(jìn)行評分［匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表］，其中得分＜7分納入高睡眠質(zhì)量組，得分≥7分納入低睡眠質(zhì)量組。兩組病人在年齡、性別、BMI、術(shù)前靜息狀態(tài)下的血壓狀況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 調(diào)查工具使用PSQI 評定手術(shù)病人術(shù)前一個(gè)月的睡眠質(zhì)量［9］，該量表細(xì)分為19 個(gè)自評條目和5個(gè)他評條目，其中前18個(gè)自評條目作為最終的評分依據(jù)，每一個(gè)條目分為0～3個(gè)等級計(jì)分，將被調(diào)查者所有條目評分加和作為最終結(jié)果，總分范圍為0～21分，分?jǐn)?shù)越高代表睡眠質(zhì)量越差，現(xiàn)將得分＞7 的病人分為睡眠質(zhì)量差組。通過調(diào)查問卷的方式評定病人的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠障礙等問題，所有病人均獨(dú)立完成量表［9-10］。

1.4 資料收集方法本研究采用問卷調(diào)查方式，調(diào)查前統(tǒng)一對調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，熟悉調(diào)查問卷?xiàng)l目，預(yù)估調(diào)查過程中可能存在的問題，擬定相關(guān)問題的解決辦法，讓病人明確本次調(diào)查目的意義以及填寫方法。問卷交由病人本人填寫，對于不能夠獨(dú)立完成問卷的病人由調(diào)查員讀題，并根據(jù)病人回答內(nèi)容選擇問卷正確選項(xiàng)填入。調(diào)查期間共發(fā)放調(diào)查問卷69 份，回收有效問卷64 份，有效回收率為92.7%。術(shù)后針對有效回收問卷病人進(jìn)行術(shù)后并發(fā)癥、鎮(zhèn)痛泵使用、首次下床時(shí)間及術(shù)后血壓評分等諸多情況綜合評定，判斷病人術(shù)后恢復(fù)狀況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素logistic 回歸分析，調(diào)整年齡、性別、文化程度、家庭住址、術(shù)前血壓分級等混雜因素，探究病人術(shù)前睡眠質(zhì)量對腹腔鏡下膽囊切除術(shù)術(shù)后結(jié)局（術(shù)后是否使用鎮(zhèn)痛劑、術(shù)后高血壓評分、術(shù)后后遺癥）的影響。廣義線性回歸分析同樣在調(diào)整上述混雜因素后，探究病人術(shù)前睡眠質(zhì)量對腹腔鏡下膽囊切除術(shù)術(shù)后首次活動(dòng)時(shí)間的影響。綜合病人術(shù)后多個(gè)結(jié)局指標(biāo)，明確術(shù)前睡眠質(zhì)量對術(shù)后結(jié)局影響。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較本研究共收集符合要求病人64例，按照病人術(shù)前睡眠質(zhì)量評分進(jìn)行分組，得分＜7 分納入高睡眠質(zhì)量組（n=41），得分≥7 分納入低睡眠質(zhì)量組（n=23）。統(tǒng)計(jì)兩組基線信息，包括年齡、性別、BMI、文化程度、吸煙史、術(shù)前血壓評分、病人術(shù)前鎮(zhèn)靜藥使用、手術(shù)時(shí)間和氣腹時(shí)間等，兩組比較結(jié)果顯示上述各項(xiàng)可能影響結(jié)果的混雜因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），證明兩組之間一致性較好、均衡可比。見表1。

表1 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)64例術(shù)前一般資料比較

2.2 變量賦值將腹腔鏡下膽囊切除術(shù)病人睡眠質(zhì)量、年齡、性別、文化程度、家庭住址、術(shù)前血壓分級、吸煙史可能影響病人術(shù)后結(jié)局的影響因素進(jìn)行賦值，同時(shí)對于病人術(shù)后結(jié)局中的“術(shù)后是否使用鎮(zhèn)痛劑”“術(shù)后病人并發(fā)癥”“術(shù)后高血壓評分”三項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行賦值，賦值結(jié)果見表2。

表2 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)64例術(shù)后結(jié)局影響因素賦值

2.3 兩組病人術(shù)后結(jié)局比較術(shù)后針對兩組病人恢復(fù)情況的評價(jià)，分別選擇病人術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用、術(shù)后三期高血壓評分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及術(shù)后病人首次活動(dòng)時(shí)間，分別來評價(jià)病人術(shù)后疼痛情況、術(shù)后并發(fā)癥情況以及術(shù)后恢復(fù)情況，結(jié)果顯示兩組病人術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥嘔吐的發(fā)生情況和術(shù)后隨訪日高血壓評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即提示兩組病人可能因?yàn)樗哔|(zhì)量的不同而表現(xiàn)出術(shù)后上述結(jié)局存在差異，結(jié)果見表3。

表3 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)64例術(shù)后觀察指標(biāo)比較

2.4 logistic 回歸分析及廣義線性回歸分析為使得結(jié)果更加可信，在上述比較的基礎(chǔ)上進(jìn)一步采用logistic 回歸分析（其中術(shù)后活動(dòng)時(shí)間為線性回歸模型），即模型1 調(diào)整了性別、年齡、文化程度、家庭住址、術(shù)前血壓分級等多項(xiàng)指標(biāo)后結(jié)果顯示低睡眠質(zhì)量組與高睡眠質(zhì)量組相比，術(shù)后更容易發(fā)生嘔吐癥狀且恢復(fù)時(shí)間更長［（OR=33.37，95%CI：（1.46，762.65）；β=0.19，95%CI：（0.02，0.36）］。模型2 和模型3 在模型1 的基礎(chǔ)上針對可能影響結(jié)果的手術(shù)時(shí)長、氣腹時(shí)間和術(shù)前鎮(zhèn)靜劑使用情況分別進(jìn)一步進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析，結(jié)果仍然顯示低睡眠質(zhì)量組與高睡眠質(zhì)量組相比，術(shù)后更容易發(fā)生嘔吐癥狀且恢復(fù)時(shí)間更長［OR=392.67，95%CI：（2.08，74 286.75）；β=0.20，95%CI：（0.04，0.37）］。見表4。

