張培宇 繩宇 馬慧穎 曹晶 楊旭

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Hip Arthroplasty，THA）是解決終末期髖關(guān)節(jié)疾病的一線治療方案[1]。隨著患者年輕化的趨勢，人們對術(shù)后重返工作崗位、社交、體育和休閑活動(dòng)的康復(fù)需求越來越強(qiáng)烈。加速康復(fù)外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）在關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域的發(fā)展，顯著增加了患者的肌肉力量、促進(jìn)了關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)、縮短了住院時(shí)間、減少了術(shù)后臥床相關(guān)并發(fā)癥[2]，而早期下床活動(dòng)是術(shù)后康復(fù)的核心，亦是研究的熱點(diǎn)[3]。近十年來，早期下床活動(dòng)理念在臨床實(shí)踐中逐漸普及，國內(nèi)外學(xué)者圍繞THA 患者術(shù)后早期下床活動(dòng)做了大量的觀察研究，為患者早期下床活動(dòng)提供了大量具有創(chuàng)新性與科學(xué)性的臨床證據(jù)。因此，本研究聚焦THA 術(shù)后患者早期下床活動(dòng)的干預(yù)性研究，對干預(yù)方案及效果評價(jià)進(jìn)行綜述，以期為臨床護(hù)理實(shí)踐及相關(guān)研究提供參考。

1 早期下床活動(dòng)的術(shù)前教育與優(yōu)化措施

近年來針對患者術(shù)后早期下床活動(dòng)的術(shù)前教育研究有很多，方法包括：由護(hù)士指導(dǎo)患者觀看視頻、閱讀手冊、在線教育網(wǎng)站學(xué)習(xí)并教會(huì)患者進(jìn)行簡單的動(dòng)作練習(xí)等，這些方法可有效提高患者對術(shù)后早期下床活動(dòng)的認(rèn)識(shí)，提高術(shù)后早期下床活動(dòng)的依從性[4-5]。其內(nèi)容包括：早期下床活動(dòng)的意義、目的、方法，疼痛、惡心嘔吐、直立不耐受等在早期下床活動(dòng)中可能遇到的問題及解決方法，并根據(jù)患者的康復(fù)需求和能力個(gè)性化地提供支持，與患者在康復(fù)目標(biāo)上達(dá)成共識(shí)。重點(diǎn)向患者傳達(dá)術(shù)后首次下床活動(dòng)的時(shí)間及方式，使患者有一定心理準(zhǔn)備，以減少患者術(shù)后疼痛與焦慮等問題。

大多數(shù)THA 患者術(shù)前可以采取優(yōu)化措施，從而調(diào)整影響患者術(shù)后開始活動(dòng)時(shí)間的術(shù)前因素。有研究顯示，擇期關(guān)節(jié)置換患者術(shù)前貧血的發(fā)生率為15%～39%，貧血與輸血風(fēng)險(xiǎn)增加、住院時(shí)間延遲、感染和再入院率顯著相關(guān)[6]。術(shù)前血紅蛋白每增加1 g/L，術(shù)后首次開始活動(dòng)的時(shí)間平均減少8%，提示患者術(shù)前血液管理理念應(yīng)在臨床推廣普及。而其他術(shù)前優(yōu)化措施，如術(shù)前對患者開展?fàn)I養(yǎng)管理、心理輔導(dǎo)與功能訓(xùn)練可對患者術(shù)后早期疼痛和功能康復(fù)有改善作用，然而單因素干預(yù)效果不佳[7-8]，是否可以采取聯(lián)合干預(yù)方案尚需要進(jìn)一步研究探討。

2 早期下床活動(dòng)的目標(biāo)人群選擇

并非所有的THA 患者都適合在手術(shù)后盡早下床，為了確保能夠安全有效地進(jìn)行干預(yù)，需要制定科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)。有研究顯示，76 歲及以上的患者和衰弱評分較高的患者在術(shù)后第1 天無法下床活動(dòng)[6]，此外，伴有血友病、強(qiáng)直性脊柱炎、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)纖維化和關(guān)節(jié)僵硬的患者，創(chuàng)傷、腫瘤、行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換以及行翻修手術(shù)的患者，術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓形成、心血管事件等早期并發(fā)癥的患者同樣會(huì)推遲早期下次活動(dòng)時(shí)間，盡管ERAS 計(jì)劃方案不斷改善，但這些患者仍應(yīng)被視為高危患者。

