向 玲,陳星曲,楊 麗,劉卓玲,余得水

(四川大學(xué)華西醫(yī)院宜賓醫(yī)院麻醉科,四川 宜賓 644000)

研究指出前十位惡性腫瘤中消化道腫瘤占據(jù)40%[1],伴隨著消化道疾病的發(fā)病率逐年增加使得胃鏡診療篩查變得越來越普及。舒適化醫(yī)療理念的出現(xiàn),也使無痛胃鏡在臨床上得到了廣泛應(yīng)用[2, 3]。目前無痛胃鏡診療中主要采用咪達(dá)唑侖、丙泊酚以及依托咪酯等藥物。其中咪達(dá)唑侖抗焦慮效果確切,適合清醒鎮(zhèn)靜,但是大劑量可導(dǎo)致恢復(fù)時(shí)間較長[4];丙泊酚起效快,代謝迅速,恢復(fù)完全[5, 6],是無痛胃鏡診療中應(yīng)用最普遍的藥物,但是對呼吸循環(huán)影響較大并且存在明顯注射痛[7];而依托咪酯因其心血管副作用較小適用于心血管疾病及老年患者,但存在肌痙攣、惡心嘔吐等并發(fā)癥[8]。近年來,隨著醫(yī)療科研技術(shù)水平的發(fā)展,我國自主研發(fā)的新型GABA受體激動劑—環(huán)泊酚在無痛胃腸鏡、無纖維支氣管鏡鏡、麻醉誘導(dǎo)及維持中開始應(yīng)用起來。目前已有少量研究指出,環(huán)泊酚效力約為丙泊酚的5倍[9, 10],鎮(zhèn)靜效果確切,并且能夠明顯減少注射痛[11～14]。本研究主要通過進(jìn)一步觀察比較環(huán)泊酚和丙泊酚在無痛胃鏡中的臨床效果,以期望為無痛胃鏡用藥的選擇提供新的方向。

1 資料和方法

1.1 一般資料收集2021年9月至2022年5月于本院擬行無痛胃鏡檢查的200例患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～65歲;②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(ASA)Ⅰ～Ⅱ級;③操作時(shí)間<20 min,④BMI:18～28 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有嚴(yán)重心、肺、腦、肝、腎臟疾病病史;③慢性酗酒、藥物濫用病史;③神經(jīng)肌肉疾病或者精神病患者;④麻醉藥物過敏;⑤困難氣道;⑥3個(gè)月內(nèi)作為受試者參加其他臨床研究;⑦無法完成無痛胃腸鏡檢查的患者;⑧患者自主放棄。 按照數(shù)字隨機(jī)表法分為環(huán)泊酚組104例與丙泊酚組96例,兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、ASA分級、術(shù)前合并癥等比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1?；颊呒凹覍僦橥獠⑶液炇鹬橥鈺１狙芯拷?jīng)宜賓市第二人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(編號:2020-158-01)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法檢查當(dāng)日所有患者禁飲禁食8小時(shí)以上。入室前20 min服用達(dá)克羅寧膠漿0.1 g/10 ml,入室后處于左側(cè)臥位,常規(guī)監(jiān)護(hù)心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(BP)、脈搏氧飽和度(SPO2)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)。右前臂開放靜脈通道,鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min,靜脈注射0.1 μg/kg舒芬太尼。1分鐘后丙泊酚組患者采用2 mg/kg丙泊酚注射液(200 mg/20 ml)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),環(huán)泊酚組采用0.4 mg/kg環(huán)泊酚注射液(50 mg/20ml)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),藥物推注時(shí)間>30秒,并且開始推注藥物后立即進(jìn)行注射疼痛評分[15]。當(dāng)兩組患者腦電雙頻指數(shù)(BIS)數(shù)值下降至40～60并且改良警覺/鎮(zhèn)靜評分(MOAA/S)≤1分時(shí)[11],即為誘導(dǎo)成功,隨后進(jìn)行檢查操作,并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。若初次誘導(dǎo)2分鐘后患者M(jìn)OAA/S評分仍>1分或者BIS>60,以及插鏡失敗,可考慮丙泊酚組患者分次追加0.5 mg/kg丙泊酚注射液而環(huán)泊酚組患者追加0.1 mg/kg環(huán)泊酚注射液進(jìn)行補(bǔ)救,直至達(dá)到充分鎮(zhèn)靜水平。檢查操作過程中藥物追加情況主要根據(jù)麻醉醫(yī)師自身經(jīng)驗(yàn)以維持合適穩(wěn)定的麻醉深度。

