蔣文婷 ,張 紅,李貴森,2

(1. 西南醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院,四川 瀘州 646000 ; 2. 四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院腎內(nèi)科,四川 成都 610072)

原發(fā)性IgA腎病是最常見的原發(fā)性腎小球腎炎,需通過腎活檢診斷,病理特點為IgA在腎小球系膜細胞區(qū)沉積。其臨床及病理表現(xiàn)多樣化,在診斷時,許多IgA腎病患者沒有臨床癥狀,因體檢或者非腎臟疾病就醫(yī)而發(fā)現(xiàn),這部分患者可能被忽視。即使診斷出來,也可能因為患者無明顯臨床癥狀,蛋白尿水平低,病理改變較輕微,不容易引起臨床醫(yī)生和患者充分重視。但即使是無癥狀性IgA腎病患者也可能表現(xiàn)為進行性過程,發(fā)展為慢性腎衰竭,并在長期隨訪后最終進展為終末期腎臟病(end stage kidney disease, ESKD)[1,2]。既往許多研究[3～5]對于IgA腎病的病因、臨床及病理特點等進行了分析,這些臨床和組織學的信息大多是基于那些因蛋白尿高于1～2 g/d且合并臨床癥狀而進行診斷性腎活檢的患者,對于無癥狀性IgA腎病或輕度蛋白尿的IgA腎病患者重視不足。這部分患者是否都意味著臨床和病理均表現(xiàn)良好現(xiàn)在還不完全清楚。本研究分析了四川省人民醫(yī)院腎內(nèi)科3年內(nèi)經(jīng)腎活檢確診的163例無癥狀性且為輕度蛋白尿的IgA腎病患者,并進一步探討這類患者的臨床及腎臟病理的特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年1月至2021年12月在四川省人民醫(yī)院腎內(nèi)科經(jīng)腎活檢診斷[6]為IgA腎病患者163例,納入標準:臨床無明顯癥狀(多體檢或其他檢查偶然發(fā)現(xiàn),無浮腫和肉眼血尿,無嚴重高血壓和腎功能損害相關(guān)癥狀),且尿蛋白定量<1.0 g/24 h。排除標準:系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、乙肝相關(guān)性腎炎等繼發(fā)性腎臟損害,或患者合并惡性腫瘤、急性腎損傷及近期嚴重感染等。本研究由醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法根據(jù)臨床特征進行以下方式分組:單純血尿組(鏡下所見紅細胞≥3個/HP且尿蛋白定量<0.15 g/24 h)、血尿+蛋白尿組(鏡下所見紅細胞≥3個/HP且尿蛋白定量>0.15 g/24 h)、單純蛋白尿組(鏡下所見紅細胞<3個/HP且尿蛋白定量>0.15 g/24 h)。

1.3 觀察指標臨床資料的收集包括患者的年齡、性別、病程等一般資料以及腎穿前血尿素氮(BUN),血肌酐(SCr),尿酸(UA),估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate, eGFR),24小時尿蛋白(24-hour urinary protein,24 h-UP),血清白蛋白(ALB),甘油三酯(TG),總膽固醇(TC),低密度脂蛋白(LDL),免疫球蛋白(IgA,IgG,IgM)與補體(C3,C4)等實驗室資料。腎穿刺活檢標本行免疫熒光,光鏡HE染色、MASSON染色、PASM染色及電鏡檢測,確診為原發(fā)IgA腎病。并按照2017年牛津病理分型[7]對組織切片評分及對有無免疫球蛋白如IgA、 IgG、IgM沉積及補體C3、補體C1q等沉積進行報告。上述要求2 位病理醫(yī)生分別對患者的病理切片閱片獲得,且要求腎活檢組織腎小球數(shù)目不少于8個。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,方差齊者兩組間比較采用獨立樣本t檢驗,三組間比較采用單因素方差分析,不齊者采用非參數(shù)檢驗。非正態(tài)分布計量資料以M((P25,P75)表示,采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以百分比或率表示,采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用Logistic回歸分析評估合并腎功能不全的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 腎活檢時人口學資料及臨床特點共納入163例IgA腎病患者,其中男63例,女100例,男女比例1∶1.59。發(fā)病年齡16～67歲,中位年齡34歲。病程2天至13年,中位病程8月。因體檢發(fā)現(xiàn)尿檢異常最常見,其中確診時高血壓34例,占20.86%。24 h-UP為(0.576± 0.19)g,腎活檢時SCr水平為(83.92± 2.64)μmol/L,eGFR為(93.37±2.35)ml/(min·1.73m2)。

