羅園 安然 陳希 趙麗萍

隨著全球經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展，人口預(yù)期壽命不斷延長(zhǎng)，全球老齡化日益嚴(yán)重。預(yù)計(jì)到2050 年，全球65 歲以上老年人占比將上升至16%，達(dá)到15 億[1]。龐大的老齡人口將會(huì)給國(guó)家和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。越來(lái)越多的老年人選擇養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為安享晚年生活的場(chǎng)所。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的健康問(wèn)題一直被廣泛關(guān)注，多病共存的現(xiàn)象依舊普遍，有著較為復(fù)雜的健康問(wèn)題和健康需求[2]。老年綜合評(píng)估（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA）是目前公認(rèn)的可以通過(guò)早期篩查發(fā)現(xiàn)老年人群的高危因素，進(jìn)而對(duì)其干預(yù)，以提高老年人生活質(zhì)量的方法。因此，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)展CGA 有必要性。但目前，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)展CGA 仍然處于探索階段，使用的評(píng)估工具也有一定的局限性。本文按照范圍綜述的研究方法，系統(tǒng)檢索和分析國(guó)內(nèi)外養(yǎng)老機(jī)構(gòu)CGA 工具的特點(diǎn)及使用現(xiàn)狀，總結(jié)工具的局限性，并提出相應(yīng)建議，為今后養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展CGA 工具以及開(kāi)展CGA 提供參考。

1 資料與方法

1.1 確定研究問(wèn)題

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)指為老年人提供生活照料、醫(yī)療保健、心理慰藉等的重要機(jī)構(gòu)，包括養(yǎng)老院、護(hù)理院、長(zhǎng)期照顧機(jī)構(gòu)等[3-4]。CGA 是指采用多學(xué)科方法來(lái)評(píng)估老年人的軀體健康、功能狀態(tài)、心理健康和社會(huì)環(huán)境狀況，并制定和啟動(dòng)以保護(hù)老年人健康和功能狀態(tài)為目的的治療計(jì)劃，最大程度地提高老年人的功能水平和生活質(zhì)量[5]。本文所總結(jié)的CGA 工具均為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)老年群體進(jìn)行綜合評(píng)估的整體評(píng)估工具，并非簡(jiǎn)單的獨(dú)立量表或工具的組合應(yīng)用，同時(shí)，該類(lèi)評(píng)估工具應(yīng)具有普遍性，不只是針對(duì)特殊人群。

1.2 檢索策略

檢索國(guó)內(nèi)外8 個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，包括PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間范圍為建庫(kù)至2021 年7 月。檢索表達(dá)式由主題詞加自由詞構(gòu)成，中文檢索式：（老年綜合評(píng)估OR 老年評(píng)估OR 綜合評(píng)估）AND（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)OR 養(yǎng)老院OR 護(hù)理院OR醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)OR 長(zhǎng)期照顧機(jī)構(gòu)OR 社會(huì)福利院）AND（老年人）；英文檢索式：（comprehensive geriatric assessment OR CGA OR comprehensive assessment）AND（nursing homes OR retirement homes OR long term care institutions/facilities/settings/organization OR elderly care institutions/facilities/settings/organization OR senior institutions/facilities/settings/organization）AND（older adults/people OR the elderly）。同時(shí)，以“老年綜合評(píng)估”和“comprehensive geriatric assessment”檢索Medicare、Medicaid、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)、國(guó)家自然科學(xué)基金網(wǎng)等網(wǎng)站，并分析納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行補(bǔ)充。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①老年綜合評(píng)估工具研制、發(fā)展、應(yīng)用及匯總等相關(guān)文獻(xiàn)，包括原始文獻(xiàn)、綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專(zhuān)家共識(shí)等；②評(píng)估工具應(yīng)用場(chǎng)所為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，包括針對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)的工具和引入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)用的工具；③以中文或英文發(fā)表。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①多個(gè)常見(jiàn)的獨(dú)立量表或工具簡(jiǎn)單組合使用；②科普文章、報(bào)紙、信件及會(huì)議論文等；③重復(fù)發(fā)表；④不完整、無(wú)法獲取全文。

