趙潔 張文佳 詹柳艷 黃婕 魏思琪

妊娠既是女性自然且正常的生理過程，同時(shí)也是一種強(qiáng)烈的應(yīng)激源，孕產(chǎn)婦可因此產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理應(yīng)激反應(yīng)，如焦慮、抑郁等，嚴(yán)重影響其分娩結(jié)局，并導(dǎo)致臨床剖宮產(chǎn)率上升[1]。由于初產(chǎn)婦無分娩經(jīng)歷，其負(fù)性情緒的產(chǎn)生及程度比經(jīng)產(chǎn)婦更迅速、顯著，不利于胎兒的健康發(fā)育[2]。若是在治療期間給予有效的護(hù)理，能有效促進(jìn)其康復(fù)[3]。聚焦解決模式是在積極心理學(xué)背景下發(fā)展起來的一種充分尊重個(gè)體、相信個(gè)體自身資源和潛能的臨床心理干預(yù)模式[4-5]。該模式最早由Steve de Shaze 提出，于2007 年被引入中國(guó)，在改善毒品成癮、癌癥患者心理問題等領(lǐng)域效果顯著，能不斷促進(jìn)個(gè)體主動(dòng)參與，達(dá)到增強(qiáng)其解決問題能力的效果[6-8]。經(jīng)過該模式干預(yù)，患者逐漸在消極的情緒或事件中尋找到“例外”，即成功經(jīng)驗(yàn)，從而感知到希望，發(fā)現(xiàn)目標(biāo)，促進(jìn)其自我成長(zhǎng)[9]。近年來，聚焦解決模式在初產(chǎn)婦的護(hù)理中應(yīng)用較多，但研究設(shè)計(jì)差異較大，研究結(jié)果缺乏統(tǒng)一的定論，盡管許多研究表明，該模式可以改善初產(chǎn)婦的負(fù)性情緒和分娩結(jié)局，但國(guó)內(nèi)外尚缺乏量性的匯總結(jié)果。本研究通過Meta 分析，明確聚焦解決模式對(duì)初產(chǎn)婦負(fù)性情緒和分娩結(jié)局的影響，進(jìn)一步探討對(duì)初產(chǎn)婦更為有效的聚焦解決模式護(hù)理方案，以期為臨床工作者提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)包括以下4 點(diǎn)。①研究對(duì)象（Population）：初產(chǎn)婦。②干預(yù)措施（Intervention）：實(shí)驗(yàn)組采用聚焦解決模式護(hù)理，包括描述問題、建構(gòu)目標(biāo)、探查例外、給予反饋、評(píng)價(jià)進(jìn)步、組建多學(xué)科小組、評(píng)估焦慮和抑郁程度、隨訪和制定方案等方式；對(duì)照組（Comparison）采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括放松技巧訓(xùn)練、健康教育、癥狀處理和體質(zhì)量管理等常規(guī)產(chǎn)科護(hù)理內(nèi)容。③結(jié)局指標(biāo)（Outcome）：主要指標(biāo)為負(fù)性情緒，包括焦慮、抑郁（產(chǎn)前和產(chǎn)后）；次要指標(biāo)為分娩結(jié)局，包括自然分娩率、產(chǎn)后出血率、Apgar 評(píng)分、新生兒窒息率。④研究類型（Study design）：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），無論是否采用分配隱藏/ 盲法。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究數(shù)據(jù)不完整或提供的數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)化和應(yīng)用；②無法獲取全文；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；④非中文或英文文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中華醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù) 庫(kù)（Yiigle）、PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、CINAHL、Embase 等數(shù)據(jù)庫(kù)，收集有關(guān)聚焦解決模式對(duì)初產(chǎn)婦負(fù)性情緒及分娩結(jié)局影響的RCT，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022 年2 月21日。

中文檢索策略：（“聚焦解決模式”O(jiān)R“焦點(diǎn)解決模式”O(jiān)R“焦點(diǎn)解決療法”O(jiān)R“聚焦式護(hù)理”）AND（“初產(chǎn)婦”O(jiān)R“初產(chǎn)產(chǎn)婦”O(jiān)R“初產(chǎn)孕婦”O(jiān)R“初產(chǎn)女性”）。英文檢索策略：（“solution-focused brief therapy”O(jiān)R“focused coping model”O(jiān)R“solution focused nursing”O(jiān)R“solution focused approach”O(jiān)R“focused solution mode”O(jiān)R“SFBT”）AND（“first trimester”O(jiān)R“primipara”O(jiān)R“maternity”O(jiān)R“puerpera”O(jiān)R“l(fā)ying-in woman”）。以PubMed為例，檢索策略見圖1。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