一些研究探討了適合早期下床活動(dòng)的人群，研究結(jié)果認(rèn)為，較適合THA 術(shù)后患者早期下床活動(dòng)患者人群包括，年齡≤75 歲，BMI＜35 kg/m2，術(shù)前麻醉（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級≤2 級[9-10]。此外，另有研究結(jié)果顯示，術(shù)后活動(dòng)情況與術(shù)前肌肉力量和術(shù)前活動(dòng)水平顯著相關(guān)[11]，因此允許早期下床活動(dòng)的患者術(shù)前應(yīng)能夠獨(dú)立行走至少50 米。

3 早期下床活動(dòng)前的風(fēng)險(xiǎn)評估

THA 患者術(shù)后早期活動(dòng)可能會(huì)發(fā)生負(fù)性事件，如疼痛加劇、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定引起的心血管不良反應(yīng)等。因此，為確保安全，應(yīng)在活動(dòng)前對患者進(jìn)行科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評估，尤其是術(shù)后首次下床活動(dòng)，評估內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)[6，9-10，12]詳見表1。

有研究構(gòu)建了術(shù)后患者早期下床活動(dòng)安全風(fēng)險(xiǎn)評估工具，包括10 個(gè)維度，對每個(gè)維度給出了具體的標(biāo)準(zhǔn)并將其賦分，量化風(fēng)險(xiǎn)值，具有實(shí)踐操作性強(qiáng)的特征[13]。但臨床上仍缺乏針對THA 術(shù)后患者信度、效度良好的風(fēng)險(xiǎn)評估工具。亟待深入探討并構(gòu)建特異性強(qiáng)、敏感性強(qiáng)的評價(jià)工具，為術(shù)后早期下床活動(dòng)的安全性管理提供參考。

4 早期下床活動(dòng)的時(shí)間選擇

對于THA 患者術(shù)后首次下床活動(dòng)的最佳時(shí)間目前并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)醫(yī)院根據(jù)患者情況結(jié)合醫(yī)護(hù)人員自身專業(yè)認(rèn)知水平?jīng)Q定THA 術(shù)后患者首次下床活動(dòng)的時(shí)機(jī)。在英國不同醫(yī)院針對關(guān)節(jié)置換患者的術(shù)后康復(fù)手冊中[14]，50%的醫(yī)院建議THA 患者術(shù)后當(dāng)天下床活動(dòng)，25%的醫(yī)院建議1 天后進(jìn)行，其余25%的醫(yī)院沒有明確的下床活動(dòng)時(shí)間，而是用“盡快”對此進(jìn)行描述。Gwynne-Jones 等[15]建議患者在術(shù)后4 h 后即可開始下床活動(dòng)；Larsen 等[16]建議患者術(shù)后當(dāng)天應(yīng)在床上活動(dòng)，術(shù)后第1 天離床，之后每天保證床上及離床8 h 總活動(dòng)量；鄧珍良等[17]則提出術(shù)后3 h 開始評估患者情況并輔助患者下床運(yùn)動(dòng)；尹秀明等[18]研究指出THA 患者術(shù)后首次下床最佳時(shí)間為術(shù)后12 h 內(nèi)。在《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)：圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)》[19]中建議，患者手術(shù)當(dāng)天即可進(jìn)行下床活動(dòng)，強(qiáng)調(diào)早期下床活動(dòng)的重要性，從而增強(qiáng)肌肉力量和增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

5 早期下床活動(dòng)的具體內(nèi)容

5.1 床上運(yùn)動(dòng)與步態(tài)訓(xùn)練

早期下床活動(dòng)的干預(yù)內(nèi)容主要包括由靜態(tài)床上肌力訓(xùn)練和單關(guān)節(jié)活動(dòng)逐漸向坐位以及步態(tài)訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力的練習(xí)過渡。Wainwright 等[14]研究指出，臥位訓(xùn)練應(yīng)包括呼吸訓(xùn)練，踝泵運(yùn)動(dòng)，臀肌股四頭肌等長收縮，髖關(guān)節(jié)外展、屈曲、伸展，直腿抬高訓(xùn)練，坐位訓(xùn)練及站位訓(xùn)練，住院期間以靜態(tài)床上肌力訓(xùn)練和單關(guān)節(jié)活動(dòng)為主。但也有研究提出，術(shù)后單純床上運(yùn)動(dòng)對THA 患者的術(shù)后活動(dòng)能力并無明確益處，推薦術(shù)后在首次下床活動(dòng)之后，進(jìn)行更多的坐位和站位的練習(xí)[20]。在坐姿訓(xùn)練和步態(tài)訓(xùn)練之間，有研究加入了原地踏步練習(xí)，顯示踏步可以通過不斷轉(zhuǎn)移重心提高患者的肌肉力量和平衡能力，更好地進(jìn)行之后的步態(tài)訓(xùn)練[21]。

