蔣 濤,張 悅,歐冊(cè)華

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 a.麻醉科,b.疼痛科,四川 瀘州 646000)

蘇醒期躁動(dòng)是全麻后常見的并發(fā)癥之一, 約20%成人在全身麻醉蘇醒早期出現(xiàn)興奮和定向障礙[1],伴有肢體的無(wú)意識(shí)動(dòng)作、強(qiáng)烈掙扎、語(yǔ)無(wú)倫次、哭喊或呻吟等行為[2]。蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生的原因要包括麻醉相關(guān)因素、手術(shù)相關(guān)因素和患者自身因素三個(gè)方面[2]。雖然尚不清楚其發(fā)生機(jī)制,但相關(guān)研究證明其主要與鎮(zhèn)痛不足相關(guān)[3,4]。而行鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生除了和鎮(zhèn)痛不足相關(guān)外,還與患者鼻腔內(nèi)被止血紗條填滿,慣用呼吸通道被阻斷產(chǎn)生的窒息感相關(guān)[5]。研究表明耳鼻喉手術(shù)患者的蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率高達(dá)50%[3]。雖然全麻后蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生后可恢復(fù)迅速,且具有自限性,但也可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的后果,如肢體的不自主運(yùn)動(dòng)造成手術(shù)切口裂開及出血,自行拔除氣管導(dǎo)管進(jìn)而導(dǎo)致缺氧、吸入性肺炎等[3]。術(shù)前教育有助于預(yù)防蘇醒期躁動(dòng),而在術(shù)前或術(shù)中的客觀監(jiān)測(cè)能夠預(yù)測(cè)急性期躁動(dòng)的發(fā)生,有助于減少其不良后果[6]。因此,本研究擬通過術(shù)前一天適應(yīng)性張口呼吸對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者進(jìn)行干預(yù),為降低全麻鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021年7～10月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院擇期行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的患者100例。本研究方案遵循SPIRIT臨床實(shí)驗(yàn)指南,并于中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)(ChiCTR2200056211)。納入標(biāo)準(zhǔn):①全麻下行鼻腔鏡手術(shù)的患者,術(shù)前雙側(cè)鼻腔未完全堵塞,不需要用口進(jìn)行代償呼吸,術(shù)畢需行兩側(cè)鼻腔填塞;②年齡18～70歲,性別不限;③BMI 18～30 kg/m2;④ASAⅠ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重肝、腎功能異常;②嚴(yán)重心腦血管、免疫系統(tǒng)疾病;③存在長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜藥物史;④術(shù)前未控制高血壓;⑤有嚴(yán)重肝和腎功能受損、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、貧血以及低血容量者。剔除標(biāo)準(zhǔn):患者或家屬中途要求退出,圍手術(shù)期發(fā)生嚴(yán)重麻醉或手術(shù)并發(fā)癥及意外。按隨機(jī)數(shù)字法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,兩組患者一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究獲得西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(KY2021179),并與患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法試驗(yàn)組鼻腔內(nèi)填塞生理鹽水浸潤(rùn)的無(wú)菌脫脂紗布?jí)K,適應(yīng)性張口呼吸。對(duì)照組不實(shí)施適應(yīng)性張口呼吸?；颊咝g(shù)前禁食禁飲,進(jìn)入手術(shù)室后,常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度,開放外周靜脈。麻醉均由有5年麻醉工作經(jīng)驗(yàn)且對(duì)研究分組不知情的主治醫(yī)師實(shí)施。全麻誘導(dǎo)藥物為舒芬太尼0.3 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)結(jié)束后行氣管插管,插管后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。機(jī)械通氣潮氣量為10 ml/kg,呼吸頻率為12次/分。呼氣末二氧化碳分壓控制在35～40 mmHg,患者呼氣末二氧化碳分壓的平衡通過潮氣量和呼吸頻率調(diào)整。MAC值維持在0.7MAC以上,瑞芬太尼以0.15～0.2 μg/(kg·min)的速度持續(xù)泵注。手術(shù)結(jié)束前15～20 min靜脈注射5 mg地佐辛注射液和3 mg格拉司瓊。手術(shù)結(jié)束前5 min停用七氟烷和瑞芬太尼。手術(shù)結(jié)束后,氣流量改為6 L/min進(jìn)行洗肺,并給予阿托品和新斯的明拮抗肌松藥殘余。當(dāng)患者自主呼吸恢復(fù),意識(shí)恢復(fù),對(duì)指令反應(yīng)迅速且?guī)Ч芎粑諝? min SpO2≥95%時(shí),即可拔除氣管導(dǎo)管。麻醉醫(yī)生使用Rick鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分(SAS)量表對(duì)患者是否發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)進(jìn)行評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo)①兩組手術(shù)情況:手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、術(shù)畢語(yǔ)言指令反應(yīng)時(shí)間及術(shù)畢拔管時(shí)間。②兩組患者血流動(dòng)力學(xué)情況:T0～T5 MAP及HR。③蘇醒期指標(biāo)[7]:a.T3咳嗽評(píng)分:在拔除氣管導(dǎo)管時(shí)評(píng)估患者的咳嗽評(píng)分,沒有咳嗽為0分,單個(gè)咳嗽為1分, 持續(xù)咳嗽<5 s為2分,持續(xù)咳嗽>5 s或者患者咳嗽時(shí)伴有劇烈震動(dòng)為3分。b.T3～T4惡心嘔吐評(píng)分:在拔除氣管導(dǎo)管到出手術(shù)室的時(shí)間段評(píng)估患者的惡心嘔吐評(píng)分,沒有惡心為0分,中度惡心為1分,嚴(yán)重惡心且需要止吐藥為2分,干嘔、嘔吐為3分。c.疼痛評(píng)分:在拔除氣管導(dǎo)管到出手術(shù)室的時(shí)間段評(píng)估患者的疼痛評(píng)分,輕微疼痛為0～3分,中度疼痛且需要藥物治療為4～6分,劇烈疼痛甚至無(wú)法忍受為7～9分。d.由對(duì)分組不知情的麻醉醫(yī)生評(píng)估患者從停用七氟烷到拔除氣管導(dǎo)管后2 min的SAS評(píng)分[8]、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[9]。e.PACU停留時(shí)間。④兩組Kolcaba評(píng)分比較: Kolcaba的舒適狀況量表(GCQ)[10,11]:于T0時(shí)間點(diǎn)和術(shù)后24 h進(jìn)行舒適度量表調(diào)查,包括生理、心理、精神、社會(huì)文化和環(huán)境4個(gè)維度,共28項(xiàng)。每項(xiàng)評(píng)分為1～4分,共28～112分,分?jǐn)?shù)越高說明越舒適。⑤蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率:待試驗(yàn)全部結(jié)束后根據(jù)SAS評(píng)分計(jì)算各組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率[12,13]