若患者連續(xù)分次追加5次藥物后患者M(jìn)OAA/S評分仍>1分或者BIS>60,或者不能完成胃鏡檢查,判斷為麻醉失敗。如果術(shù)中麻醉醫(yī)師觀察到患者胸廓起伏停止或者心電監(jiān)護(hù)顯示呼吸頻率為0且持續(xù)30秒以上,則判斷為呼吸暫停[11];如果SPO2<90%且持續(xù)時(shí)間30秒以上,麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)情況予以托下頜、增加氧濃度、開放氣道必要時(shí)輔助通氣;如果心率<50次/分且持續(xù)30秒以上,予以阿托品0.5 mg;如果出現(xiàn)低血壓持續(xù)30秒以上(平均動脈壓<基礎(chǔ)值30%或者收縮壓<90 mmHg),予以麻黃堿6 mg;如果出現(xiàn)惡心嘔吐,予以托烷司瓊5 mg。所有患者檢查結(jié)束后,入麻醉恢復(fù)室內(nèi)進(jìn)行恢復(fù),并記錄患者清醒時(shí)間(患者恢復(fù)至MOAA/S評分≥4分)、定向力恢復(fù)時(shí)間(患者用手準(zhǔn)確指鼻)以及患者滿意度和麻醉醫(yī)師滿意度情況,最后患者改良Aldrete評分>9分,且未訴不適后方可允許離院,并記錄離院時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)藥物效果指標(biāo):兩組患者誘導(dǎo)時(shí)間(初次給藥至MOAA/S評分≤1分以及BIS 40～60的時(shí)間)、插鏡時(shí)間(初次給藥至成功插鏡時(shí)間)、蘇醒時(shí)間(檢查結(jié)束至患者蘇醒)、定向力恢復(fù)時(shí)間(檢查結(jié)束至準(zhǔn)確用手指鼻時(shí)間)、離院時(shí)間(檢查結(jié)束至改良Aldrete評分>9分)、檢查時(shí)間、藥物劑量。血流動力學(xué)指標(biāo):平均動脈壓變化情況。不良事件:注射痛評分、呼吸暫停、低血壓、竇緩、低氧血癥、體動、惡心嘔吐、頭暈、夢境等情況。滿意度指標(biāo):兩組患者滿意度、麻醉醫(yī)師滿意度等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn);定性資料描述使用百分比表示,組間的比較使用卡方檢驗(yàn);等級資料比較使用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組藥物效果指標(biāo)比較丙泊酚患者藥物劑量明顯增加(P<0.001),但離院時(shí)間(P=0.008)較短。兩組患者誘導(dǎo)時(shí)間、插鏡時(shí)間、檢查時(shí)間、清醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組藥物效果指標(biāo)比較

2.2 兩組平均動脈壓比較給藥后1、2、3 min兩組患者平均動脈壓較術(shù)前下降,且給藥后3分鐘丙泊酚組平均動脈壓數(shù)值較環(huán)泊酚組降低(P=0.036),其余時(shí)間點(diǎn)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組平均動脈壓比較 (mmHg)

2.3 兩組不良事件比較環(huán)泊酚組患者注射痛評分明顯較低(P<0.001),另外兩組患者不良事件(低血壓、頭暈、呃逆、嗆咳、頭暈、夢境發(fā)生)等情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但環(huán)泊酚組患者呼吸暫停(P=0.004)、低氧血癥(P=0.003 )發(fā)生率較低,而體動(P=0.026)發(fā)生率較高。見表4。

表4 兩級藥物相關(guān)不良事件比較

2.4 兩組滿意度指標(biāo)比較兩組醫(yī)師滿意度、患者滿意度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組滿意度比較 [n(%)]

