翟振鵬，張懷波，馬榮龍

作者單位：濮陽市油田總醫(yī)院肝膽胰胃外科，河南 濮陽457000

腹腔鏡遠端胃癌切除術(shù)（LADG）因具有對機體損傷小、術(shù)后恢復(fù)迅速等優(yōu)勢而較常用于早中期胃癌治療中。但LADG可改變食物消化的通道，使胃功能受到部分影響，易引起體質(zhì)量丟失、貧血等多種并發(fā)癥［1］。故為預(yù)防上述術(shù)后胃腸道并發(fā)癥，臨床通常對行LADG 的胃癌病人實施消化道重建。畢羅Ⅱ吻合術(shù)為一種傳統(tǒng)的消化道重建方法，但該吻合術(shù)應(yīng)用于LADG術(shù)中的效果有限，病人術(shù)后仍可能發(fā)生膽汁反流、胃癱等并發(fā)癥［2］。近年來，王龍躍等［3］研究認為，在殘胃-空腸吻合的同時在距吻合口40 cm 位置做一個布朗式側(cè)側(cè)吻合（改良布朗式吻合），有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究回顧性分析了103例行LADG治療病人的臨床資料，旨在為今后更好地為LADG病人進行術(shù)中消化道重建提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料對2019 年5 月至2021 年3 月濮陽市油田總醫(yī)院接收的103 例LADG 臨床資料進行回顧性分析。納入標準：（1）術(shù)前胃鏡及術(shù)后病理檢查明確為遠端胃癌者；（2）具備LADG 指征，且由同一高年資醫(yī)師開展手術(shù)；（3）年齡范圍為20～80 歲；（4）TNM 分期為Ⅰ～Ⅲb 期；（5）入組時意識清醒，溝通無障礙，充分理解手術(shù)目的，并簽署手術(shù)同意書。排除標準：（1）身體狀況差，無法耐受LADG 者；（2）胸部增強CT示腫瘤遠處轉(zhuǎn)移者；（3）合并感染、凝血功能異常者；（4）近期接受重大外科手術(shù)者；（5）合并其他胃腸疾病、重度營養(yǎng)不良者；（6）住院、隨訪資料不全者。依據(jù)病灶位置、大小及醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗選擇吻合術(shù)式，并根據(jù)吻合術(shù)式的不同劃分入畢羅Ⅱ組（n=51）和聯(lián)合組（n=52），組間基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 腹腔鏡遠端胃癌切除術(shù)103例基線資料比較

1.2 方法所有病人均接受LADG，即保持分腿式平臥狀態(tài)，全麻成功后采用以5孔法創(chuàng)建人工氣腹，使壓力維持于1.6 kPa。腹腔鏡進行探查，確定病灶所在及是否存在淋巴結(jié)、腹腔轉(zhuǎn)移情況。在腔鏡下將大網(wǎng)膜打開，向左、右依次分離至胃網(wǎng)膜左、右血管，并用生物夾對其實施夾閉處理（見圖1A），隨后予以離斷；沿肝總動脈向上找到胃右血管，對其根部進行夾閉并離斷，將肝門充分暴露后，切開十二指腸韌帶，使肝動脈顯露；分別沿著肝下緣、胃小彎將小網(wǎng)膜向上、向下游離，上端到達賁門右側(cè)，下段到達腫瘤下部5 cm 位置，于預(yù)定切緣位置裸化并離斷十二指腸（見圖1B），在胃上部預(yù)定切緣平面，用切割閉合器將胃壁切斷（圖1C），移除遠端胃、大網(wǎng)膜并置于標本袋內(nèi)。

圖1 腹腔鏡遠端胃癌切除術(shù)：A為分離結(jié)扎胃網(wǎng)膜左血管；B為裸化并離斷十二指腸；C為距腫瘤近端5 cm處離斷胃

畢羅Ⅱ組實施畢羅Ⅱ式吻合術(shù)，方法：將橫結(jié)腸提起，于屈氏韌帶下約10 cm 位置行畢羅Ⅱ式殘胃-空腸吻合（見圖2A）。檢查吻合口是否存在出血情況，以切割閉合器閉合共同開口。對腹腔進行沖洗，并于胃腸吻合口旁、脾窩位置留置引流管。聯(lián)合組行改良布朗式吻合術(shù)聯(lián)合畢羅Ⅱ式吻合術(shù)，即畢羅Ⅱ式殘胃-空腸吻合（方法同畢羅Ⅱ組）完畢后，于距吻合口40 cm 位置行布朗式側(cè)側(cè)吻合（見圖2B），于吻合口上10 cm 輸入袢位置以7 號絲線對腸管進行結(jié)扎（見圖2C），吸收線間斷縫合，同時包埋漿肌層。

