張志豪,焦利敏,翟煜昊

(1.延安大學(xué)西安創(chuàng)新學(xué)院醫(yī)學(xué)院,陜西 西安 710110;2.陜西省咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院,陜西 咸陽(yáng) 712000;3. 陜西省咸陽(yáng)市渭城區(qū)人民醫(yī)院,陜西 咸陽(yáng) 712000)

近年來(lái)腦卒中發(fā)病率和死亡率均較高,且容易引發(fā)多種并發(fā)癥[1],其中吞咽困難是常見(jiàn)并發(fā)癥之一[2]。腦卒中后吞咽功能紊亂主要原因?yàn)橥萄噬窠?jīng)、迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)的核性或亞核性損傷引起的真性延髓麻痹,以及由于雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束損傷引起的假性延髓麻痹。臨床上,大多數(shù)患者為假性球麻痹,這種假性延髓麻痹不僅表現(xiàn)為吞咽困難,還可導(dǎo)致患者出現(xiàn)發(fā)音障礙、嗆咳和飲水嘶啞,給患者造成極大痛苦。而西醫(yī)對(duì)腦卒中患者吞咽困難的治療主要集中在藥物治療、物理治療、康復(fù)訓(xùn)練或長(zhǎng)期鼻飼或瘺管治療等方面,但療效并不理想,對(duì)患者生活質(zhì)量的改善效果也有限[3]。在中醫(yī)理論中,對(duì)中風(fēng)后吞咽障礙尚未進(jìn)行明確描述,而從發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)來(lái)看,其多屬于“中風(fēng)”、“無(wú)癥狀發(fā)熱”和“咽喉梗阻”范疇,屬于中醫(yī)學(xué)的疑難病之一[4]。目前中西醫(yī)結(jié)合治療已成為本病可能的突破方向之一,其中針灸是較為經(jīng)典的方法[5]。本研究對(duì)針刺聯(lián)合低頻脈沖電刺激治療腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)效果及腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)因子(brain-derived neurotrophic factor,BDNF)、神經(jīng)生長(zhǎng)因子(nerve growth factor,NGF)水平的影響進(jìn)行探討,為臨床制定治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院2019年6月至2021年6月收治的腦卒中后吞咽障礙患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],并經(jīng)頭顱核磁共振成像、CT檢查確診;②符合吞咽障礙的篩查標(biāo)準(zhǔn)[7],腦卒中后出現(xiàn)吞咽困難、構(gòu)音障礙、飲水即嗆等癥狀[8];③年齡60～80歲;④病程20～35 d;⑤處于腦卒中恢復(fù)期;⑥所有患者對(duì)本研究知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①認(rèn)知功能異常;②合并咽炎;③合并心、肝、腎功能失常;④腦卒中后引起感覺(jué)性失語(yǔ)者。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組62例和對(duì)照組58例。觀察組男32例,女20例,年齡(71.23±6.21)歲,病程(27.21±3.01)天,吞咽障礙分級(jí):Ⅰ級(jí)22例,Ⅱ級(jí)16例,Ⅲ級(jí)14例。對(duì)照組男31例,女22例,年齡(71.63±6.41)歲,病程(27.51±2.96)天,吞咽障礙分級(jí):Ⅰ級(jí)20例,Ⅱ級(jí)17例,Ⅲ級(jí)16例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法對(duì)照組采用針刺治療:在舌、外金、外玉、合谷、風(fēng)池、益豐、望谷、咽體區(qū)、皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)下2/5處針刺三針。在針灸過(guò)程中,患者采取仰臥位或半臥位。選用一次性消毒的華佗牌毫針,每根針頭定期消毒后,將三針舌向舌根方向放置1.2寸。外金針和外玉針?lè)旁陔x舌根1.5～2寸處;合谷針直接插入0.5～1寸;百會(huì)平針?lè)旁?.5～1寸。三陰交直接刺入1～1.5寸;風(fēng)池向鼻尖傾斜0.5～1 mm;端腦和血管翳刺入0.5～1 mm的薄膜;大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)以下2/5處,針尖到頭皮的視角約為30°。以上穴位用于提、插、扭、平、補(bǔ)、瀉。每10天注射一次針劑,持續(xù)1天,保持30天。嘴唇的根部和背部用壓舌板綁住,用0.3 mm×75 mm的針頭快速刺入咽體10次。針刺治療每天1次,每周5次,共8周。

觀察組在針刺治療的基礎(chǔ)上,采用低頻脈沖電刺激:將主電極置于患者咽喉和頸部,對(duì)喉返神經(jīng)和舌下神經(jīng)施加特定的低頻脈沖治療電流。波形重復(fù)通道為雙通道,強(qiáng)度為0～25mA,峰值電流輸出可達(dá)26A。監(jiān)測(cè)脈搏比率,通過(guò)控制可調(diào)電流,通過(guò)蝶形電極和方形電極的雙重刺激,系統(tǒng)地調(diào)節(jié)脈沖模式。初始處理強(qiáng)度可降低至平均處理強(qiáng)度的30%～45%。經(jīng)過(guò)兩次處理后,強(qiáng)度可達(dá)到正常處理值的55%～60%,然后逐日增加2～3 mA。每次電刺激后,觀察患者的吞咽反射,指導(dǎo)患者每天重復(fù)康復(fù)訓(xùn)練和吞咽運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。連續(xù)治療45天。

