卞紅 俞萍 劉海英 孫芹 何平

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，AECOPD）是以咳嗽、發(fā)熱、痰量增多等為主要表現的常見呼吸系統(tǒng)疾病，以不完全可逆的氣流受限為主，隨著肺泡和肺部毛細血管損傷程度加重、時間延長，可合并單個或多個器官衰竭。臨床首要治療方法為無創(chuàng)通氣治療，但首次使用無創(chuàng)呼吸機可能由于舒適度不夠，導致患者接受程度和治療依從性不高，增加了治療難度，嚴重影響無創(chuàng)正壓通氣效果[1]。美國胸科學會和歐洲呼吸學會提出，在首次無創(chuàng)通氣過程中，患者有效呼吸可以改善其對呼吸機的抗拒[2]。廓清式呼吸通過使用呼吸技巧改變患者的自我意識，調動患者內在積極性和潛力，有助于緩解AECOPD 患者的應激狀態(tài)，目前在COPD、哮喘、肺纖維化等疾病的治療護理中取得了較好的效果，但在臨床實施過程中效果如何，主要取決于患者的依從性[3-5]。加入節(jié)拍可以促進患者意識集中，提高注意力水平，培養(yǎng)敏銳的感知覺能力，喚醒身體內規(guī)律節(jié)拍的本能，進而提高患者的配合度[6-8]。本研究通過廓清式呼吸指導形成節(jié)拍，引導AECOPD 首次無創(chuàng)通氣患者有效呼吸，讓患者在短時間內接受并掌握無創(chuàng)呼吸機使用技巧，改善通氣效果，現將報告闡述如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選取江蘇省無錫市某三級甲等醫(yī)院重癥醫(yī)學科南院 區(qū)2020 年6 月至2021 年12 月收治的AECOPD 首次無創(chuàng)通氣患者為研究對象。納入標準：①符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(實踐版·2018)》[9]；②查體發(fā)現有肺部濕啰音，或運動后氣促加重；③休息狀態(tài)下呼吸頻率每分鐘超過20 次；④患者和家屬詳細了解治療注意事項，患者首次使用無創(chuàng)呼吸機，家屬簽署知情同意書。排除標準：①智力低下，精神異?；蛴袦贤ㄕ系K；②無力排痰、大咯血；③多器官功能發(fā)育不全或障礙；④伴有心率異常；⑤面部手術，或有創(chuàng)傷不適合佩戴無創(chuàng)呼吸機，或有其他原因未能有效配合指導鍛煉，隨時需要氣管插管者。把COPD 評估量表（COPD Assessment Test，CAT）得分作為結局指標，采用兩獨立樣本均數比較計算公式進行樣本量計算，根據馬小酈[10]的類似干預研究的結果，應用PASS 軟件進行計算，N1=N2=40 例，考慮20%的流失率，每組至少需要納入48 例患者。把研究對象按隨機數字表分為對照組和觀察組。本研究通過南京醫(yī)科大學附屬無錫第二醫(yī)院倫理委員會批準，審批號：2020-Y39。

1.2 干預方法

兩組患者均采取相同藥物治療方案。對照組采用常規(guī)無創(chuàng)呼吸機護理宣教方式：遵醫(yī)囑治療，每天晨間查房宣教，告知患者有效呼吸訓練（如腹式呼吸、廓清式呼吸等）的重要性并與患者保持溝通，了解患者情況，觀察其生命體征，對于患者及家屬的疑問給予解答并進行心理疏導。

觀察組在常規(guī)護理基礎上采用廓清式節(jié)拍呼吸進行訓練，每天上午、下午各1 次。節(jié)拍的加入可以促使患者集中注意力，幫助其完成廓清式呼吸訓練[11]，具體實施方案如下。

1.2.1 廓清式呼吸

主要動作為深呼吸，目的為放松全身肌肉。可根據患者病情選取坐位、仰臥位，責任護士將手指放在離患者嘴30 cm 處，指導患者緩慢吸氣并將手指輕輕向腹部外圍向上環(huán)形安撫，隨后像吹蠟燭一樣呼氣并手指向腹部中心向下環(huán)形安撫[12]。

1.2.2 形成節(jié)拍

呼吸治療師通過節(jié)拍指引患者的呼吸節(jié)奏，責任護士從旁邊協(xié)助并觀察患者胸腹部起伏及生命體征情況。節(jié)拍為：①吸→二→三→四，呼→二→三→四；②吸→二→三，呼→二→三；③吸→二，呼→二；④吸→呼→吸→呼→吸→呼；⑤吸→二，呼→二；⑥吸→二→三，呼→二→三；⑦吸→二→三→四，呼→二→三→四。操作開始后，患者根據呼吸治療師的節(jié)拍指引完成相關動作，每操作一個循環(huán)后休息2～3 min[13]。