圖2 腹腔鏡遠端胃癌切除采用的改良Braun布朗式吻合術(shù)聯(lián)合BⅡ畢羅Ⅱ式吻合術(shù)：A為B-Ⅱ式胃殘端-空腸吻合；B為布朗式側(cè)側(cè)吻合；C為用7號絲線結(jié)扎腸管

1.3 觀察指標（1）手術(shù)情況：記錄兩組手術(shù)用時、重建時間（提起橫結(jié)腸至閉合吻合口時間，由助手常規(guī)記錄）、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目（通過病理報告了解）、首次排氣時間、進流食時間、離床時間、術(shù)后住院時間。其中術(shù)中失血量（mL）=［胃癌術(shù)后紗布重量（g）-術(shù)前紗布重量（g）］∕1.05。出院標準：病人一般情況良好，二便正常，恢復(fù)半流質(zhì)飲食；切口無感染，腹部觸診無明顯壓痛感，腸鳴音趨于正常；腹部超聲提示無包裹性積液等情況存在。（2）于術(shù)前、術(shù)后6個月檢測兩組血紅蛋白、白蛋白水平。同時采用電子秤測量兩組體質(zhì)量。（3）觀察兩組術(shù)后有無吻合口瘺、胃癱、腸梗阻、膽汁反流等并發(fā)癥發(fā)生，并計算總發(fā)生率。其中吻合口瘺診斷標準［4］：術(shù)后7 d 內(nèi)引流管產(chǎn)生異常引流物，病人發(fā)熱，且白細胞升高，或行胃部造影發(fā)現(xiàn)造影劑由引流管流出。胃癱診斷標準［5］：通過檢查顯示不存在機械性梗阻；胃引流量連續(xù)10 d以上超過800 mL∕d。腸梗阻診斷標準［6］：病人出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛等癥狀或在24 h內(nèi)無排氣或排便；腸鳴音響亮，腹部隆起，叩診呈鼓音；腹部X線片顯示氣液平。膽汁反流診斷標準［7］：有頻繁灼熱感，且口腔內(nèi)有酸味；吐黃綠色液體；黏液糊存在黃綠色液體染色。（4）生活質(zhì)量：于術(shù)后6 個月采用胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)（GIQLI）對兩組進行評定［8］。GIQLI 由36 個項目組成，均按采用5 級評分法（全部時間計為0分，多數(shù)時間計為1分，有時計為2分，偶爾計為3 分，從無計為4 分）評分，總評分范圍為0～144分。得分越高，病人生活質(zhì)量愈好。

1.4 統(tǒng)計學方法運用SPSS 19.0 軟件分析，年齡、腫瘤長徑、手術(shù)指標、體質(zhì)量、血紅蛋白、白蛋白及GIQLI 評分等計量資料經(jīng)檢驗確認符合正態(tài)分布后用描述，兩組間比較用獨立樣本t檢驗，同一組內(nèi)兩個時間點比較采用配對樣本t檢驗；性別、腫瘤所在部位、癥狀、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料用例（%）描述，采用χ2檢驗。TNM 分期、組織學類型等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較聯(lián)合組術(shù)后首次排氣時間、進流食時間明顯短于畢羅Ⅱ組（均P＜0.05），其他手術(shù)指標和畢羅Ⅱ組比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較∕

表2 兩組手術(shù)情況比較∕

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.62%，明顯低于畢羅Ⅱ組的27.45%（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較∕例（%）

2.3 兩組體質(zhì)量、血紅蛋白、白蛋白比較兩組術(shù)前體質(zhì)量、血紅蛋白、白蛋白比較均差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；術(shù)后6 個月兩組體質(zhì)量、血紅蛋白、白蛋白均明顯低于同組術(shù)前（均P＜0.05），且聯(lián)合組術(shù)后上述指標均明顯高于畢羅Ⅱ組（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)前后體質(zhì)量、血紅蛋白、白蛋白比較∕

表4 兩組術(shù)前后體質(zhì)量、血紅蛋白、白蛋白比較∕

注：①和同組術(shù)前比較，P＜0.05。

2.4 兩組術(shù)后GIQLI 評分比較術(shù)后6個月，聯(lián)合組GIQLI 評分為（103.2±7.4）分，BⅡ式組畢羅Ⅱ組為（95.8±9.3）分。聯(lián)合組GIQLI 評分明顯高于BⅡ式組畢羅Ⅱ組，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.96，P＜0.001）。