采用Endnote X9 軟件對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行管理。由2 名接受過循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)培訓(xùn)的研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，最后將2 人的檢索結(jié)果進(jìn)行比對(duì)并討論，必要時(shí)由第3 位研究者來解決。使用統(tǒng)一的資料提取表來提取資料，內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、樣本量、國(guó)家、年齡、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表（V5.1.0）對(duì)RCT 進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)序列生成、分配隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告和其他偏倚。兩位研究者對(duì)每一個(gè)方面都獨(dú)立做出高風(fēng)險(xiǎn)、不清楚和低風(fēng)險(xiǎn)的判斷，若有分歧則咨詢第3 位研究者。文獻(xiàn)質(zhì)量分為A、B、C 3 個(gè)等級(jí)，證據(jù)等級(jí)的判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：所有條目均判定為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)為A 級(jí)，發(fā)生各種偏倚的可能性?。徊糠譂M足低偏倚風(fēng)險(xiǎn)為B級(jí)，發(fā)生各種偏倚的可能性中等；均不滿足低偏倚風(fēng)險(xiǎn)為C 級(jí)，發(fā)生偏倚的可能性高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.4 軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)局指標(biāo)為計(jì)量資料時(shí)，若連續(xù)性資料采用不同的測(cè)量工具，則使用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（Standardized Mean Difference，SMD）進(jìn)行分析，否則使用均數(shù)差（Mean Difference，MD）分析；結(jié)局指標(biāo)為二分類資料時(shí)，使用比值比（Odds Ratio，OR）進(jìn)行分析，各效應(yīng)量用95%可信區(qū)間（95%CI）表示。用CochraneQ檢驗(yàn)和計(jì)算I2統(tǒng)計(jì)量來評(píng)價(jià)研究間的異質(zhì)性，若P＞0.05，I2＜50%，認(rèn)為存在同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型計(jì)算其合并量；若P≤0.05，I2≥50%，則認(rèn)為存在異質(zhì)性，使用敏感性分析方法使之達(dá)到同質(zhì)后，再用固定效應(yīng)模型；若處理后仍不具有同質(zhì)性時(shí)，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算其合并量。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初檢共獲得779 篇文獻(xiàn)，最終納入26 篇文獻(xiàn)，包括25 篇中文文獻(xiàn)，1 篇英文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程如圖2 所示。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入的26 篇文獻(xiàn)[3，10-34]發(fā)表于2016 年—2021 年，共3 527 例初產(chǎn)婦，其中實(shí)驗(yàn)組1 762 例，對(duì)照組1 765 例。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)均為B 級(jí)。其中18 篇文獻(xiàn)[3，10-11，13-15，19，21-24，26-27，29，31-34]提及了使用隨機(jī)數(shù)字表法、區(qū)塊隨機(jī)分組或計(jì)算機(jī)隨機(jī)抽簽的方法，8 篇文獻(xiàn)[12，16-18，20，25，28，30]僅 提及了隨機(jī)分組；24 篇文獻(xiàn)[3，10-23，25-30，32-34]未描述分配隱藏的情況；由于干預(yù)性質(zhì)特殊，大部分文獻(xiàn)無法對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)者施盲，因此只包括結(jié)果測(cè)量者單盲；無不完整的數(shù)據(jù)報(bào)告以及選擇性報(bào)告結(jié)果的情況且大部分文獻(xiàn)無其他偏倚，故文獻(xiàn)質(zhì)量尚可。

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 焦慮和抑郁

有23 項(xiàng)研究[3，10-28，30-31，34]報(bào)告了聚焦解決模式對(duì)初產(chǎn)婦焦慮情緒的影響，各研究間異質(zhì)性較高（I2=97%，P＜0.001），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，最終的合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.99，95%CI（-2.47，-1.50），P＜0.001]，即聚焦解決模式能夠減輕初產(chǎn)婦的焦慮情緒。有23 項(xiàng)[10-23，25-28，30-34]研究報(bào)告了聚焦解決模式對(duì)初產(chǎn)婦抑郁情緒的影響，各研究間異質(zhì)性較高（I2=95%，P＜0.001），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，最終的合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.86，95%CI（-2.25，-1.48），P＜0.001]，即聚焦解決模式能夠減輕初產(chǎn)婦的抑郁情緒。

2.4.2 自然分娩率

有5 項(xiàng)[3，10，19，25，34]研究報(bào)告了聚焦解決模式對(duì)初產(chǎn)婦自然分娩率的影響，各研究間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的自然分娩率顯著高于對(duì)照組[OR=2.60，95%CI（1.77，3.83），P＜0.001]，見圖3。