1.2.3 操作要領

廓清式節(jié)拍呼吸練習頻率為每日2 次，每次15～20 min，共5～7 d。體位及強度梯度管理：低強度鍛煉，包括床上鍛煉、離床站立、踏步到踏板運動等鍛煉。呼吸肌鍛煉以廓清式節(jié)拍呼吸鍛煉為主。心理支持及宣教：告知無創(chuàng)呼吸機和廓清式節(jié)拍呼吸鍛煉的重要性，給予患者心理支持，幫助患者樹立治療的信心。每次鍛煉必須按照醫(yī)護人員擬定的廓清式節(jié)拍呼吸鍛煉步驟實施，具體時間和強度根據患者病情實時調整安排。

1.2.4 暫停標準

患者出現以下情況需要暫停：血氧飽和度＜88%或出現主訴胸痛、出汗、眩暈、呼吸困難不適；呼吸頻率＜5 次/分或＞40 次/分；心率＜40 次/分或＞130 次/分。

1.3 調查工具及評價指標

在患者入院后，采用自行設計的一般資料調查表調查兩組患者的基線資料，包括性別、年齡、急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation Scori ng System，APACHEⅡ)評分等。

評價指標包括血氣、肺功能、住院天數、由無創(chuàng)轉為氣管插管者、mMRC 評分、CAT 評分及無創(chuàng)呼吸機使用依從性。①動脈血氣指標：pH為判斷身體是否存在酸堿失衡及缺氧程度的可靠指標；氧合指數=氧分壓/氧濃度（PaO2/FiO2）。②肺功能：FEV1/FVC 占預計值百分比（用力呼氣容積占用力肺活指標量的比值），其中FEV1/FVC≥80%為輕度、50%～80%為中度、＜30% 或50%伴心力衰竭為急性加重期。③住院天數和由無創(chuàng)轉為氣管插管者的人數。④改良英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難量表（mMRC）由Fletcher[14]于1960 年編寫，主要用于評價COPD 患者呼吸困難程度，臨床操作相對簡單，其信度、效度良好，Cronbach’sα系數為0.9，采用5 級評分法，0級為“只有在劇烈活動時感到呼吸困難”，計0 分，4 級為“我因出現明顯呼吸困難而不能離開房間或在換衣服時出現氣促”，計4 分，級別越高表示患者呼吸困難癥狀越嚴重。⑤CAT 由Jones 教授2009 年設計，我國學者柴晶晶等[15]于2011 年進行中文版量表的評估測試，其信度、效度良好，Cronbach’sα系數為0.805，主要評價COPD 患者生活自理、活動能力、精力、睡眠、胸悶、活動量、咳嗽、咳痰8 個方面的生活質量，每項為5 分，總平均分越低說明患者生活質量越高。⑥治療依從性主要評價患者遵醫(yī)行為，采用本科室自制的問卷評價，包括患者對廓清式節(jié)拍呼吸鍛煉的目的、疾病認識及堅持鍛煉情況。采用百分制評分法，其中≥80 分為完全依從，患者自覺完成各項治療；60～79 分為部分依從，患者需要在護士的監(jiān)督下完成治療；＜60 分為不依從，患者未能配合醫(yī)生接受治療[16]。

1.4 資料收集方法

研究資料評價采用盲法，mMRC 評分、CAT 評分及治療依從性由研究小組以外的2 名本院重癥專科護士從患者入院后開始，每日09：00、16：00 各評價1 次，血氣分析、肺功能、無創(chuàng)轉為插管者的人數、住院天數通過醫(yī)囑系統(tǒng)統(tǒng)一調取。

1.5 統(tǒng)計學方法

本項目資料由工作人員雙人核對錄入，采用SPSS 19.0 軟件處理，計量資料采用均數±標準差描述，數據符合正態(tài)分布特點，兩組差異比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料的統(tǒng)計描述采用頻數、構成比描述，兩組差異比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料的比較

本研究共納入AECOPD 首次無創(chuàng)通氣患者100 例，對照組脫落1 例，最終納入99 例。兩組患者的性別、年齡、APACHE Ⅱ評分、疾病合并癥情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。

2.2 兩組患者治療依從性的比較（表2）

2.3 兩組患者不同時間段血氣分析指標結果的比較（表3）

2.4 兩組患者平均住院天數、插管率、mMRC、CAT 評分的比較（表4）

注：插管患者的情況如下。對照組患者因不耐受無創(chuàng)通氣，被迫改為有創(chuàng)通氣患者11 例，突發(fā)病情變化需要緊急氣管插的管者有1 例；觀察組因突發(fā)病情變化而建立人工氣道的患者有1 例，因不耐受無創(chuàng)通氣被迫氣管插管的患者有2 例。