1.3 觀察指標(biāo)①吞咽功能:對(duì)兩組治療前后的洼田氏飲水試驗(yàn)[9]結(jié)果評(píng)級(jí)和標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(SSA)評(píng)分[10]情況進(jìn)行對(duì)比。洼田氏飲水試驗(yàn)將吞咽功能分為5級(jí):1級(jí)為能順利1次并在5 s內(nèi)完成吞咽,無(wú)嗆咳、停頓;2級(jí)為1次>5 s完成或超過(guò)2次完成吞咽,無(wú)嗆咳;3級(jí)為1次完成吞咽有嗆咳;4級(jí)為超過(guò)2次完成吞咽有嗆咳;5級(jí)為多次嗆咳,不能完成吞咽。SSA量表由3部分組成:第1部分包括意識(shí)、呼吸、唇閉合、軟腭運(yùn)動(dòng)、自主咳嗽、吞咽反射及頭與軀干的控制等項(xiàng)目;第2部分為取少量溫水(5 ml左右)讓患者分3次吞咽,然后觀察咽喉部是否活動(dòng)、吞咽時(shí)喉部功能是否正常、有無(wú)喘息聲以及有無(wú)重復(fù)吞咽等情況;當(dāng)?shù)?部分正常的情況下開(kāi)始第3部分,取一定量的溫水(60 ml左右)讓患者進(jìn)行吞咽,分別對(duì)患者吞咽時(shí)各個(gè)指標(biāo)的具體情況進(jìn)行觀察。該量表可以有效評(píng)估患者的吞咽-攝食功能情況。分值最低17分,最高46分,分值越低表示吞咽功能越正常,反之越差。②腦血流:對(duì)兩組治療前后的經(jīng)顱多普勒彩超檢查結(jié)果進(jìn)行比較,包括左側(cè)椎動(dòng)脈,右側(cè)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈的平均血流速度(Vm),收縮期血流速度(Vs)和搏動(dòng)指數(shù)(PI)。③血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)、神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)水平:清晨空腹采集患者3 ml左右的靜脈血,離心取上層清液,采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定治療前后患者血清BDNF、NGF水平,具體操作參照試劑盒說(shuō)明書(shū)。④并發(fā)癥:觀察兩組治療后皮損、疼痛、瘀斑等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能比較治療前,兩組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)和SSA評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)和SSA評(píng)分均降低,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組吞咽功能比較

2.2 兩組腦血流指標(biāo)比較治療前兩組Vm、Vs、PI水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組Vm、Vs水平升高,且觀察組高于對(duì)照組,PI水平降低,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組腦血流指標(biāo)比較

2.3 兩組血清BDNF、NGF水平比較治療前,兩組BDNF、NGF水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組BDNF、NGF水平均升高,且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組血清BDNF、NGF水平比較 (pg/ml)

2.4 兩組不良反應(yīng)情況比較觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=6.541,P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)情況比較 [n(%)]

3 討論

有研究[11]表明,卒中后并發(fā)吞咽障礙患者的死亡率為未并發(fā)吞咽障礙患者的三倍。由此表明吞咽障礙與卒中患者殘疾率和死亡率上升存在一定相關(guān)性。因此,為腦卒中吞咽障礙患者的康復(fù)提供規(guī)范、可行、安全、易于推廣的治療方法至關(guān)重要。從病理學(xué)角度分析,吞咽障礙的治療不僅需要注重癥狀的改善,還需要對(duì)病因進(jìn)行干預(yù),如改善患者顱底動(dòng)脈血流量,增加腦血流量,改善受損腦組織的血氧供應(yīng)。腦卒中合并吞咽障礙患者恢復(fù)的關(guān)鍵是進(jìn)一步促進(jìn)病變區(qū)側(cè)支循環(huán)的建立和中樞神經(jīng)功能的恢復(fù),重建上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元向延髓運(yùn)動(dòng)核的神經(jīng)支配。但本病發(fā)病機(jī)制雖然相對(duì)明確,西醫(yī)卻仍然缺乏具體的治療方法,目前多進(jìn)行鼻飼、營(yíng)養(yǎng)支持等傳統(tǒng)對(duì)癥治療方法,以及通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者吞咽和構(gòu)音障礙進(jìn)行改善,雖然也取得一定治療效果,但對(duì)患者生活質(zhì)量整體改善效果不佳。在中醫(yī)理論中,腦卒中后吞咽障礙病在咽喉,病在腦,病機(jī)與痰邪密切相關(guān)。而針刺對(duì)于此類病變具有一定療效,同時(shí)也具有簡(jiǎn)單、方便、成本低、效率高等優(yōu)點(diǎn)。

