王尉霖,王 超,王雷弟,張大剛

(四川省廣安市人民醫(yī)院 a.骨與關(guān)節(jié)外科,b.骨科,四川 廣安 638000)

膝關(guān)節(jié)半月板損傷是骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專業(yè)常見的疾病,通常由膝關(guān)節(jié)急性扭傷或慢性勞損導(dǎo)致,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限[1,2]。盤狀半月板為畸形狀態(tài)下的半月板,韌性較差,在承受來自膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷時(shí),更容易因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)而發(fā)生撕裂性損傷[3,4]。半月板損傷主要采取關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療,手術(shù)縫合通常采用內(nèi)外雙針縫合法,但該縫合技術(shù)操作復(fù)雜,步驟繁瑣,還有可能導(dǎo)致并發(fā)癥[5～7]。近年來,新發(fā)展的全內(nèi)縫合法開始應(yīng)用于臨床,手術(shù)周期更短,大大提高了手術(shù)效率[8]。本研究從膝關(guān)節(jié)功能、疼痛、并發(fā)癥等方面探討內(nèi)外雙針縫合法與全內(nèi)縫合法關(guān)節(jié)鏡的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年1月至2022年1月我院收治的153例膝關(guān)節(jié)外側(cè)盤狀半月板損傷患者,納入標(biāo)準(zhǔn):①受傷部位為膝關(guān)節(jié)外側(cè)的半月板;②MRI顯示半月板撕裂性損傷[9];③盤狀半月板[10];④采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療,符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn):①膝關(guān)節(jié)軟組織病變;②膝關(guān)節(jié)組織感染或全身性感染;③膝關(guān)節(jié)腔閉塞或關(guān)節(jié)囊有較大破損;④既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史;⑤凝血障礙。根據(jù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的縫合方法,74例患者采用全內(nèi)縫合法設(shè)為研究組,79例患者采用內(nèi)外雙針縫合法設(shè)為對(duì)照組。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法對(duì)照組采取內(nèi)外雙針縫合法。使用手術(shù)刀切開膝關(guān)節(jié)皮膚表面,作3個(gè)切口,關(guān)節(jié)鏡進(jìn)到關(guān)節(jié)腔內(nèi),系統(tǒng)性地檢查膝關(guān)節(jié)的交叉韌帶、半月板等結(jié)構(gòu),在關(guān)節(jié)鏡下觀察半月板撕裂的程度。將外穿針插入口位置,在半月板撕裂的位置縫合縫線,從傷口由內(nèi)向外穿出,對(duì)半月板撕裂的位置有效縫合。然后在距離半月板撕裂的部位5 mm處穿刺,固定縫線并打結(jié)(圖1)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)束后,使用繃帶固定膝關(guān)節(jié),后續(xù)進(jìn)行冷敷,患肢制動(dòng)。術(shù)后1 d后開始康復(fù)鍛煉,術(shù)后2周后拆線。

圖1 內(nèi)外雙針縫合法 a:縫合前,關(guān)節(jié)鏡下可見半月板存在明顯撕裂;b:縫合后,關(guān)節(jié)鏡下可見半月板撕裂的位置縫線由內(nèi)向外穿出

研究組采取全內(nèi)縫合法。應(yīng)用FAST-FIX半月板修復(fù)系統(tǒng),使用2-0不可吸收超高分子量聚乙烯ULTRABRAID縫線,錨中間有縫線穿過。在關(guān)節(jié)鏡輔助下,根據(jù)患者的膝關(guān)節(jié)半月板的撕裂情況,調(diào)節(jié)縫合器的長度,然后將縫合器插入關(guān)節(jié)腔,選擇圍擋的位置,縫合器進(jìn)入關(guān)節(jié)囊內(nèi),針頭穿過關(guān)節(jié)囊,縫合完畢后緩慢撤出針頭。將不可吸收的錨放置在關(guān)節(jié)囊外,拉緊預(yù)先打結(jié)的縫線,即可收緊半月板。技術(shù)要點(diǎn)是縫合器經(jīng)半月板撕裂口穿出,至半月板后緣后將第一個(gè)固定結(jié)推出,同樣的方法推出第二個(gè)結(jié),抽出縫合器,用推結(jié)器將打好的結(jié)拉緊,完成縫合(圖2)。關(guān)節(jié)鏡下再次檢查縫合的半月板是否穩(wěn)定,縫合手術(shù)切口。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)束后,使用繃帶固定膝關(guān)節(jié),后續(xù)進(jìn)行冷敷,患肢制動(dòng)。術(shù)后1 d后開始康復(fù)鍛煉,術(shù)后2周后拆線。

圖2 全內(nèi)縫合法 a:縫合前,關(guān)節(jié)鏡下可見半月板存在明顯撕裂;b:縫合后,關(guān)節(jié)鏡下可見半月板撕裂處縫線與固定結(jié)