3 討論

3.1 廓清式節(jié)拍呼吸可提高AECOPD 首次無創(chuàng)通氣患者的依從性

目前保證AECOPD 患者接受無創(chuàng)通氣治療的最佳方法是鼓勵患者早期進行有效的呼吸配合，本研究主要方式是指導患者在廓清式呼吸過程中通過醫(yī)護人員的專業(yè)指導形成節(jié)拍，引導患者有效呼吸。廓清式呼吸是一種新型的呼吸技術，在醫(yī)護人員的指導下形成節(jié)拍的呼吸訓練方式對患者呼吸功能控制有重要作用[17-18]。廓清式節(jié)拍呼吸主要是利用呼吸方面的技巧，將患者的注意力集中在對呼吸的控制上，形成自然呼吸節(jié)拍[19]，降低因情緒變化（如緊張）而產生的體能消耗，從而減少因心理因素造成的各種身體不適，保證治療的順利進行。在進行廓清式節(jié)拍呼吸時，上機前醫(yī)護人員需要評估患者依從性現存的和潛在的影響因素，在呼吸治療師的專業(yè)指導下制定呼吸鍛煉方案[20]，醫(yī)護人員全程陪伴，及時去除阻礙患者依從的因素，保障患者的安全，促進醫(yī)患有效溝通。本研究結果表2顯示，廓清式節(jié)拍呼吸指導干預后，觀察組有不耐受的患者3人，對照組11 人，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明廓清式節(jié)拍呼吸可以通過提高患者的依從性，改善通氣效果。

3.2 廓清式節(jié)拍呼吸可改善患者的氧合情況和肺功能

通過研究，比較兩組患者上機后3 個時間點的pH 值和氧合指數，可以發(fā)現觀察組患者的各項指標均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明廓清式節(jié)拍呼吸鍛煉有效。觀察組患者的FEV1/FVC 占預計值的百分比為（66.35±6.07）%，比對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），醫(yī)護人員陪伴在患者床旁通過廓清式節(jié)拍呼吸指導AECOPD 首次使用無創(chuàng)呼吸機患者，減少了患者對無創(chuàng)呼吸機使用的陌生感，促進了患者配合呼吸機主動呼吸，保證了有效通氣，保障了肺部血流灌注，改善了血流分布，有效緩解了呼吸困難，從而達到了治療效果的最大化。研究顯示，AECOPD 患者病情穩(wěn)定得益于體力活動維持和肺康復訓練，在患者首次無創(chuàng)通氣過程中，有效的肺部呼吸鍛煉則是肺康復的核心內容[21-23]。廓清式節(jié)拍呼吸鍛煉作為肺康復治療的方法之一，是醫(yī)療體育的一種形式。廓清式呼吸鍛煉能促進肺部血液回流，是由于胸腔在吸氣時會產生負壓和心臟舒張期產生的負壓虹吸作用，使周圍靜脈壓力高于心房壓力，二者之間形成一定的壓力差，從而促使肺部血液向心回流[24]。廓清式呼吸和節(jié)拍同步進行時具有協(xié)同作用。通過廓清式節(jié)拍頻率可調動患者的積極性及全身免疫系統(tǒng)活力，增加鍛煉的趣味性，增強患者體質，提高抗病能力，減少支氣管、肺部反復感染和炎癥急性發(fā)作，從而使患者受損的肺功能盡可能得以恢復并阻止肺功能的進一步下降，實現改善缺氧癥狀的目的。

3.3 廓清式節(jié)拍呼吸有效緩解AECOPD 首次無創(chuàng)通氣患者呼吸困難，改善預后

觀察組患者的mMRC 為（2.18±0.24）分，對照組為（3.07±0.13）分，觀察組得分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者的CAT 評分為（22.12±3.83）分，對照組為（31.02±5.01）分，觀察組得分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者在插管率、平均住院天數方面比較，觀察組情況更佳，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。廓清式節(jié)拍呼吸指導是精煉語言的一種特殊表現形式[25]，幫助護士與患者加強溝通。通過將廓清式呼吸鍛煉總結為呼吸節(jié)拍，反復指導患者練習，可有效減少患者對無創(chuàng)呼吸機的排斥和因首次使用無創(chuàng)呼吸機通氣操作不當導致呼吸困難而引起的不適，達到患者主動配合通氣輔助治療的目的，此外，還能提升肺部功能通氣量，增加全身臟器和組織的供血、供氧，癥狀的逐漸好轉還可有效促進患者主動配合、提高治療的依從性水平。張克標等[26]的研究與本文AECOPD 患者通過廓清式節(jié)拍呼吸在首次無創(chuàng)通氣提高治療的依從性的結果基本一致。綜上所述，廓清式節(jié)拍呼吸鍛煉可改善AECOPD 患者首次通氣患者呼吸困難感，降低插管率，縮短住院時間。

4 小結

廓清式節(jié)拍呼吸可以提高AECOPD 首次使用無創(chuàng)呼吸機患者的鍛煉呼吸功能，提高治療依從性，改善肺功能，避免患者有創(chuàng)機械通氣帶來的痛苦和經濟負擔，縮短住院時間，同時減少了醫(yī)護人員的工作量，該方法簡單、快捷，便于患者接受，促進護患關系和諧，更易在臨床中推廣應用。