2.2 三組患者臨床資料比較163例IgA腎病患者中血尿合并蛋白尿133例,單純蛋白尿19例,單純血尿11例。三組平均動脈壓、24 h-UP、血清ALB、TG及補體C3水平比較,差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05),其中單純血尿組24 h-UP水平低于血尿合并蛋白尿組及單純蛋白尿組,但血清ALB水平高于其他兩組(P<0.05);單純蛋白尿組平均動脈壓、TG及補體C3水平高于其他兩組(P<0.05)。其余臨床指標三組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者臨床指標比較

2.3 腎臟病理特點

2.3.1免疫熒光結(jié)果 免疫熒光結(jié)果顯示:在免疫球蛋白沉積方面,以IgA合并IgM沉積最為常見,共74例,其次為單純以IgA型沉積62例,以IgA、IgG合并IgM沉積的共20例,以IgA合并IgG沉積的最為少見,僅有7例,且IgA沉積強度以+++為主,占41.4%。在補體沉積方面,在163例患者中共有123例伴有補體沉積(75.9%),其中單純以C3沉積最常見,共115例, C3及C1q沉積共8例。

2.3.2光鏡結(jié)果 在163例患者中,牛津病理分型以M0S0E0T0C0、M0S0E1T0C0兩者所占比例最高,分別為27.6%及18.4%,其余所占比例均較小。其中有系膜細胞增多的患者共41例(25.15%),有毛細血管內(nèi)細胞增多的患者共61例(37.42%),有節(jié)段性腎小球硬化患者共52例(31. 9%),有腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化的患者10 例(6.13%)及有新月體形成的患者共35例(21.47%)。

2.3.3三組病理資料比較 三組節(jié)段小球硬化(S)及新月體形成(C) 比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。單純蛋白尿組及血尿合并蛋白尿組節(jié)段性腎小球硬化分布高于單純血尿組(P<0.05)。血尿合并蛋白尿組新月體形成的分布均高于單純性血尿組及單純蛋白尿組(P<0.05)。見表2。

表2 三組病理指標比較 [n(%) ]

2.4 IgA腎病患者合并腎功能不全的危險因素分析163例無癥狀性輕度蛋白尿IgA腎病患者中,腎功能不全定義為eGFR低于60 ml/(min·1.73 m2),腎活檢時共有25例(15.34%)患者合并腎功能不全。Logistics多因素分析結(jié)果顯示,年齡、是否合并高血壓、尿蛋白水平及牛津病理分型中的有無腎小球硬化及有無新月體形成是無癥狀輕度蛋白尿IgA腎病患者合并腎功能不全的影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 無癥狀I(lǐng)gA腎病患者合并腎功能不全的影響因素分析

3 討論

與發(fā)達國家不同的是,中國透析和移植登記報告顯示原發(fā)性腎小球腎炎是中國成人發(fā)生(ESKD)的主要原因[8],而不是高血壓腎病和糖尿病腎病,IgA腎病是最主要的原發(fā)性腎小球腎炎,通常表現(xiàn)為無癥狀的尿路異常[9,10]。

在本研究的163例無癥狀性且表現(xiàn)為輕度蛋白尿的IgA腎病患者中男女比例為1∶1.59,以中青年為主,中位年齡為34歲,中位病程為8個月。IgA腎病的起病形式多樣化,本研究中患者因體檢發(fā)現(xiàn)尿檢異常就診最為常見,提示IgA腎病起病多隱匿,需要引起重視。本研究中患者大多數(shù)表現(xiàn)為血尿合并蛋白尿,平均蛋白尿水平為0.576 g/24 h,34例(20.86%)合并高血壓,25例(15.34%)活檢時出現(xiàn)腎功能不全,但無患者感到不適。了解為什么這些具有可識別腎臟危險因素的患者沒有及時就診是預防這種結(jié)果的關(guān)鍵,一個原因是對腎臟疾病嚴重程度的低估,這只依賴于臨床癥狀。不幸的是,包括腎功能不全和尿液異常在內(nèi)的危險因素往往是無癥狀的,故在臨床工作中,在考慮此類患者時,需要引起重視,做到早發(fā)現(xiàn)、早診治,阻止腎臟損害的繼續(xù)進展。

