湯 艷,徐 軍,洪永鋒

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科,安徽 合肥 230000)

小兒腦性癱瘓(簡(jiǎn)稱腦癱)是由多因素造成的嬰幼兒發(fā)育早期腦損傷,患兒多伴有運(yùn)動(dòng)障礙、智力、視聽(tīng)等多系統(tǒng)功能受限癥候群[1]。隨著年齡的增長(zhǎng),腦癱兒各項(xiàng)發(fā)育指標(biāo)可能有所改善,但多數(shù)患兒仍可能存在嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)模式異常,難以適應(yīng)社會(huì)活動(dòng),家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)嚴(yán)重[2]。因此,早期評(píng)估患兒發(fā)育情況并進(jìn)行有效干預(yù)有助于促進(jìn)各項(xiàng)功能恢復(fù),改善生存質(zhì)量。懸吊訓(xùn)練是利用懸吊帶懸空全部或部分身體,人體在不穩(wěn)定狀態(tài)下通過(guò)自主調(diào)整狀態(tài),從而增強(qiáng)肌力及平衡控制能力。目前,懸吊運(yùn)動(dòng)在肌肉及骨骼損傷疾病康復(fù)領(lǐng)域應(yīng)用廣泛,多項(xiàng)研究證實(shí)其在改善肌力、平衡控制等方面效果顯著[3, 4]。懸吊運(yùn)動(dòng)在腦癱兒中的應(yīng)用也有相關(guān)報(bào)道[5],但由于其存在重復(fù)動(dòng)作、訓(xùn)練枯燥等缺點(diǎn),患兒的依從性往往較差,導(dǎo)致訓(xùn)練效果無(wú)法達(dá)到預(yù)期。引導(dǎo)式教育最早由匈牙利學(xué)者提出,該方法將教育與康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程相互融合,在提高腦癱兒參與訓(xùn)練的主動(dòng)性方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[6]。低頻脈沖電刺激(簡(jiǎn)稱低頻電)是一種非藥物物理療法,通過(guò)刺激肌肉、神經(jīng),從而改善身體機(jī)能,是臨床常用的促進(jìn)腦癱兒功能恢復(fù)的手段[7]。本研究以低頻電治療為對(duì)照,探討引導(dǎo)式教育下懸吊訓(xùn)練聯(lián)合低頻電治療對(duì)腦癱兒發(fā)育遲緩的改善作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年5月至2021年3月本院康復(fù)科收治的58例腦癱兒,納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南(2015):第一部分》[8]診斷標(biāo)準(zhǔn);②具有基本認(rèn)知能力,能夠配合訓(xùn)練;③首診,且無(wú)藥物治療史或手術(shù)病史。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴進(jìn)行性腦損傷、病毒性腦炎等其他腦部疾病者;②伴肢體畸形者;③處于癲癇發(fā)作期者。剔除標(biāo)準(zhǔn):無(wú)法堅(jiān)持完成干預(yù)方案,或連續(xù)缺席治療半個(gè)月以上者。以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各29例,觀察組男16例,女13例,年齡7個(gè)月至6歲4個(gè)月[(33.07±20.87)月];對(duì)照組男12例,女17例;年齡8個(gè)月至6歲8個(gè)月[(42.52±18.99)月];兩組基線資料具有可比性(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 接受低頻電聯(lián)合常規(guī)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。首先進(jìn)行常規(guī)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,主要包括Bobath神經(jīng)發(fā)育促進(jìn)療法、Vojta療法等,根據(jù)患兒發(fā)育情況制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方,進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練以促進(jìn)平衡、站立、行走功能恢復(fù),訓(xùn)練頻率:30～45 min/次,每天1次,每周5次,連續(xù)12周。訓(xùn)練結(jié)束后接受低頻脈沖電治療:根據(jù)患兒具體情況在患兒頸、四肢、腰部放置輸出電極,設(shè)置參數(shù):脈沖周期1.0～1.5 s,寬度0.25 ms,電流刺激強(qiáng)度以可見(jiàn)肌肉收縮反應(yīng)為宜,20 min/次,1次/天,每周5天,連續(xù)12周。

