周月星 孫冬云 陳夢(mèng)思 孫蓀

由于在臨床方面對(duì)新生兒疼痛的認(rèn)識(shí)還不夠，所以醫(yī)務(wù)人員對(duì)于需要重復(fù)進(jìn)行有創(chuàng)檢查的新生兒沒有采取足夠的鎮(zhèn)痛措施，忽視了侵入性操作可能引起急性疼痛等嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)的問題[1]。過度應(yīng)激的影響包括：短期使新生兒中樞神經(jīng)敏感性增加，導(dǎo)致脊髓軸突重塑，影響大腦發(fā)育，并導(dǎo)致慢性疼痛綜合征和身體不適；長(zhǎng)期出現(xiàn)上學(xué)后的行為問題，如注意力不集中等[2]。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(Retinopathy of Prematurity，ROP)是早產(chǎn)兒最常見的疾病之一[3]，尤其是在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房中，ROP 的檢出率比較高[4]。因此，對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的ROP 篩查程序十分必要。然而，在ROP 篩查和治療中的一些步驟可能引起疼痛和不適[5]。而且，ROP 篩查需要進(jìn)行數(shù)次，多次侵入操作可能對(duì)早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育產(chǎn)生嚴(yán)重影響。因此，采取相應(yīng)措施緩解ROP 篩查對(duì)早產(chǎn)兒引起的疼痛十分必要。新生兒的鎮(zhèn)痛治療主要包括環(huán)境措施、非藥物措施和基于藥物的治療，其中非藥物措施應(yīng)在一個(gè)安靜和放松的環(huán)境中實(shí)施，可以分散新生兒的注意力，防止或減少疼痛傳遞到大腦皮層，從而具有明顯的鎮(zhèn)痛效果[6]。袋鼠式護(hù)理在早產(chǎn)兒靜脈穿刺時(shí)，起到安撫作用的同時(shí)，還能緩解疼痛，具有人性化、易操作、快速、高效、無明顯不良反應(yīng)的優(yōu)勢(shì)[7-8]。撫摸療法是一種非侵入性的治療方法，操作簡(jiǎn)單，常被用來緩解疼痛，使嬰幼兒保持安靜[9]。本研究對(duì)ROP 篩查早產(chǎn)兒進(jìn)行了袋鼠式護(hù)理聯(lián)合撫摸干預(yù)，以期通過方便的干預(yù)措施緩解疼痛。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本實(shí)驗(yàn)為前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，采用方便抽樣法，于2019 年1月1日至2021 年1 月1日在南通市某三級(jí)甲等醫(yī)院新生兒科抽取符合ROP 篩查標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒為研究對(duì)象。參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科分會(huì)發(fā)布的《中國(guó)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南（2014 年）》[10]制定納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡≤34 周或出生體質(zhì)量≤2 500 g，出生后4～18 周或矯正胎齡為31～40 周；②既往無眼底篩查史；③早產(chǎn)兒母親溝通能力正常，情緒穩(wěn)定，自愿參加本研究，簽署知情同意書，并且經(jīng)過培訓(xùn)能夠按照規(guī)范動(dòng)作完成袋鼠式護(hù)理。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在ROP 篩查前24 h 內(nèi)，使用非甾體抗炎藥或鎮(zhèn)靜及抗癲癇藥物；②因嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、膿毒癥和嚴(yán)重先天性心臟畸形和肺功能不全等危重疾病而對(duì)篩查不耐受。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①早產(chǎn)兒父母撤銷知情同意，中途退出；②早產(chǎn)兒不能耐受檢查，難以保證獲取數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。本研究所遵循的程序符合南通大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)制定的倫理標(biāo)準(zhǔn)，審批通過，批號(hào)為2018-K064。在開展正式研究之前進(jìn)行了初步研究，每組納入20 例早產(chǎn)兒，當(dāng)置信度為90%、顯著性水平為5%時(shí)，計(jì)算得到每組需要的樣本量至少為25 例?？紤]到研究中可能存在數(shù)據(jù)缺失和早產(chǎn)兒或其母親依從性差的情況，根據(jù)估計(jì)的樣本量適當(dāng)增加病例數(shù)，最終納入84 例早產(chǎn)兒進(jìn)入本研究，使用隨機(jī)數(shù)字表法將其平均分配到實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。對(duì)照組5 例早產(chǎn)兒、實(shí)驗(yàn)組6 例早產(chǎn)兒因父母撤銷知情同意而被排除在外。實(shí)驗(yàn)組有3 例早產(chǎn)兒因在檢查過程中吐奶，不得不終止篩查，退出研究。最終將對(duì)照組37 例、實(shí)驗(yàn)組33 例早產(chǎn)兒的數(shù)據(jù)納入本研究進(jìn)行分析。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