5.2 抗阻訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng)

抗阻訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng)是THA 術(shù)后早期下床活動(dòng)的重要內(nèi)容。THA患者術(shù)后肌力明顯下降，抗阻訓(xùn)練可以用較短的訓(xùn)練時(shí)間（20～30 min）有效刺激肌肉，改善肌纖維的收縮性能，增強(qiáng)肌肉的力量和圍度，保證和鞏固THA 手術(shù)效果，有助于改善患者長期指標(biāo)和生活質(zhì)量[22-23]。其中，漸進(jìn)式阻力訓(xùn)練(Progressive Resistance Training，PRT) 是 抗阻訓(xùn)練方式中被認(rèn)為具有良好效果的方式之一，在THA 術(shù)后人群干預(yù)可行性高，對THA 術(shù)后患者肌肉力量、平衡能力和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的改善效果可觀[24]，鼓勵(lì)患者使用沙袋訓(xùn)練、測力計(jì)訓(xùn)練等[23]。而有氧運(yùn)動(dòng)需要更長時(shí)間（40～60 min）的訓(xùn)練來提高運(yùn)動(dòng)成績。有研究顯示，THA 患者術(shù)后早期應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行力量訓(xùn)練，在患者腿部肌肉力量恢復(fù)后，給予更高級的鍛煉計(jì)劃，聯(lián)合有氧訓(xùn)練來增加患者的耐力和心肺功能[25]。

6 早期下床活動(dòng)的干預(yù)強(qiáng)度及頻率

6.1 強(qiáng)度

對于THA 患者，低強(qiáng)度的阻力訓(xùn)練可能難以提高肌肉力量；超負(fù)荷的阻力訓(xùn)練可能會(huì)加劇髖關(guān)節(jié)疼痛和腫脹。Winther 等[26]在對60 名髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)行的早期活動(dòng)中要求患者在術(shù)后第1 天進(jìn)行部分負(fù)重的抗阻訓(xùn)練，第3 天開始全負(fù)重的、有針對性的髖關(guān)節(jié)肌肉強(qiáng)化練習(xí)和力量訓(xùn)練，研究者認(rèn)為在患者承受范圍內(nèi)進(jìn)行最大強(qiáng)度的阻力訓(xùn)練可以確保訓(xùn)練的安全性和有效性。Mikkelsen 等[27]指出，相 較于目前更普遍存在的低強(qiáng)度康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，高強(qiáng)度康復(fù)計(jì)劃可以更好地減輕肌肉力量和關(guān)節(jié)活動(dòng)性的損失，改善長期和短期力量和功能表現(xiàn)結(jié)果。

美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（American College of Sports Medicine，ACSM）給出了量化的指標(biāo)，抗阻運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度通常用最大重復(fù)次數(shù) (Repetition Maximum，RM) 或最大負(fù)荷重量 (One Repetition Maximum，1RM) 的百分比來表示，并指出大負(fù)荷、小RM 的運(yùn)動(dòng)對提高肌肉絕對力量的效果最好，而小負(fù)荷、大RM 的運(yùn)動(dòng)有利于增強(qiáng)肌肉耐力[28]。然而，對于術(shù)后THA 患者不適合使用大負(fù)荷、小RM 運(yùn)動(dòng)，容易造成關(guān)節(jié)損傷，運(yùn)動(dòng)持久性差[29]。ACSM建議使用10～15 RM的標(biāo)準(zhǔn)、1 RM 的60%～80%進(jìn)行肌力訓(xùn)練，可以顯著增加肌肉力量與質(zhì)量，同時(shí)保證對老年人較低的肌肉骨骼損傷風(fēng)險(xiǎn)[30]。