1.2.2觀察組 在低頻脈沖電聯(lián)合引導(dǎo)式教育下懸吊訓(xùn)練。根據(jù)患兒病情程度及年齡分為3～5例/組,以小組形式開(kāi)展訓(xùn)練,首先向患兒監(jiān)護(hù)人介紹本次訓(xùn)練方法,治療理念,強(qiáng)調(diào)連續(xù)訓(xùn)練的必要性,記錄患兒興趣愛(ài)好及個(gè)性特點(diǎn)以更好地開(kāi)展訓(xùn)練方案。給予訓(xùn)練環(huán)境引導(dǎo):訓(xùn)練室播放適合患兒訓(xùn)練的音樂(lè)及動(dòng)畫(huà),保持溫度適宜、光線柔和,準(zhǔn)備玩具、食物等獎(jiǎng)勵(lì)物品。 懸吊訓(xùn)練引導(dǎo):用兒歌或節(jié)律性口令引導(dǎo)下將復(fù)雜動(dòng)作拆分,家長(zhǎng)從旁輔助患兒邊說(shuō)邊做,以語(yǔ)言引導(dǎo)動(dòng)作,循序漸進(jìn)開(kāi)展懸吊訓(xùn)練,引導(dǎo)患兒主動(dòng)完成正常的運(yùn)動(dòng)模式。主要有以下動(dòng)作:①仰臥位訓(xùn)練:患兒仰臥位,懸吊寬帶置于骨盆位,窄帶系于一側(cè)踝關(guān)節(jié),患兒緩慢伸直膝關(guān)節(jié),同時(shí)抬高另一條腿,使雙下肢與軀干平行。②俯臥位訓(xùn)練:患兒俯臥位,懸吊寬帶置于骨盆位,窄帶系于一側(cè)大腿,雙上肢伸直支撐,彈力繩懸吊寬帶,指導(dǎo)患兒雙下肢保持平衡。③側(cè)臥位訓(xùn)練:懸吊窄帶系于腘窩,寬帶置于骨盆位拉離地面,患兒身體保持直線。若患兒不能主動(dòng)完成,則由治療師或監(jiān)護(hù)人被動(dòng)完成。每個(gè)訓(xùn)練動(dòng)作重復(fù)6～8次,間歇1 min,共30 min,每天一組訓(xùn)練,每周5天,連續(xù)12周。

1.3 觀察指標(biāo)①Peabody運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表-2(PDMS-2)[9]:該量表用于評(píng)估患兒的精細(xì)運(yùn)動(dòng)商(FMQ,包括視覺(jué)-運(yùn)動(dòng)整合、抓握兩部分,共98項(xiàng))、粗大運(yùn)動(dòng)商(GMQ,包括自噬、反射等四個(gè)部分,共151項(xiàng))、總體發(fā)育商(TMQ)情況,根據(jù)不同年齡測(cè)定患兒的不同能區(qū),將原始分轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分和發(fā)育商(35～165分),得出發(fā)育商,分值低于90分為落后。②平衡及功能獨(dú)立性:平衡功能采用Berg平衡量表[10]評(píng)估,該量表含有14個(gè)條目,每條目賦分0～4分,總計(jì)0～56分,41分以上提示有較好的平衡能力。采用兒童功能獨(dú)立性評(píng)定量表(WeeFIM)[11]評(píng)估患兒功能獨(dú)立性,量表包括進(jìn)食、穿衣等共18個(gè)條目,每條目賦分1～7分,總計(jì)18～126分,總分越高獨(dú)立能力越強(qiáng)。③Gesell發(fā)育量表[12]:該量表用于評(píng)估患兒動(dòng)作能、精細(xì)動(dòng)作、應(yīng)物能、言語(yǔ)能、應(yīng)人能的發(fā)育商,各發(fā)育商在90分以上為正常水平。④臨床療效:干預(yù)三個(gè)月后,根據(jù)康復(fù)指南[8]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效:肌張力異常等臨床癥狀改善或消失,運(yùn)動(dòng)功能顯著改善,語(yǔ)言、智力水平明顯提高;有效:肌張力異常等癥狀得到有效緩解,運(yùn)動(dòng)功能部分改善,其他發(fā)育指標(biāo)有所提高;無(wú)效:肌張力異常等癥狀無(wú)明顯改善,其他發(fā)育指標(biāo)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。總有效率(%)=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0處理數(shù)據(jù),計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,組間行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n(%)]描述,組間行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)發(fā)育商比較干預(yù)后兩組PDMS-2量表中FMQ、GMQ、TMQ評(píng)分均高于干預(yù)前,且觀察組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后PDMS-2量表運(yùn)動(dòng)發(fā)育商比較 (分)

2.2 兩組干預(yù)前后平衡和功能獨(dú)立性比較干預(yù)后兩組平衡和功能獨(dú)立性評(píng)分均高于干預(yù)前,且觀察組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后平衡和功能獨(dú)立性比較

2.3 兩組干預(yù)前后發(fā)育商評(píng)估比較干預(yù)后兩組Gesell發(fā)育量表中動(dòng)作能、精細(xì)動(dòng)作、應(yīng)物能、言語(yǔ)能、應(yīng)人能評(píng)分均高于干預(yù)前,且觀察組更高(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后Gesell發(fā)育商評(píng)估比較 (分)

2.4 兩組臨床療效比較兩組臨床療效總有效率比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.858,P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床療效比較 [n(%)]