3 討論

近年來,隨著經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的提高,胃鏡診療技術(shù)作為消化道疾病篩查診斷的主要手段,在臨床上得到了廣泛應(yīng)用[16]。由于在麻醉鎮(zhèn)靜狀態(tài)下患者配合度更好,診斷準(zhǔn)確率增加以及患者和操作醫(yī)師滿意度更高等原因,使得無痛胃鏡診療技術(shù)開始逐漸普及臨床。丙泊酚因其起效快,代謝完全,恢復(fù)迅速等優(yōu)勢而成為無痛胃鏡的經(jīng)典麻醉用藥[17],但仍然存在對呼吸循環(huán)抑制明顯以及難以忍受的注射痛等缺點(diǎn)。環(huán)泊酚是一種結(jié)構(gòu)類似于丙泊酚且作用于γ-氨基丁酸A受體的新型靜脈麻醉藥物[18]。本研究主要通過觀察和對比丙泊酚和環(huán)泊酚在無痛胃鏡中的臨床效果,以期望為未來無痛胃鏡藥物選擇提供新的角度。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者誘導(dǎo)時(shí)間、插鏡時(shí)間、清醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然離院時(shí)間具有明顯差異(P=0.008),但不影響研究進(jìn)程和診療過程,且兩組患者滿意度以及醫(yī)師滿意度無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本研究結(jié)果顯示環(huán)泊酚可以有效減輕注射痛(P<0.001)。目前已有報(bào)道指出丙泊酚引起注射痛的發(fā)生率為50%～80%[7],嚴(yán)重注射痛可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)緊張、焦慮以及體動從而影響胃鏡診療過程。而注射痛的產(chǎn)生可能與血管大小、注射速度以及丙泊酚濃度相關(guān)[19]。高濃度丙泊酚分子直接刺激血管壁或者間接刺激前列腺素、緩激肽等物質(zhì)的生成[2]而導(dǎo)致注射痛發(fā)生。相較于丙泊酚,環(huán)泊酚脂溶性更高,注射液中游離分子濃度較低,注射痛的發(fā)生率降低[9]。通過兩組藥物劑量對比發(fā)現(xiàn),在達(dá)到相同鎮(zhèn)靜狀態(tài)時(shí),丙泊酚的藥物劑量是環(huán)泊酚的4.89倍。

目前大量研究均指出大劑量丙泊酚可使患者呼吸頻率和潮氣量下降從而導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生[8]。通過觀察本研究不良事件可以發(fā)現(xiàn)相較于丙泊酚組,環(huán)泊酚組患者低氧血癥的發(fā)生明顯降低,呼吸暫停發(fā)生率也明顯降低,所以環(huán)泊酚的優(yōu)勢可能主要通過降低潮氣量而抑制呼吸功能,并且程度相對于丙泊酚較輕。另外環(huán)泊酚組患者體動的發(fā)生率相對較高,可能是因?yàn)榄h(huán)泊酚組患者藥物劑量明顯降低,藥物濃度和藥理作用密切相關(guān),可能是環(huán)泊酚對呼吸系統(tǒng)的抑制明顯下降的原因。

既往研究發(fā)現(xiàn)丙泊酚主要通過抑制心肌收縮力和外周血管張力導(dǎo)致患者血壓下降,而環(huán)泊酚與丙泊酚分子結(jié)構(gòu)和作用靶點(diǎn)相似,本研究中環(huán)泊酚也出現(xiàn)了給藥后平均動脈壓隨時(shí)間變化下降的趨勢[11, 15]。相較于丙泊酚組,環(huán)泊酚組患者給藥后3 min平均動脈壓較高,對患者心血管抑制作用明顯較輕。由于環(huán)泊酚與受體親和力更高[20],藥物劑量明顯較少,這也可能是心血管抑制作用溫和的原因,和前期研究中發(fā)現(xiàn)環(huán)泊酚心血管穩(wěn)定性高的結(jié)果相一致[5]。在一項(xiàng)病例報(bào)道中也發(fā)現(xiàn)即使誤用大劑量環(huán)泊酚后患者血壓心率無明顯變化[21]。

綜上,環(huán)泊酚可以明顯減少注射痛、呼吸暫停、低氧血癥等不良事件的發(fā)生,并且心血管穩(wěn)定性更高。環(huán)泊酚在無痛胃鏡診療過程中的安全性、有效性以及患者和醫(yī)師的接受度并不劣于丙泊酚,是無痛胃鏡中麻醉用藥的新選擇。