本研究組由2 名護(hù)士、2 名具有相似操作風(fēng)格的眼科醫(yī)生和3 名具有廣泛研究和臨床經(jīng)驗(yàn)的助理組成。2 名護(hù)士負(fù)責(zé)整個(gè)研究方案的設(shè)計(jì)和研究過程中每個(gè)步驟操作規(guī)范性的把控。2 名眼科醫(yī)生負(fù)責(zé)早產(chǎn)兒的ROP 篩查。3 名研究助理負(fù)責(zé)觀看錄像并進(jìn)行早產(chǎn)兒疼痛評(píng)分。對(duì)所有的早產(chǎn)兒都以同樣的方式進(jìn)行檢查。在篩查前，早產(chǎn)兒均被擺放在床單位上，護(hù)士使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液進(jìn)行散瞳，每10 min 滴1 次，共3 次。在操作前10 min 時(shí)，滴1 滴表面麻醉劑（5%鹽酸丙美卡因滴眼液）。醫(yī)生使用開瞼器張開早產(chǎn)兒眼瞼，在其眼球表面涂氧氟沙星眼膏作為耦合劑，將廣角眼底照相系統(tǒng)探頭與角膜相貼合，調(diào)整焦距，獲得清晰的視網(wǎng)膜照片。操作持續(xù)時(shí)間控制在8 min 以內(nèi)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組

實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組常規(guī)ROP 篩查的基礎(chǔ)上，由本研究組培訓(xùn)合格的早產(chǎn)兒母親在篩查前進(jìn)行袋鼠式護(hù)理，并在篩查時(shí)由培訓(xùn)合格的護(hù)士進(jìn)行頭部撫摸干預(yù)。本研究組的2 名護(hù)士已接受規(guī)范化的袋鼠式護(hù)理理論與技能培訓(xùn)[11]，并且考核合格。在進(jìn)行研究之前，2 名研究組的護(hù)士對(duì)所有早產(chǎn)兒的母親進(jìn)行理論培訓(xùn)，對(duì)所有操作要點(diǎn)進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)，直到早產(chǎn)兒母親能夠順利、規(guī)范地完成整個(gè)袋鼠式護(hù)理動(dòng)作。

在進(jìn)行袋鼠式護(hù)理前，由兒科醫(yī)師評(píng)估其安全性。由醫(yī)護(hù)人員向早產(chǎn)兒父母講解袋鼠式護(hù)理實(shí)施方法，使其在執(zhí)行過程中能夠規(guī)范、持續(xù)地進(jìn)行早產(chǎn)兒接觸。袋鼠式護(hù)理在一個(gè)安靜私密的房間進(jìn)行，室溫為22～24 ℃，護(hù)士將早產(chǎn)兒的頭部向上擺放或接近60°貼附于母親裸露的胸前，由母親用手臂托住早產(chǎn)兒臀部及背部，使早產(chǎn)兒肢體微屈，身上覆蓋干凈的毛毯，確保早產(chǎn)兒溫暖舒適，每次持續(xù)半小時(shí)。在此過程中，確保早產(chǎn)兒處于休息狀態(tài)，盡量讓早產(chǎn)兒安靜。同時(shí)，母親也保持清醒，不可使用手機(jī)，確保早產(chǎn)兒安全。袋鼠式護(hù)理持續(xù)半小時(shí)后，將早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)至檢查床進(jìn)行ROP 篩查，在篩查過程中，由護(hù)士進(jìn)行頭部撫摸干預(yù)。撫摸從每個(gè)操作開始到操作結(jié)束后10 min 持續(xù)實(shí)施[6]。護(hù)士將左手指尖放在早產(chǎn)兒眉弓上方，用手掌觸摸早產(chǎn)兒的額部。右手拇指放于早產(chǎn)兒右鎖骨位置，其余四指放于早產(chǎn)兒上臂。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)與工具

1.3.1 早產(chǎn)兒疼痛評(píng)分簡(jiǎn)表

使用早產(chǎn)兒疼痛評(píng)分簡(jiǎn)表（Preterm Infant Pain Profile，PIPP）量化檢查前和檢查期間的疼痛程度。PIPP 是一項(xiàng)多維度的評(píng)估工具，由加拿大多倫多和麥吉爾大學(xué)制定，用于評(píng)估早產(chǎn)兒和足月兒急性疼痛[12]。該量表包含情境項(xiàng)目（胎齡和行為狀態(tài)）、生理項(xiàng)目（心率最大值變化和血氧飽和度最低值變化）和行為項(xiàng)目（皺眉動(dòng)作、擠眼動(dòng)作和擠壓鼻唇溝動(dòng)作），觀察時(shí)間為30 s，共有7 個(gè)條目。PIPP總分為7 個(gè)條目得分之和，最高分為21 分。得分越高，表明疼痛的程度越嚴(yán)重。