3 討論

腦癱兒存在多項(xiàng)發(fā)育遲緩,患兒表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、智力、語(yǔ)言等多項(xiàng)發(fā)育指標(biāo)延遲現(xiàn)象[13]。早期干預(yù)對(duì)腦癱兒預(yù)后功能恢復(fù)至關(guān)重要,常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法多種多樣,包括Bobath神經(jīng)發(fā)育促進(jìn)療法、Vojta療法等,能夠在一定程度上促進(jìn)患兒神經(jīng)發(fā)育,改善異常發(fā)育表現(xiàn),但此類訓(xùn)練方法干預(yù)周期長(zhǎng)、干預(yù)內(nèi)容枯燥,使干預(yù)效果大打折扣,如何提高患兒的主動(dòng)參與性是亟需考慮的問(wèn)題[14]。引導(dǎo)式教育下懸吊訓(xùn)練將懸吊康復(fù)的優(yōu)勢(shì)與教育相結(jié)合,形成了一套科學(xué)合理的訓(xùn)練方案[15]。低頻電物理療法在腦癱兒中的應(yīng)用已有報(bào)道[16],但其結(jié)合引導(dǎo)式教育下懸吊訓(xùn)練對(duì)腦癱患兒的改善作用仍需要進(jìn)一步探討。

本研究發(fā)現(xiàn),干預(yù)后觀察組患兒的PDMS-2精細(xì)和粗大運(yùn)動(dòng)優(yōu)于對(duì)照組,提示引導(dǎo)式教育下懸吊訓(xùn)練聯(lián)合低頻電治療有助于促進(jìn)腦癱患兒精細(xì)和粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育;觀察組平衡和功能獨(dú)立性優(yōu)于對(duì)照組,說(shuō)明該干預(yù)方案有助于促進(jìn)腦癱兒平衡及功能獨(dú)立性。懸吊訓(xùn)練在增強(qiáng)肌力及平衡控制能力方面具有很大優(yōu)勢(shì),尤其在體育運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域得到廣泛關(guān)注[17, 18]。腦癱兒對(duì)于枯燥、重復(fù)性操作有一定抵觸性,臨床中多數(shù)患兒由于無(wú)法長(zhǎng)期堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練課程導(dǎo)致預(yù)后效果不佳。引導(dǎo)式教育利用有節(jié)律性、娛樂(lè)性的口令引導(dǎo)患兒積極主動(dòng)的完成訓(xùn)練動(dòng)作,患兒主動(dòng)參與性得到提高,發(fā)育潛能不斷被挖掘,從而提高康復(fù)效果。研究顯示[19],非穩(wěn)定狀態(tài)下進(jìn)行核心肌群訓(xùn)練能夠刺激運(yùn)動(dòng)感受器,并且能夠幫助大腦神經(jīng)建立正確的控制網(wǎng)絡(luò),從而促進(jìn)平衡及肌肉控制能力,促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式發(fā)展。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組Gesell發(fā)育量表中各項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組,說(shuō)明在低頻電療基礎(chǔ)上增加引導(dǎo)式教育下懸吊訓(xùn)練,能夠促進(jìn)智力發(fā)育。腦癱兒運(yùn)動(dòng)、智力等多項(xiàng)功能發(fā)育遲滯,社會(huì)交往能力、語(yǔ)言功能也受到影響,本次以分組的形式開(kāi)展訓(xùn)練,患兒之間可以相互模仿、溝通,有利于培養(yǎng)患兒的社交意識(shí)與集體意識(shí),使其更容易融入社會(huì)。低頻電能夠使局部神經(jīng)肌肉興奮,并促進(jìn)血液循環(huán),還有一定鎮(zhèn)痛效果[20, 21]。本研究在低頻電基礎(chǔ)上給予引導(dǎo)式教育下懸吊訓(xùn)練,懸吊循環(huán)通過(guò)彈力帶減輕患兒自身體重,在低頻電興奮神經(jīng)肌肉的同時(shí)強(qiáng)化肌肉力量,增強(qiáng)其平衡能力;此外,懸吊訓(xùn)練配合引導(dǎo)式教育提高了患兒參與治療的主動(dòng)性,發(fā)育潛能不斷被激發(fā),患兒各項(xiàng)發(fā)育指標(biāo)得到改善。本研究在低頻電的基礎(chǔ)上輔助引導(dǎo)式教育下懸吊訓(xùn)練后,臨床有效率得到提高,說(shuō)明引導(dǎo)式教育下懸吊訓(xùn)練聯(lián)合低頻電治療方案療效顯著。

綜上所述,引導(dǎo)式教育下懸吊訓(xùn)練聯(lián)合低頻電治療有助于促進(jìn)腦癱患兒精細(xì)和粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育,改善平衡功能,促進(jìn)智力發(fā)育,臨床療效顯著,值得臨床推廣和應(yīng)用。