1.4 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取

由2 名研究者獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取，有意見(jiàn)分歧時(shí)由研究團(tuán)隊(duì)其他人員評(píng)判后決定。具體步驟如下：通過(guò)檢索詞檢索文獻(xiàn)庫(kù)，將檢索到的全部文獻(xiàn)導(dǎo)入文獻(xiàn)管理軟件NoteExpress 中，去重后，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀題目和摘要進(jìn)行初篩，再通過(guò)閱讀全文進(jìn)行篩選，確定最終納入文獻(xiàn)。將納入文獻(xiàn)中提到的CGA 評(píng)估工具進(jìn)行提煉和整理，提取信息包括：工具名稱(chēng)、發(fā)表年份、國(guó)家、評(píng)估內(nèi)容、結(jié)果評(píng)價(jià)、評(píng)價(jià)目的及特點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

初步檢索1 619 篇文獻(xiàn)，去重后余972 篇，閱讀題目和摘要初篩后共45 篇，最后閱讀全文篩選后得到20 篇，經(jīng)網(wǎng)站檢索補(bǔ)充1 篇，分析納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)補(bǔ)充3 篇，最終納入文獻(xiàn)24 篇。其中，中文10 篇、英文14 篇；評(píng)估工具開(kāi)發(fā)與驗(yàn)證8 篇、橫斷面調(diào)查5 篇、綜述及系統(tǒng)評(píng)價(jià)5 篇、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)3 篇、混合型研究2 篇、指南1 篇。

2.2 CGA 評(píng)估工具現(xiàn)狀

自1975 年以來(lái)，CGA 評(píng)估工具的研制逐漸受到重視。根據(jù)納入結(jié)果，共總結(jié)14 種CGA 評(píng)估工具應(yīng)用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，其中，5 種由美國(guó)學(xué)者研制、3 種由中國(guó)學(xué)者研制、澳大利亞和韓國(guó)學(xué)者各發(fā)展2 種、英國(guó)和加拿大學(xué)者各發(fā)展1 種。

其中，最常用的是國(guó)際居民評(píng)估工具（International Resident Assessment Instrument，Inter RAI）、老年人資源與服務(wù)評(píng)價(jià)量表（Older American Resources and Services，OARS）、連續(xù)性記錄與評(píng)估工具（Continuity Assessment Record and Evaluation，CARE），均由美國(guó)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)。澳大利亞也根據(jù)本國(guó)養(yǎng)老情況開(kāi)發(fā)了有針對(duì)性的評(píng)估工具，如居民分類(lèi)量表（Resident Classification Scale，RCS）和老年照護(hù)支持工具（Aged Care Funding Instrument，ACFI）。2010年以后，亞洲國(guó)家也逐漸開(kāi)始重視CGA，尤其是中國(guó)和韓國(guó)，針對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)CGA 評(píng)估工具做了很多嘗試，但由于研制時(shí)間較短，暫未大面積推廣應(yīng)用，其應(yīng)用效果仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證，在我國(guó)國(guó)內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)仍以國(guó)外引進(jìn)的工具為主[6-8]。

隨著研究的不斷深入，CGA 評(píng)估工具越來(lái)越具有針對(duì)性，從應(yīng)用普適性工具到開(kāi)發(fā)具有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)特色的評(píng)估工具，并逐步發(fā)展出社區(qū)、醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的連續(xù)性評(píng)價(jià)工具[8-9]。近年來(lái)，中國(guó)、韓國(guó)等學(xué)者致力于開(kāi)發(fā)CGA 評(píng)估系統(tǒng)，有利于完整保存健康數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)連續(xù)性地動(dòng)態(tài)評(píng)估[10-11]。詳見(jiàn)表1。

2.3 CGA 評(píng)估工具分類(lèi)

14 種評(píng)估工具中，根據(jù)納入文獻(xiàn)中介紹評(píng)估工具的評(píng)估目的及使用情況，將其劃分為4 個(gè)類(lèi)別：①多維度健康狀況評(píng)估；②多維度健康需求評(píng)估；③多維度照護(hù)問(wèn)題評(píng)估；④多維度轉(zhuǎn)運(yùn)銜接評(píng)估。見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 評(píng)估工具的現(xiàn)狀與局限