1.3.2 基于近紅外光譜學(xué)測(cè)量的局部腦氧飽和度

使用統(tǒng)一型號(hào)的近紅外組織血氧參數(shù)無損監(jiān)測(cè)儀收集篩查前、后局部腦氧飽和度(regional cerebral oxygen saturation，rScO2)的數(shù)據(jù)。在篩查前，將基于近紅外光譜學(xué)（Near-Infrared Spectroscopy，NIRS）的探針放置在前額中心。使用記錄器在早產(chǎn)兒安靜狀態(tài)下追蹤2 min，顯示的穩(wěn)定值代表腦組織的基礎(chǔ)氧飽和度，然后與ROP 篩查時(shí)記錄的組織氧飽和度進(jìn)行比較。每個(gè)早產(chǎn)兒在檢查前和檢查期間均重復(fù)進(jìn)行3 次追蹤。將3 個(gè)結(jié)果的平均值作為實(shí)時(shí)rScO2結(jié)果。

1.4 資料收集方法

早產(chǎn)兒的臨床和一般資料均從醫(yī)院病歷系統(tǒng)中調(diào)取。在開始ROP篩查前，將NIRS 探針放置在早產(chǎn)兒前額中心，用于采集rScO2數(shù)據(jù)，同時(shí)將統(tǒng)一型號(hào)的脈搏血氧儀的嬰兒專用探頭捆綁在早產(chǎn)兒腳背上，采集心率及SaO2數(shù)據(jù)，將早產(chǎn)兒畫面、NIRS 顯示屏畫面及脈搏血氧儀顯示屏畫面放置于同一個(gè)數(shù)碼相機(jī)鏡頭內(nèi)，便于同步記錄。采用視頻的形式記錄從篩查前到篩查結(jié)束時(shí)早產(chǎn)兒的面部表情、心率和血氧測(cè)量結(jié)果。由3 位獨(dú)立的助理人員觀看視頻，分別對(duì)檢查開始前5 min和后5 min 的PIPP 進(jìn)行評(píng)分。然后，使用Kendall 協(xié)同系數(shù)檢驗(yàn)對(duì)PIPP 中每個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行觀察者間的一致性分析，Kendall 協(xié)同系數(shù)得分在0.90～1.00 之間，說明一致性水平高。最終PIPP 評(píng)分以三者的平均數(shù)為準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 24.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、構(gòu)成比表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)、四分位數(shù)表示。對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行比較。分類變量的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。分析ROP 檢查視頻記錄的3 名助理之間的觀察者間一致性使用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)進(jìn)行檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒一般資料的比較（表1）

2.2 兩組早產(chǎn)兒ROP 檢查前與檢查時(shí)PIPP 評(píng)分及差值的比較（表2）

2.3 兩組早產(chǎn)兒ROP 檢查前與檢查時(shí)rScO2 及差值的比較（表3）

2.4 兩組早產(chǎn)兒ROP 檢查前與檢查時(shí)心率、SaO2 及SaO2 差值的比較

對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組早產(chǎn)兒基礎(chǔ)心率分別為（138.07±11.03）和（142.39±10.45）次/min，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。在篩查過程中，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組早產(chǎn)兒的心率分別為（182.64±18.49）和（170.79±22.18）次/min，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。兩組早產(chǎn)兒ROP 檢查前、檢查時(shí)的SaO2及差值的比較見表4。

3 討論

胎兒在22～29 周時(shí)，感覺神經(jīng)末梢出現(xiàn)在其身體表面，使其能夠感到疼痛的刺激[13]。在胎兒發(fā)育的早期階段，神經(jīng)末梢重疊分布，可能呈現(xiàn)局部高興奮性。因此，即使是輕微的刺激也會(huì)導(dǎo)致過度的疼痛反應(yīng)[14]。身體對(duì)疼痛引起的生理反應(yīng)包括體循環(huán)中兒茶酚胺水平升高、心率加快、血壓和顱內(nèi)壓升高。侵襲性操作引起的疼痛刺激可誘發(fā)迷走神經(jīng)反射，從而引起腦血流的改變，導(dǎo)致腦缺氧，甚至是全身缺氧。除了缺氧，早產(chǎn)兒疼痛引起的變化還包括高碳酸血癥、酸中毒、高血糖和氣胸[15]。這與本研究ROP 篩查過程中早產(chǎn)兒心率、SaO2和rScO2的變化一致。