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析;以M(Q1,Q3)表示非正態(tài)分布的計(jì)量資料,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、術(shù)畢語(yǔ)言指令反應(yīng)時(shí)間、術(shù)畢拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管時(shí)間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)情況比較

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較兩組T0～T5時(shí)間點(diǎn)的心率、MAP比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)的比較

2.3 兩組蘇醒期各項(xiàng)指標(biāo)比較兩組患者T3咳嗽評(píng)分、T3～T4惡心嘔吐評(píng)分、疼痛評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組Rasmay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組,PACU停留時(shí)間低于對(duì)照組,SAS評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組蘇醒期各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.4 兩組Kolcaba評(píng)分比較兩組患者術(shù)前Kolcaba評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);試驗(yàn)組術(shù)后舒適度低于術(shù)前(P<0.01),對(duì)照組術(shù)后舒適度明顯低于術(shù)前(P<0.001);且觀察組術(shù)后Kolcaba評(píng)分顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

表5 兩組Kolcaba舒適度評(píng)分比較 (分)

2.5 兩組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率比較試驗(yàn)組發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)15例(30.0%),顯著低于對(duì)照組24例(48%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.00,P<0.05)。

3 討論

慢性鼻竇炎患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率高于一般患者,其原因有以下兩點(diǎn):首先,術(shù)后鼻腔內(nèi)填止血紗條,呼吸道被阻塞以及阻塞帶來(lái)的窒息感[5, 14]。其次,因?yàn)闅獾辣谎汉椭寡啑l堵塞,麻醉醫(yī)生更傾向于清醒拔管,而清醒拔管可能會(huì)加劇蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生[14]。雖然蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生后大多數(shù)患者可迅速恢復(fù),具有自限性。但蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生在給患者帶來(lái)傷害的同時(shí)也會(huì)增加醫(yī)護(hù)人員的負(fù)擔(dān),增加額外的醫(yī)療費(fèi)用[15]。