腦卒中后伴隨吞咽障礙患者存在諸多非藥物治療,其中針灸逐步走入廣大臨床醫(yī)師的視野,亦取得患者及家屬滿意[12]。近年,諸多醫(yī)者將針灸用于腦卒中后伴隨吞咽障礙患者的干預(yù)方案,亦取得較好療效,然仍存在一定不足之處:① 腦卒中后吞咽困難癥狀簡(jiǎn)單,但病因復(fù)雜,與腦損傷部位、面積、患者年齡、認(rèn)知功能障礙程度等因素有關(guān),臨床納入基線不同,對(duì)療效判斷存在影響;② 臨床回顧性報(bào)道較多,根據(jù)隨機(jī)、對(duì)照、盲法要求進(jìn)行前瞻性研究的較少;觀察臨床療效的研究者較多,進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究或其他客觀指標(biāo)的研究者較少;病例納入標(biāo)準(zhǔn)的范圍極大,關(guān)于不同程度吞咽困難的前瞻性研究卻較少。③ 針灸治療方法較為多樣,但大多傾向于頭針、頸針、舌針相結(jié)合,穴位不同,且較為依賴個(gè)人經(jīng)驗(yàn),不利于臨床推廣應(yīng)用。

低頻脈沖電刺激主要是通過(guò)專用探頭,在治療過(guò)程中根據(jù)患者的感覺(jué)調(diào)節(jié)壓力和頻率,從而放松肌肉和軟組織,緩解痙攣[13]。本研究結(jié)果顯示,治療后兩組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)、SSA評(píng)分和PI水平均降低,且觀察組低于對(duì)照組;兩組Vm、Vs及BDNF、NGF水平均升高,且觀察組高于對(duì)照組;觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組。說(shuō)明針刺聯(lián)合低頻脈沖電刺激治療腦卒中后吞咽障礙患者的效果更佳,能顯著改善患者腦血流及血清BDNF、NGF水平。方君輝等[14]研究結(jié)果表明,頸項(xiàng)針聯(lián)合電刺激對(duì)腦卒中患者吞咽障礙臨床治療效果和腦血流改善效果更佳,與本研究結(jié)果一致。王星淳[15]研究表明,腦卒中后吞咽障礙患者神經(jīng)肌肉電刺激與吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合治療效果更佳,也表明電刺激治療效果較為顯著。分析其原因?yàn)?針灸作為一種傳統(tǒng)而有效的特色療法,能達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、平衡陰陽(yáng)等多種治療效果,在中風(fēng)后偏癱痙攣狀態(tài)的治療中發(fā)揮重要作用。而通過(guò)對(duì)沖擊波與針刺解痙機(jī)理的分析顯示,沖擊波作用于經(jīng)穴解痙的機(jī)理是兩種治療機(jī)制的有機(jī)結(jié)合。一般的經(jīng)絡(luò)行走區(qū)域和經(jīng)絡(luò)穴位比身體其他部位對(duì)于疼痛、溫度和壓力等刺激的感受更為敏感。僅用一根針灸針不足以刺激整個(gè)敏感區(qū)域,但在生理范圍內(nèi)進(jìn)行能量合適的沖擊波治療可以有效刺激穴位區(qū)域的壓力敏感細(xì)胞,從而更好地刺激機(jī)體的生理反應(yīng)。雖然沖擊波療法在治療機(jī)理等方面與針灸具有一定聯(lián)系,但二者仍有較為明顯的差異。沖擊波在治療過(guò)程中,根據(jù)患者感覺(jué),使用專用探頭調(diào)節(jié)壓力和頻率,從而釋放肌肉和軟組織,緩解痙攣,治療時(shí)間短,無(wú)創(chuàng),無(wú)明顯副作用;而針灸治療不僅會(huì)產(chǎn)生疼痛,而且通過(guò)針刺、針灸或?qū)?jīng)絡(luò)、穴位和特定部位的特定刺激,需要針在一定時(shí)間內(nèi)保持在位。因此針灸過(guò)程中,一些患者可能會(huì)因針灸刺激、姿勢(shì)維持或疼痛誘導(dǎo)而出現(xiàn)陣攣或痙攣加劇等問(wèn)題;在留針過(guò)程中,也可能因陣攣、痙攣等原因而導(dǎo)致曲針、滯針等異常針灸情況,導(dǎo)致針灸在臨床應(yīng)用具有一定的局限性。從針灸治療學(xué)的角度分析,低能量體外沖擊療法可促使針灸治療手段更為豐富,而從沖擊波治療的角度分析,可對(duì)沖擊波應(yīng)用形式進(jìn)行改進(jìn),二者聯(lián)合應(yīng)用可為中西醫(yī)結(jié)合治療中風(fēng)偏癱痙攣狀態(tài)提供新思路。因此,低能量體外沖擊波可彌補(bǔ)針灸緩解肌肉痙攣的不足,二者有機(jī)結(jié)合,可達(dá)到相輔相成的目的,從而促使效果更加理想[16,17]。

綜上所述,針刺聯(lián)合低能量體外沖擊波治療腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能可獲得較好治療效果,能顯著改善患者腦血流及血清BDNF、NGF水平。