3.1 袋鼠式護(hù)理聯(lián)合撫摸可有效緩解早產(chǎn)兒ROP 篩查中的疼痛

本研究結(jié)果顯示，在篩查過程中，實(shí)驗(yàn)組早產(chǎn)兒的PIPP 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，而SaO2和rScO2明顯高于對(duì)照組，說明袋鼠式護(hù)理聯(lián)合撫摸明顯削弱了早產(chǎn)兒對(duì)疼痛刺激的應(yīng)激反應(yīng)。袋鼠式護(hù)理可提供類似母親子宮內(nèi)的刺激，當(dāng)早產(chǎn)兒被母親擁抱時(shí)，母親的心跳聲、呼吸聲等刺激著早產(chǎn)兒，包圍著早產(chǎn)兒，給予其安全感，此時(shí)早產(chǎn)兒比較安靜，無哭鬧；母嬰長(zhǎng)時(shí)間的肌膚接觸，可刺激早產(chǎn)兒的聽覺、觸覺、本體感受器及觸覺感受，從而影響痛覺的傳導(dǎo)，降低對(duì)疼痛的感知水平。既往研究顯示，袋鼠式護(hù)理可以抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸，導(dǎo)致血清皮質(zhì)醇減少，阿片類物質(zhì)和內(nèi)啡肽分泌增加[16]。此外，撫摸與音樂治療可以通過明顯增加血液中β-內(nèi)啡肽水平，弱化接受氣管插管的早產(chǎn)兒的疼痛反應(yīng)[17]。未來可以嘗試加入音樂治療的方式，完善本研究的干預(yù)方案。

3.2 袋鼠式護(hù)理聯(lián)合撫摸可有效增加早產(chǎn)兒ROP 篩查時(shí)的rScO2

在ROP 篩查過程中使用NIRS進(jìn)行疼痛評(píng)估是本研究的創(chuàng)新點(diǎn)之一。之前常用基于主觀判斷的PIPP評(píng)分評(píng)估早產(chǎn)兒的疼痛，而使用無創(chuàng)的NIRS 監(jiān)測(cè)rScO2的變化是一種更客觀的方法，且rScO2與PIPP評(píng)分相關(guān)性好[18-19]。測(cè)量疼痛反應(yīng)的新技術(shù)包括NIRS、振幅整合腦電圖、功能性磁共振成像、皮膚電導(dǎo)和心率變異性評(píng)估[16]。其中，NIRS可反映大腦血流動(dòng)力學(xué)的變化，通過監(jiān)測(cè)大腦、腎臟和腸道等特定器官的SaO2，反映組織灌注和供氧需求。使用NIRS 測(cè)量的參數(shù)rScO2也被稱為組織氧合指數(shù)，反映了組織氧供應(yīng)的狀態(tài)[20]。還可以通過評(píng)估NIRS 的變化（靜脈穿刺前和靜脈穿刺后數(shù)值之間的差異）或者評(píng)估最大NIRS 值，來評(píng)估足月兒或早產(chǎn)兒的疼痛程度[21]。本研究結(jié)果顯示，ROP 篩查過程中，實(shí)驗(yàn)組早產(chǎn)兒的rScO2明顯高于對(duì)照組。這說明袋鼠式護(hù)理聯(lián)合撫摸能夠在ROP 篩查中削弱早產(chǎn)兒的疼痛刺激。研究顯示，輕度腦部缺氧的新生兒存在不良的神經(jīng)發(fā)育結(jié)局，隨訪到3 歲時(shí)，其潛在的神經(jīng)系統(tǒng)聯(lián)合傷殘風(fēng)險(xiǎn)增加至24%[22]。因此，袋鼠式護(hù)理聯(lián)合撫摸減少了早產(chǎn)兒ROP 篩查過程中腦部缺氧的可能性，有助于預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的不良結(jié)局。

3.3 局限性與展望

本研究的局限性與展望包括如下2 點(diǎn)。①樣本量較小，未來的研究需要更多的樣本來進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的結(jié)果。②需要進(jìn)一步研究接受ROP 篩查的早產(chǎn)兒疼痛反應(yīng)期間激素水平的變化，以進(jìn)一步闡明疼痛背后的病理機(jī)制。

4 小結(jié)

袋鼠式護(hù)理聯(lián)合撫摸結(jié)合了袋鼠式護(hù)理和撫摸療法的優(yōu)勢(shì)，可有效減輕早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查時(shí)的疼痛，建議推廣。