目前，OARS 在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中多用于老年人健康狀況調(diào)查，但該量表缺乏對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況、居住環(huán)境等的評(píng)估，在日后應(yīng)用中可進(jìn)一步改良。InterRAI 優(yōu)點(diǎn)在于評(píng)價(jià)指標(biāo)統(tǒng)一，數(shù)據(jù)錄入后會(huì)自動(dòng)觸發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)尺和臨床資料庫(kù)[17，28]。但由于其條目多、計(jì)算方法復(fù)雜、使用者需要進(jìn)行培訓(xùn)等缺點(diǎn)，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)用仍存在一定阻礙。CARE 和LEADS 用于醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)運(yùn)，實(shí)現(xiàn)照護(hù)的連續(xù)性[20，23]；在澳大利亞，ACFI 逐漸取代RCS 用于養(yǎng)老資源的分配，可更有針對(duì)性地提供養(yǎng)老照護(hù)[18-19]；韓國(guó)的SPEC和Health-RESPECT 均為動(dòng)態(tài)評(píng)估系統(tǒng)，關(guān)注老年人健康變化，進(jìn)而調(diào)整護(hù)理計(jì)劃和措施[10，27]。

相較國(guó)外而言，國(guó)內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)CGA 評(píng)估工具的發(fā)展相對(duì)滯后，國(guó)外CGA 已經(jīng)形成較為完善的系統(tǒng)，評(píng)估內(nèi)容也從老年健康狀況不斷向外延擴(kuò)展，開(kāi)始通過(guò)評(píng)估劃分等級(jí)進(jìn)行資金和資源的分配，并將計(jì)算機(jī)系統(tǒng)引入開(kāi)發(fā)評(píng)估系統(tǒng)，以期更好地進(jìn)行數(shù)據(jù)存儲(chǔ)和連續(xù)性評(píng)估。

在國(guó)內(nèi)，使用的CGA 評(píng)估工具大多為引進(jìn)國(guó)外的，李倩等[6]應(yīng)用OARS 主要調(diào)查養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的健康狀況及影響因素。桂前等[7]應(yīng)用InterRAI-LTCF 調(diào)查老年人的認(rèn)知障礙及影響因素，并嘗試分析照顧需求；清華大學(xué)公共健康研究中心已完整引進(jìn)InterRAI，并進(jìn)行翻譯和調(diào)試，但暫未報(bào)道其在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)用的效果[28]。支夢(mèng)佳等[8]應(yīng)用CARE 來(lái)探討?zhàn)B老機(jī)構(gòu)照護(hù)時(shí)長(zhǎng)的影響因素，認(rèn)為其并不適合作為我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)劃分照顧等級(jí)的工具。2013 年，胡秀英等[25]研發(fā)了適合中國(guó)老年人的健康綜合功能評(píng)價(jià)量表，該量表可由老年人自行回答，也可由照護(hù)者代為評(píng)價(jià)。盡管其仍然依據(jù)臨床老年患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行開(kāi)發(fā)，但其在后續(xù)的驗(yàn)證中發(fā)現(xiàn)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的評(píng)估也有可行性。2016 年，謝世麒等[9]研制醫(yī)院-養(yǎng)老機(jī)構(gòu)-社區(qū)老年健康綜合評(píng)估工具，以期更好地促進(jìn)老年人在醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社區(qū)之間的銜接，暫未有研究報(bào)道將其運(yùn)用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