表4 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)64例術(shù)后結(jié)局影響因素多因素logistic回歸及廣義線性回歸分析

3 討論

睡眠是人類必不可少的生理活動(dòng)過程，其對于維持機(jī)體新陳代謝、促進(jìn)機(jī)體免疫力提升、緩解機(jī)體疲勞都起到至關(guān)重要的作用［7，11］。睡眠與飲食、運(yùn)動(dòng)一起被認(rèn)為是健康三大基本支柱［12］。睡眠質(zhì)量低下可能會對機(jī)體生理和心理健康造成負(fù)面影響，例如2型糖尿病、高血壓、超重、焦慮、抑郁、注意力缺陷、認(rèn)知功能改變等［13-15］。盡管睡眠質(zhì)量不佳與負(fù)面健康結(jié)果之間存在潛在關(guān)聯(lián)，但是目前臨床上依舊缺少有力的證據(jù)來證明病人睡眠質(zhì)量影響其臨床預(yù)后，特別是睡眠質(zhì)量的下降與疾病的進(jìn)展之間的聯(lián)系。

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)作為臨床最為常見的外科手術(shù)之一，以其切口小、出血少、預(yù)后良好等諸多優(yōu)點(diǎn)成為臨床上解決膽囊急慢性疾病的重要診療措施［16］。盡管如此，膽囊疾病病人在人群中基數(shù)龐大，在女性中更是高達(dá)17%的患病率［17-19］，針對不同的個(gè)體采取即使是相同的手術(shù)處理，其預(yù)后可能不同，其中存在有基礎(chǔ)疾病、年齡、性別等諸多潛在的混雜因素干擾，同樣存在像睡眠質(zhì)量這樣的可控因素的影響［20］。本研究結(jié)果顯示，與低睡眠質(zhì)量組相比高睡眠質(zhì)量組術(shù)后恢復(fù)情況更為樂觀，主要表現(xiàn)在病人術(shù)后首次下床時(shí)間的縮短及術(shù)后并發(fā)癥惡心嘔吐的發(fā)生概率的降低。除此之外本次研究的結(jié)局指標(biāo)還包括術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用、術(shù)后三期隨訪血壓評分、術(shù)后并發(fā)癥譫妄，結(jié)果顯示上述三項(xiàng)指標(biāo)在兩組病人中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。為使研究結(jié)果更加具有說服力，本研究同時(shí)收集入院病人的年齡、性別、文化程度、家庭住址等信息，這些因素均可能在一定程度上干擾到病人術(shù)后預(yù)后情況。為控制混雜因素影響，首先對高、低質(zhì)量睡眠組病人基線資料進(jìn)行比較可以發(fā)現(xiàn)兩組在年齡、性別、文化程度、收入、術(shù)前鎮(zhèn)靜劑使用情況、手術(shù)時(shí)長、氣腹時(shí)間等均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）說明兩組之間均衡可比。為進(jìn)一步明確結(jié)局指標(biāo)中與睡眠質(zhì)量關(guān)系最為密切的部分，我們利用logistic 多元回歸模型校正了混雜因素的干擾，最終確定睡眠質(zhì)量可以影響到病人術(shù)后恢復(fù)情況，睡眠質(zhì)量越高的病人術(shù)后恢復(fù)時(shí)間越短，此外術(shù)后的嘔吐癥狀也有一定程度的改善，此外我們還認(rèn)為此次研究過程中手術(shù)時(shí)間和氣腹時(shí)間可能由于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)技術(shù)的成熟而在兩組病人中無差異，從而不能夠干擾到術(shù)前病人睡眠質(zhì)量對手術(shù)結(jié)局的影響。過往研究提示，臨床手術(shù)諸如剖宮產(chǎn)術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)等術(shù)后的預(yù)后狀況均與術(shù)前睡眠質(zhì)量之間存在關(guān)聯(lián)［8，21-22］，良好睡眠質(zhì)量可以有效的幫助病人緩解疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與本研究結(jié)果基本一致。

本研究還存在一定的不足。樣本量的納入量不足，其次本次研究人群僅僅來自于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院就醫(yī)病人，使得樣本的代表性不夠充足。后續(xù)的研究應(yīng)當(dāng)針對此問題在進(jìn)一步擴(kuò)充樣本量的同時(shí)考慮多地區(qū)多家醫(yī)院的研究數(shù)據(jù)整合分析。此外在調(diào)查過程中針對睡眠質(zhì)量的評定目前僅僅采用問卷調(diào)查的方式期間可能存在回憶偏移對結(jié)果的影響，需要進(jìn)一步地補(bǔ)充更為客觀的評測睡眠質(zhì)量的方法和技術(shù)。綜上所述，本次研究明確了病人術(shù)前的睡眠質(zhì)量對術(shù)后恢復(fù)的影響，肯定了術(shù)前睡眠質(zhì)量在病人恢復(fù)中的積極作用，特別是在病人恢復(fù)時(shí)間縮短和術(shù)后并發(fā)癥嘔吐情況的改善具有有效的作用。為臨床治療和健康宣傳提供強(qiáng)有力的支撐依據(jù)，減少病人因手術(shù)所帶來的負(fù)面影響。