鄧修寧

梧州市紅十字會醫(yī)院（梧州 543002）

鼻咽癌為臨床常見惡性腫瘤，以華南、西南各省為高發(fā)區(qū)，40～59歲為發(fā)病高峰［1］。有研究顯示，大于60歲的老年患者，占鼻咽癌患者總數(shù)的14%左右［2］。早期鼻咽癌無明顯癥狀，當患者發(fā)覺癥狀來院就診時多數(shù)已為中晚期。國內(nèi)外大量臨床研究已經(jīng)證實，局部晚期鼻咽癌化療聯(lián)合放療尤其是同步放化療，能帶來更好的生存獲益，已經(jīng)寫入相關指南［3］。但這些臨床研究對象主要是普通成人（18～60 歲），以老年患者為對象的試驗較為缺乏。老年患者的臟器功能衰退，多合并基礎性疾病，對化療的耐受性較差，影響治療進度［2］。所以，當前臨床中對于放療化療綜合治療，能否延長老年局部晚期鼻咽癌患者的生存期仍存在爭議。鑒于此，本文使用平行對照法，對比2組治療結果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究進行時間為2018年1月—2019年1月，此階段內(nèi)于我院診治的90例老年（≥65歲）局部晚期鼻咽癌患者為研究對象，使用隨機數(shù)表法將此90例患者分為觀察及對照2組，各45例。納入標準：（1）病理確診為非角化型鼻咽癌；（2）根據(jù)第八版國際抗癌聯(lián)盟（International Union Against Cancer，UICC）／美國癌癥聯(lián)合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）分期標準分期為Ⅲ 期/Ⅳa 期［4-5］；（3）卡氏（Karnofsky performance status，KPS）＞70分；（4）未發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移；（5）既往無化療及放療病史；排除標準：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）合并重要器官嚴重性病變；（3）合并嚴重感染性疾病；（4）合并放化療禁忌癥；（5）藥物禁忌患者。觀察組中男31例、女14例，年齡65～79歲，平均年齡（71.25±6.46）歲。臨床分期：Ⅲ期24例、Ⅳa期21例。合并糖尿病28例、合并高血壓32例、合并冠心病23例。對照組中男29例、女16例，年齡65～78歲，平均年齡（71.39±6.38）歲。臨床分期：Ⅲ期23例、Ⅳa期22例。合并糖尿病27例、合并高血壓33例、合并冠心病23例。2組患者一般資料無區(qū)別（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組行IMRT?；颊呷⊙雠P位，電子計算機斷層掃描（computerizd tomgrraphy，CT）定位掃描，范圍上至頭頂，下到氣管分叉，層厚3 mm。根據(jù)治療前鼻咽磁共振成像（nasopharyngeal magnetic resonance imaging，MRI），結合CT定位掃描圖像，進行靶區(qū)勾畫。靶區(qū)范圍為：鼻咽大體腫瘤體積（gross tumor volume of nasopharynx，GTVnx）：經(jīng)影像學及臨床檢查所確定鼻咽部原發(fā)腫瘤范圍；頸部大體腫瘤體積（gross tumor volume of the cervical lymph nodes，GTVnd）：鼻咽癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結陽性達標的病灶；臨床靶體積1（clinical target volume 1，CTV1）：GTVnx向前、上下、兩側(cè)各外擴5～10 mm，向后外擴3～5 mm，并根據(jù)鄰近的組織結構特性適當調(diào)整；臨床靶體積2（clinical target volume 2，CTV2）：CTV1向前、上下、兩側(cè)各外擴5～10 mm，向后外擴3～5 mm，并根據(jù)鄰近的組織結構特性適當調(diào)整，以及GTVnd和所在淋巴引流區(qū)及需要預防照射的陰性淋巴引流區(qū)；計劃靶區(qū)（planning target volume，PTV）：GTV、CTV外擴3～5 mm。能量選擇6 MV X射線，GTV：68～72 Gy；CTV1：60～62 Gy；CTV2：54～56 Gy，總次數(shù)31～35次，1次/日，5次/周，每次2～2.2 Gy，持續(xù)6～7周。脊髓DMAX≤45 Gy，腦干DMAX≤60 Gy，晶體DMAX≤7 Gy，視神經(jīng)及視交叉DMAX≤54 Gy，顳葉DMAX≤60 Gy，下頜骨DMAX≤60 Gy。

對照組行化療聯(lián)合IMRT。對照組45 例患者，其中 7 例接受誘導化療（induction chemotherapy，IC）聯(lián)合同步放化療（concurrent chemotherapy and radio-therapy，CCRT），14例接受IC聯(lián)合IMRT，18 例接受CCRT，6 例接受CCRT聯(lián)合輔助化療（adjuvant chemotherapy，AC），進行了中位數(shù)為2個周期的化療（范圍2～4個）。IMRT方法同觀察組。化療方案：IC和AC使用吉西他濱（1000 mg/m2）+順鉑（80 mg/m2）或多西他賽（75 mg/m2）+順鉑（75 mg/m2）方案，每3周為一個治療周期；CCRT使用順鉑（100 mg/m2），每3周為一個治療周期。