3.2 對(duì)評(píng)估工具的建議

3.2.1 調(diào)整評(píng)估內(nèi)容

CGA 是以“人”為中心的評(píng)估，需要從生理、心理、社會(huì)等各個(gè)方面綜合考慮，但需要根據(jù)不同機(jī)構(gòu)體現(xiàn)不同的側(cè)重方向[5，29]。國(guó)內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)多提供生活照顧，現(xiàn)階段使用的評(píng)估工具更多評(píng)估老年人疾病相關(guān)情況。未來(lái)，應(yīng)根據(jù)老年人的生活特點(diǎn)，進(jìn)行更有針對(duì)性的連續(xù)評(píng)估。同時(shí)，國(guó)內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員職業(yè)能力不足、多數(shù)未經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)[30]，且采用的CGA 評(píng)估工具均為臨床環(huán)境下開(kāi)發(fā)的，使用效果不能保證。因此，未來(lái)應(yīng)針對(duì)我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員現(xiàn)狀進(jìn)行深入調(diào)查，開(kāi)發(fā)適合他們文化背景的評(píng)估工具。

3.2.2 發(fā)展醫(yī)療與養(yǎng)老相結(jié)合的評(píng)估

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)更關(guān)注老年人的生活質(zhì)量，但多數(shù)老年人仍存在多種健康問(wèn)題，健康評(píng)估也應(yīng)被重視。CARE和LEADS 用于醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)運(yùn)銜接評(píng)估，通過(guò)綜合評(píng)估可更好地提供連續(xù)性的照護(hù)。InterRAI由于其擁有統(tǒng)一的臨床概念和評(píng)估指標(biāo)[17，28]，針對(duì)老年患者的評(píng)估也能體現(xiàn)連續(xù)性。但這些評(píng)估工具多關(guān)注疾病相關(guān)評(píng)估，未來(lái)，可增加生活評(píng)估，使評(píng)估工具更能體現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”。隨著養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)不斷發(fā)展，通過(guò)評(píng)估劃分照護(hù)等級(jí)，合理分配資金和資源十分重要。在澳大利亞，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)用RCS 和ACFI 劃分等級(jí)，給予不同級(jí)別相應(yīng)的資源分配和資金補(bǔ)貼[19]。未來(lái)，可將醫(yī)療和養(yǎng)老更加深度地融合，研發(fā)相應(yīng)的評(píng)估工具，既能合理分配養(yǎng)老資源，也能合理分配醫(yī)療資源。

3.2.3 發(fā)展多元化的評(píng)估方式

14 種評(píng)估工具中僅有1 種為自評(píng)工具——老年人健康功能綜合評(píng)價(jià)量表，針對(duì)意識(shí)狀態(tài)良好的老年人，可由老年人自行回答相關(guān)題項(xiàng)[25]。如今老年人的知識(shí)水平不斷提高，對(duì)自身健康狀況有一定了解和判斷能力，因此，未來(lái)可將自評(píng)和他評(píng)相結(jié)合，以達(dá)到最好的評(píng)估效果。InterRAI經(jīng)過(guò)30 多年的發(fā)展，已形成一套計(jì)算機(jī)評(píng)估系統(tǒng)，綜合評(píng)估老年人變化[28]；Health-RESPECT 和SPEC均可以通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)使養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)院共享醫(yī)療信息[10，27]。在國(guó)內(nèi)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的背景下，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)雖然更多承擔(dān)“養(yǎng)”的責(zé)任，但老年人也有“醫(yī)”的需求，融合計(jì)算機(jī)系統(tǒng)可在CGA 中更便捷地存儲(chǔ)信息，方便多個(gè)相關(guān)部門(mén)動(dòng)態(tài)地、連續(xù)地監(jiān)測(cè)老年人健康變化，建立統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，節(jié)省人力和物力成本。

4 小結(jié)

綜上所述，本文通過(guò)總結(jié)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)CGA 評(píng)估工具，發(fā)現(xiàn)暫無(wú)針對(duì)性較強(qiáng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)CGA 評(píng)估工具。隨著養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的不斷發(fā)展，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)CGA 也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，未來(lái)，評(píng)估工具不僅聚焦于老年人的整體健康，也要思考如何通過(guò)評(píng)估做好老年人管理和資源分配，同時(shí)，也要充分調(diào)動(dòng)老年人的參與度，將自評(píng)和他評(píng)相融合，并且充分發(fā)揮計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)，讓CGA 評(píng)估體現(xiàn)動(dòng)態(tài)性、連續(xù)性和整體性等特點(diǎn)。