1.3 觀察指標(biāo)①膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分[11]:包括8個(gè)項(xiàng)目,總分100分,術(shù)前、術(shù)后1、3、6個(gè)月分別評(píng)分。③膝關(guān)節(jié)功能AKS評(píng)分[12]:包括2大部分,總分100分,術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月分別評(píng)分。③視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS)[13]:總分10分,術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月分別評(píng)分。④手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用。⑤并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,組間比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析;計(jì)數(shù)資料以百分比描述,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Lysholm評(píng)分比較術(shù)后1、3、6個(gè)月,研究組Lysholm評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組Lysholm評(píng)分比較 (分)

2.2 兩組AKS評(píng)分比較術(shù)后1、3、6個(gè)月,研究組AKS評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組AKS評(píng)分比較 (分)

2.3 兩組VAS評(píng)分比較術(shù)后1、3、 6個(gè)月,研究組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組VAS評(píng)分比較 (分)

2.4 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用比較與對(duì)照組比較,研究組手術(shù)時(shí)間更短,醫(yī)療費(fèi)用更高(P<0.05);兩組住院時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用比較

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組患者均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)腔積血、止血帶麻痹綜合征、神經(jīng)損傷、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。對(duì)照組7例(8.86%)術(shù)后1個(gè)月內(nèi)在膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)時(shí)有不適感,自覺膝關(guān)節(jié)過緊。研究組未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)時(shí)的不適感。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.992,P=0.025)。

3 討論

盤狀半月板又稱盤狀軟骨,在亞洲人群中外側(cè)盤狀半月板的發(fā)病率多于內(nèi)側(cè)[14]。盤狀半月板相比正常半月板較大,纖維排列雜亂,關(guān)節(jié)滑液分布不均,導(dǎo)致應(yīng)力不集中,無法隨股骨髁的運(yùn)動(dòng)而相應(yīng)形變,極容易因運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)而誘發(fā)半月板撕裂[15]。臨床主張,盤狀半月板損傷后應(yīng)在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)下切除損傷區(qū)域并縫合保留半月板邊沿,使之逐漸恢復(fù)成正常半月板的形態(tài)[16,17]。

內(nèi)外雙針縫合法與全內(nèi)縫合法均為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的常用縫合技術(shù),本研究探討兩種縫合技術(shù)的優(yōu)劣,結(jié)果顯示,術(shù)后1、3、6個(gè)月,兩組Lysholm評(píng)分、AKS評(píng)分逐漸升高,且研究組Lysholm評(píng)分、AKS評(píng)分高于對(duì)照組。上述說明,兩種縫合方法均能有效修復(fù)撕裂損傷的盤狀半月板。促進(jìn)提膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),不過全內(nèi)縫合法的效果更優(yōu)于內(nèi)外雙針縫合法。術(shù)后1、3、6個(gè)月,兩組VAS疼痛評(píng)分逐漸降低,并且研究組的VAS疼痛評(píng)分低于對(duì)照組。上述說明,兩種縫合方法均能減輕膝關(guān)節(jié)疼痛,改善癥狀,不過全內(nèi)縫合法減輕膝關(guān)節(jié)疼痛的效果更優(yōu)于內(nèi)外雙針縫合法。本研究發(fā)現(xiàn),研究組的手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組,研究組并發(fā)癥率也低于對(duì)照組。鄢含坤等[18]研究也表明盤狀半月板損傷關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療中,全內(nèi)縫合法能有效減輕術(shù)后疼痛,而且手術(shù)用時(shí)短,術(shù)中出血少。

內(nèi)外雙針縫合法可以在關(guān)節(jié)鏡下行半月板褥式縫合,容易損傷血管和神經(jīng),臨床上為了避免相關(guān)并發(fā)癥,醫(yī)師需要在半月板后方額外作切口并分離皮下組織,增加了創(chuàng)傷,延長了手術(shù)時(shí)間,步驟繁瑣、操作復(fù)雜;而且縫合后半月板部分時(shí)操作空間受限,損傷患者血管和神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加,縫合有一定難度。分析全內(nèi)縫合法的原理與優(yōu)勢(shì)[19,20]:全內(nèi)縫合法基于FAST-FIX系統(tǒng),使用兩個(gè)可滑動(dòng)的專門的半月板縫合器,可以有效固定傷口處,縫合穩(wěn)固,不會(huì)壓迫關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)的血管神經(jīng),故而降低了神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)生率。全內(nèi)縫合法解決了內(nèi)外雙針縫合法的上述缺陷,更適合于盤狀半月板的修復(fù)。就技術(shù)而言,市場(chǎng)上開發(fā)了更為精細(xì)的、專門的半月板縫合器,簡化了操作,熟練后操作方便快捷,大大縮短了手術(shù)時(shí)間,但缺點(diǎn)是醫(yī)用耗材貴、手術(shù)費(fèi)用較高。

綜上所述,針對(duì)盤狀半月板損傷的關(guān)節(jié)鏡手術(shù),相比內(nèi)外雙針縫合法,全內(nèi)縫合法操作更加簡單,膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。