3 討論

胃癌早期診斷效力差、病死率高，故其一旦明確診斷后應(yīng)及時開展手術(shù)治療。以LADG 為代表的微創(chuàng)術(shù)式是遠端胃癌的首選術(shù)式，其安全、有效性已獲大量研究數(shù)據(jù)支持［9-10］。但LADG 可破壞消化系統(tǒng)的完整性，影響胃對食物的消化、吸收，進而出現(xiàn)營養(yǎng)障礙、貧血等并發(fā)癥。研究表明，良好的消化道重建對于規(guī)避上述并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義［11］。目前，有70 余種消化道重建方法可供選用，其中畢羅Ⅱ式吻合術(shù)可防止LADG 術(shù)后吻合口張力過大，進而可減少吻合口瘺的發(fā)生［12］。但此吻合術(shù)后膽汁反流、胃癱等并發(fā)癥發(fā)生風險提高［13］。因此，應(yīng)探索更為安全有效的消化道重建方法。

本研究嘗試在LADG 術(shù)中采取改良布朗式吻合術(shù)聯(lián)合畢羅Ⅱ式吻合術(shù)，結(jié)果顯示，聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率和畢羅Ⅱ組相比明顯更低，提示采取此聯(lián)合吻合術(shù)對于減少LADG 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生極為有利。究其原因是改良布朗式吻合術(shù)可使胰腺外分泌液、膽汁通過空腸側(cè)側(cè)吻合處流至遠段空腸，明顯減少經(jīng)過胃空腸吻合口的消化液量，進而可對反流起到預(yù)防作用。同時該吻合術(shù)構(gòu)建了一個足夠大的貯存庫［14-15］，可減少食物在胃內(nèi)的停滯時間，并確保胃腸神經(jīng)-肌肉功能的連續(xù)性，從而有利于減少吻合口潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生［16-17］。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組手術(shù)用時、重建時間、術(shù)中失血量、離床時間、術(shù)后住院時間和畢羅Ⅱ組相比差異無統(tǒng)計學意義，這是由于改良布朗式吻合操作并不復(fù)雜，不會增加手術(shù)用時，且不會增加手術(shù)創(chuàng)傷，故對術(shù)后康復(fù)無影響。淋巴結(jié)清掃數(shù)目是評價胃癌手術(shù)是否根治的重要指標。在本研究中，聯(lián)合組淋巴結(jié)清掃數(shù)目和畢羅Ⅱ組比較差異不明顯。表明采取腹腔鏡遠端胃癌切除術(shù)病人采取兩種吻合方式均可獲得較好的淋巴結(jié)清掃效果。原因是在腹腔鏡下開展操作可使醫(yī)師獲得良好的術(shù)野，不僅可實現(xiàn)精準解剖，同時可保證淋巴結(jié)清掃充分，從而可獲得滿意的腫瘤根治效果［18］。聯(lián)合組首次排氣時間、進流食時間和畢羅Ⅱ組相比明顯更短。提示采取改良布朗式吻合術(shù)聯(lián)合畢羅Ⅱ式吻合術(shù)可加快病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。分析其原因為兩種吻合術(shù)形成的“代胃”結(jié)構(gòu)可使胃腸道原有的連續(xù)性得到保持，且未離斷腸管，有利于縮短LADG術(shù)后腸蠕動恢復(fù)時間［19］。

體質(zhì)量、血紅蛋白、白蛋白均可對機體營養(yǎng)狀況作出一定反映。本研究對病人術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6 個月聯(lián)合組體質(zhì)量、血紅蛋白、白蛋白明顯低于術(shù)前，但和同期畢羅Ⅱ組相比，聯(lián)合組上述指標均明顯更高。上述結(jié)果說明本研究所采用的聯(lián)合吻合術(shù)可減少LADG 術(shù)后病人遠期體質(zhì)量丟失，并使其維持較好的營養(yǎng)狀況。分析其原因可能是改良布朗式吻合術(shù)聯(lián)合畢羅Ⅱ式吻合術(shù)可減輕病人胃腸道功能受到的影響，有利于食物在胃內(nèi)的消化、吸收。同時該吻合方式可減少消化系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生，從而可防止術(shù)后出現(xiàn)體質(zhì)量暴減、營養(yǎng)狀況惡化等問題［20］。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6 個月聯(lián)合組GIQLI 評分和畢羅Ⅱ組相比明顯更高，以上結(jié)果表明本研究吻合方式可提升LADG 術(shù)后病人遠期生活質(zhì)量，更進一步突出其應(yīng)用優(yōu)勢。盡管加用改良布朗式吻合術(shù)的有效性較高，但仍注意在臨床行此吻合術(shù)時殘胃-空腸側(cè)側(cè)吻合口不宜過長，通常取4～5 cm。

綜上所述，改良布朗式吻合術(shù)聯(lián)合畢羅Ⅱ式吻合術(shù)在LADG 中應(yīng)用，可顯著縮短術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間，明顯減少體質(zhì)量丟失，并大大提升生活質(zhì)量。本研究選取病例數(shù)稍顯不足，所得結(jié)論是否可靠仍有待日后通過大樣本研究來作進一步驗證。

（本文圖1，2見插圖6-6）