1.3 觀察指標

1.3.1 治療總有效率 使用實體腫瘤評價標準對2組患者的近期療效進行評價［6］，將療效分為完全緩解（complete remission，CR）、部分緩解（partical remission，PR）、穩(wěn)定（stable disease，SD）及疾病進展（progressive disease，PD）。治療總有效率=［（CR+PR）/總數(shù)］×100%。

1.3.2 生活質(zhì)量改善率 于所有治療結束后3個月，使用KPS評價量表評價患者的生活質(zhì)量。治療后的KPS評分較治療前增高≥10分，則為改善；治療后的KPS評分較治療前增高＜10分，則為穩(wěn)定；治療后的KPS評分較治療前降低≥10分，則為下降［6-7］。

1.3.3 毒副反應發(fā)生率 對比2組患者毒副反應發(fā)生率。使用放射治療腫瘤學組的放射病率評分標準評估與放療相關的3～4級毒性，包括中性粒細胞減少、貧血、血小板減少、肝損傷、皮膚反應、白細胞減少、嘔吐、黏膜炎。

1.3.4 遠期生存率 對2組患者進行為期1年及3年的隨訪，記錄2組患者的計算遠期生存率。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究所用數(shù)據(jù)分析軟件為SPSS 22.0，以n（%）表示計數(shù)資料，以χ2檢驗；以（±s）表示計量資料，以t檢驗；若P＜0.05，則表示相比較的2組之間的數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計學差異。

2 結 果

2.1 2組患者的治療總有效率比較

2組的治療總有效率均為100%（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者的治療總有效率結果對比 ［n=45，n（%）］

2.2 2組患者的生活質(zhì)量改善率比較

觀察組的生活質(zhì)量改善率高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者的生活質(zhì)量改善率結果對比 ［n=45，n（%）］

2.3 2組患者的毒副反應發(fā)生率比較

對照組出現(xiàn)3～4級白細胞減少、嘔吐、黏膜炎人數(shù)明顯高于觀察組（P＜0.05），兩者其他毒副反應相較無差異（P＞0.05），見表3。

表3 2組患者的毒副反應發(fā)生率結果對比 n（%）

續(xù)表

2.4 2組患者的遠期生存率比較

觀察組的1年總體生存率及3年總體生存率均高于對照組（P＜0.05），疾病無進展生存率2組未見差異（P＞0.05），見表4。

表4 2組患者的遠期生存率結果對比 ［n=45，n（%）］

3 討 論

鼻咽癌為臨床常見的惡性腫瘤，中老年人群為多發(fā)群體。隨著我國社會老齡化進程的逐漸加快，老年鼻咽癌患者的治療獲得越來越多的關注［8-9］。常規(guī)的化療在老年局部晚期鼻咽癌患者中的應用效果是否顯著存在較大爭議，本文對此展開研究。本研究結果顯示，相比單純IMRT，化療聯(lián)合IMRT的老年局部晚期鼻咽癌近期療效相當，遠期生存率反而降低，考慮原因可能為：①老年鼻咽癌患者的身體機能衰退嚴重，化療毒副反應較大，導致臨床上往往被迫降低化療藥物劑量和（或）延遲化療，影響了化療效果［10-11］。②IMRT能減少放射敏感的正常組織受照劑量，從而安全地提高腫瘤照射劑量并改善生活質(zhì)量，獲得明顯治療增益，這就致使化療作用受限。③加用化療導致放療期間毒副反應加重，需暫停放療以緩解，影響了放療效果［12］。

毒性方面，本研究結果顯示：相比單純IMRT，化療聯(lián)合IMRT的部分3～4級毒副反應發(fā)生率較高，化療后生活質(zhì)量改善率較低。放化療聯(lián)合應用引起老年患者過重的毒副反應，可能導致以下不良后果：①打斷正常的抗腫瘤周期，對治療效果產(chǎn)生影響，增加腫瘤復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的可能［13-14］。②誘發(fā)患者出現(xiàn)抑郁、焦慮等不良情緒，降低患者治療的依從性。③進一步加劇老年患者本已有的臟器功能衰退，容易出現(xiàn)其他并發(fā)癥，可能影響到療后生活質(zhì)量改善率［15-16］。這些不良后果，可能導致了本研究中出現(xiàn)的放化療組遠期生存率較單純放療組降低的結果。

本文雖取得一定結論，但由于樣本選取時間較短、樣本數(shù)量較少，所得結論具有一定程度的局限性。因此，在未來的研究中需進一步延長樣本選取時間、擴大樣本量，將不同的治療方案引入研究，明確可能影響研究的其他因素，并采取有效措施加以控制，以期得到治療老年局部晚期鼻咽癌患者的最優(yōu)方案，從而在更大程度上提高患者的生存質(zhì)量及近遠期生存率。

綜上所述，對于老年局部晚期鼻咽癌，化療聯(lián)合IMRT相比單純IMRT降低了遠期生存率，增加了毒副反應并影響療后生活質(zhì)量的改善，不宜常規(guī)應用，單純IMRT可能是更合適的治療選擇。