牛津分型[7]作為最新提出的病理分型,最大的優(yōu)點在于它的可重復性。其包括系膜細胞增多(M0/M1)、毛細血管內(nèi)細胞增多(E0/E1)、節(jié)段腎小球硬化(S0/S1)、小管萎縮/間質(zhì)纖維化的程度(T0/T1/T2)、新月體形成(C0/C1/C2)。但牛津分型同樣存在局限性,其中之一就在于入選的病例不包括極輕(24 h-UP<0.5 g)及極重[eGFR<30 ml/(min·1.73m2)]的兩組患者,并且有意入選了腎功能有下降趨勢的患者,影響了其整體代表性。既往很多研究[11～14]也證實了上述病理指標是長期以來被廣泛認識的IgA腎病進展的危險因素且與預后密切相關(guān),本研究納入了163例無癥狀性輕度蛋白尿的IgA腎病患者,其中包括了一部分24 h-UP≤ 0.5 g的患者,進一步探討牛津病理分型指標在表現(xiàn)為無癥狀性輕度蛋白尿患者中的分布及關(guān)系。結(jié)果顯示,病理分型中M1 41 例 (25.15%) ,E1 61 例 (37.47%) ,S1 52 例(31. 65%) ,T1-2 10 例(6. 13%) 及C1-2 35例(21.47%),其中系膜細胞增生、節(jié)段性腎小球硬化及新月體形成所占比例并不低,這些指標與疾病進展及預后密切相關(guān),提示此類臨床表現(xiàn)輕微的患者病理表現(xiàn)不一定輕,需要引起重視。不同尿檢類型的IgA腎病患者中表現(xiàn)為單純蛋白尿組及血尿合并蛋白尿組的患者較單純血尿組患者更易發(fā)生節(jié)段腎小球硬化,血尿合并蛋白尿較單純血尿及單純蛋白尿更易形成新月體,表明在不同類型的患者中,其病理分布也不盡相同。

Xu等[15]研究分析了牛津分型在IgA腎病中與腎功能的關(guān)系,該研究納入的IgA腎病患者的平均蛋白尿水平為1.2 g/24 h,發(fā)現(xiàn)牛津分型評分中的S1、T2和C2與IgA腎病患者腎功能下降獨立相關(guān),認為以改善這些病變的早期損傷為目標的治療可能對延緩腎臟進展至關(guān)重要。Shen等[1]研究發(fā)現(xiàn)在無癥狀I(lǐng)gA腎病患者中血尿、蛋白尿、高血壓、小管間質(zhì)病變與腎功能水平獨立相關(guān)。本研究進一步分析了在無癥狀輕度蛋白尿IgA腎病患者中合并腎功能不全的影響因素,發(fā)現(xiàn)年齡、高血壓、蛋白尿水平、有腎小球硬化及有新月體形成為IgA腎病患者中合并腎功能不全的獨立危險因素,這些和文獻報道基本一致。將來可以進一步探討影響無癥狀I(lǐng)gA腎病患者預后的相關(guān)的因素。Du等[16]在2142例IgA腎病患者中發(fā)現(xiàn)有新月體的患者較無新月體患者臨床指標中血尿素氮、24 h-UP及血尿水平更高,而血紅蛋白、ALB水平更低,病理指標中 M1、E1、 S1、及T1/T2比例高,但在本研究中,新月體形成與上述指標未見明顯相關(guān)性,需要進一步的大規(guī)模研究。

綜上,本研究探討了無癥狀性IgA腎病患者臨床及病理兩方面的特點,強調(diào)了盡早行腎活檢的重要性及必要性:在臨床特點方面此時患者的腎功能損傷程度已不同,故應(yīng)盡早行腎活檢明確診斷,進而延緩其腎臟損傷。病理方面證實了在無臨床表現(xiàn)的IgA腎病患者中,一部分患者已存在腎小球硬化、新月體形成等病理表現(xiàn),比例并不小,這些與預后密切相關(guān),腎活檢有助于明確腎臟病理損傷程度。