鑒于蘇醒期躁動(dòng)的危害,許多方法已被用于預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生,主要包括藥物和非藥物兩種方式。藥物方面主要使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行干預(yù)。鄭麗等[7]研究表明,麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜脈注射酒石酸布托啡諾可降低手術(shù)患者蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率。Demir等[16]發(fā)現(xiàn),手術(shù)結(jié)束前20 min注射氯胺酮能降低手術(shù)患者蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率。但使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物存在呼吸抑制和蘇醒延遲的風(fēng)險(xiǎn)。Kim等[17]術(shù)中持續(xù)滴注右美托咪定至拔管,可有效地減少鼻腔手術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率。但加大鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑的用量,除了會(huì)延長(zhǎng)患者的蘇醒時(shí)間,加大麻醉后恢復(fù)室及監(jiān)護(hù)室的工作負(fù)擔(dān),還增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用。心理干預(yù)和預(yù)適應(yīng)是主要的非藥物干預(yù)方法。研究表明,術(shù)前心理支持療法能降低蘇醒期不良反應(yīng)的發(fā)生[18],降低全麻后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率[19]。由此,我們推測(cè)適應(yīng)性訓(xùn)練使患者更能適應(yīng)術(shù)后狀態(tài),降低蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率。故本研究針對(duì)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前鼻腔堵塞情景模擬訓(xùn)練,讓患者提前適應(yīng)鼻腔阻塞狀態(tài),觀察蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率,為降低鼻內(nèi)鏡手術(shù)全麻后蘇醒期躁動(dòng)提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示,兩組患者的一般資料、手術(shù)情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鄭麗等[7]研究表明,麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜脈注射酒石酸布托啡諾可以使患者在麻醉蘇醒期的血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定,但本研究結(jié)果顯示兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。麻醉試驗(yàn)組患者PACU停留時(shí)間低于對(duì)照組,分析其原因是鼻部手術(shù)后的鼻腔填塞會(huì)導(dǎo)致患者呼吸暫停、呼吸減少和血氧飽和度下降[20]。而試驗(yàn)組經(jīng)過預(yù)適應(yīng)處理后,鼻腔阻塞造成的不良影響減小,使其在PACU中的觀察時(shí)間較對(duì)照組縮短。

本研究試驗(yàn)組的蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率低于對(duì)照組。分析原因可能是在麻醉蘇醒初期麻醉深度減淺,感覺和運(yùn)動(dòng)功能逐步恢復(fù),患者對(duì)外界的刺激可能呈高敏狀態(tài)[21]。由于對(duì)照組患者對(duì)鼻腔阻塞均無(wú)體驗(yàn)和預(yù)適應(yīng),對(duì)鼻腔阻塞癥狀反應(yīng)強(qiáng)烈,而此時(shí)大腦皮層尚處于抑制狀態(tài),不能有效接受麻醉醫(yī)師的指令,患者便表現(xiàn)出劇烈躁動(dòng),使麻醉蘇醒期的平穩(wěn)過渡受到嚴(yán)重影響。試驗(yàn)組術(shù)前適應(yīng)呼吸道阻塞和張口呼吸,使其蘇醒期更習(xí)慣張口呼吸及對(duì)習(xí)慣性呼吸道被紗條及血塊堵塞產(chǎn)生的不適感更加耐受。

本研究還發(fā)現(xiàn),術(shù)后舒適度評(píng)分高于對(duì)照組?？赡苁切g(shù)前鼻腔堵塞情景模擬訓(xùn)練使患者產(chǎn)生有效的心理預(yù)處理, 使之產(chǎn)生更深刻的陳述性記憶, 提高了心理承受閾值[21,22]。加之,試驗(yàn)組術(shù)前適應(yīng)一定程度的鼻腔阻塞和張口呼吸,使其更加適應(yīng)鼻腔阻塞狀態(tài)。最終,患者的舒適度評(píng)分提高。

綜上,術(shù)前一天適應(yīng)性張口呼吸可降低鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率,減少患者PACU停留時(shí)間,并提高患者術(shù)后舒適度。本研究的不足之處在于不能明確蘇醒期蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率降低的主要原因是患者提前適應(yīng)用張口呼吸還是提前適應(yīng)鼻腔阻塞產(chǎn)生的不適感。其次,本次研究選擇病例少并且為單中心研究,后續(xù)可通過大樣本多中心研究以獲得更有價(jià)值的結(jié)論。