另外，主觀疲勞感知評估（Rating of Perceived Exertion，RPE）工具可以對患者抗阻訓(xùn)練和有氧訓(xùn)練進(jìn)行強(qiáng)度評估。Zech 等[31]研究表明，在使用RPE 評分估計(jì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度時(shí)，推薦THA 術(shù)后患者訓(xùn)練強(qiáng)度RPE 評分為12～13（感覺輕松或稍微費(fèi)力），相當(dāng)于65%的最大心率，并且說明低于此強(qiáng)度的訓(xùn)練不足以改善患者的肌力、功能以及疼痛和僵硬等并發(fā)癥。當(dāng)患者能夠正確完成15 RM，RPE 得分為12～13 分時(shí)，可以考慮在接下來的訓(xùn)練中每2～4 周增加2.5%～5%的負(fù)荷[32]。

6.2 頻率

ACSM 建議每周進(jìn)行2～3 次抗阻訓(xùn)練有利于身體恢復(fù)和避免肌肉過度疲勞[28]。多項(xiàng)研究支持上述觀點(diǎn)，THA 患者術(shù)后每周進(jìn)行2～3 次抗阻訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時(shí)間為10～30 min，能夠顯著改善關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和功能狀態(tài)[33-34]。隨著患者運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)提高，訓(xùn)練時(shí)間和組數(shù)應(yīng)逐步增加，從初始的10 min 增加至30 min，組數(shù)從初始的1 組增加至3 組。各組之間的間隔1～2 min為宜，短時(shí)間間歇（30 s）會(huì)導(dǎo)致血液中的乳酸濃度急劇增加，并增加疲勞程度。建議每周進(jìn)行3～5 次有氧運(yùn)動(dòng)，每次30～60 min，運(yùn)動(dòng)時(shí)間每周≥90 min，至少8 周（每周至少3 次）才能達(dá)到臨床有意義的訓(xùn)練效果[28]。

7 早期下床活動(dòng)后的評估及處理

干預(yù)期間全程（訓(xùn)練前、訓(xùn)練中、訓(xùn)練后）對患者做好評估和處理。在訓(xùn)練前評估中，護(hù)士應(yīng)關(guān)注患者睡眠情況、肌肉酸痛情況、傷口情況、生命體征、血象指標(biāo)等，綜合評估合格后指導(dǎo)患者進(jìn)行下床活動(dòng)。下床活動(dòng)過程前，護(hù)士應(yīng)該就患者上一次的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)、患者狀態(tài)、疼痛情況、康復(fù)目標(biāo)制定訓(xùn)練計(jì)劃，并計(jì)算目標(biāo)心率。在訓(xùn)練過程中，護(hù)士需要密切關(guān)注患者表現(xiàn)，若運(yùn)動(dòng)速度減慢、運(yùn)動(dòng)幅度下降、肢體不協(xié)調(diào)、心率過快、主訴疼痛或疲乏等，表明抗阻訓(xùn)練強(qiáng)度過大，肌肉出現(xiàn)了過度疲勞。訓(xùn)練后，可采用下肢抬高、冷敷、壓迫治療以減輕關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹和炎癥[29]。離院后，使用活動(dòng)追蹤器為THA 患者設(shè)定活動(dòng)計(jì)劃，保障活動(dòng)安全，并將每日活動(dòng)情況（如頻率、時(shí)間、強(qiáng)度、活動(dòng)類型）反饋給患者，有利于激發(fā)患者的活動(dòng)動(dòng)機(jī)[35]。

8 小結(jié)

目前，對早期下床活動(dòng)的干預(yù)性研究停留在單中心、小樣本的研究。相關(guān)臨床指南或?qū)＜夜沧R(shí)也僅將早期下床活動(dòng)作為推薦，而沒有完整的細(xì)則作為指導(dǎo)，THA 患者術(shù)后早期下床活動(dòng)在患者納入標(biāo)準(zhǔn)、首次下床時(shí)間、風(fēng)險(xiǎn)評估指標(biāo)、活動(dòng)內(nèi)容、活動(dòng)強(qiáng)度、頻率和活動(dòng)后的評估及處理上不同，導(dǎo)致研究結(jié)果不盡相同。THA 術(shù)后患者早期下床活動(dòng)臨床干預(yù)有待進(jìn)一步深入研究，并追蹤短期及長期結(jié)局效果，以確定最佳干預(yù)方案，從而幫助患者獲得良好的康復(fù)結(jié)局。