2.4.3 產(chǎn)后出血率

有2 項(xiàng)[12，25]研究報(bào)告了聚焦解決模式對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率的影響，各研究間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義[OR=0.39，95%CI（0.08，2.06），P=0.27]，尚不能認(rèn)為聚焦解決模式可改善初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況，見圖4。

2.4.4 新生兒1 min Apgar 評(píng)分

有4 項(xiàng)[3，10，19，34]研究報(bào)告了聚焦解決模式對(duì)新生兒1 min Apgar 評(píng)分的影響，各研究間異質(zhì)性水平較高，采用敏感性分析逐一剔除文獻(xiàn)，異質(zhì)性水平仍較高，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的新生兒1 min Apgar 評(píng)分高于對(duì)照組[MD=0.77，95%CI（0.39，1.15），P＜0.001]，見圖5。

2.4.5 新生兒窒息率

有3 項(xiàng)[12，25，29]研究報(bào)告了聚焦解決模式對(duì)新生兒窒息率的影響，各研究間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組新生兒的窒息率小于對(duì)照組[OR=0.22，95%CI（0.05，1.01），P=0.05]，見圖6。

2.5 發(fā)表偏倚和敏感性分析

抑郁在26篇文獻(xiàn)中的報(bào)道較多，能較全面地反映發(fā)表偏倚情況，因此對(duì)抑郁進(jìn)行漏斗圖分析，結(jié)果見圖7。漏斗圖中散點(diǎn)分布基本對(duì)稱、均勻，可認(rèn)為存在發(fā)表偏倚可能性小。進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，剔除任何1 篇文獻(xiàn)后，合并發(fā)生率結(jié)果無明顯改變，Meta 分析結(jié)果穩(wěn)定性較好。

3 討論

3.1 聚焦解決模式能夠減輕初產(chǎn)婦的負(fù)性情緒

本研究結(jié)果顯示，聚焦解決模式能夠減輕初產(chǎn)婦的焦慮和抑郁情緒。傳統(tǒng)健康教育側(cè)重于灌輸知識(shí)，護(hù)理人員無法從根本上幫助患者培養(yǎng)健康的行為，一旦患者遇到問題，護(hù)理人員通常會(huì)尋根究底，使患者陷入自責(zé)之中，加重患者負(fù)性情緒感受[3，35]；而基于聚焦解決模式的護(hù)理方案通過團(tuán)體合作和面對(duì)面交流的形式，引導(dǎo)孕婦闡述自身發(fā)生了哪些心理或生理問題，為解決問題做了哪些努力，身邊有哪些資源可以利用，通過挖掘個(gè)體潛能，與患者共同構(gòu)建心理護(hù)理目標(biāo)，使用奇跡問句（聚焦解決模式的核心成分，是一個(gè)以未來為導(dǎo)向的問句，用于引發(fā)患者對(duì)愿景的想象與描述，如：假如一周后情況有所好轉(zhuǎn)，你認(rèn)為可能會(huì)是怎樣的情景？）和患者一起探討當(dāng)前問題解決后，情況會(huì)有何不同，討論分析使自己情緒良好的事件，幫助其重現(xiàn)過去的“成功”和優(yōu)勢(shì)，以促進(jìn)“例外”情況的發(fā)生，并使用刻度化提問的方式進(jìn)行反饋和評(píng)價(jià)，真正做到以孕婦需求為主進(jìn)行護(hù)理[6，22，36]。

3.2 聚焦解決模式能夠提高初產(chǎn)婦的自然分娩率

本研究結(jié)果顯示，聚焦解決模式能夠提高初產(chǎn)婦的自然分娩率。近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，剖宮產(chǎn)的安全性在不斷提高，對(duì)初產(chǎn)婦而言，由于缺乏對(duì)生理性分娩的感知，容易對(duì)分娩產(chǎn)生錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，對(duì)“痛”的恐懼會(huì)促使其選擇剖宮產(chǎn)[37]。此外，初產(chǎn)婦比經(jīng)產(chǎn)婦更容易產(chǎn)生負(fù)性情緒，且不能熟練地運(yùn)用分娩技巧，自然分娩時(shí)可能要忍受長(zhǎng)達(dá)十幾個(gè)小時(shí)的疼痛，而剖宮產(chǎn)可以避免產(chǎn)婦漫長(zhǎng)的等待，這一想法嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的分娩結(jié)局[2，38]。聚焦解決模式極大地調(diào)動(dòng)了初產(chǎn)婦的積極性，使其對(duì)分娩結(jié)局充滿信心，從而敢于嘗試自然分娩，有效降低了人為導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)發(fā)生率。研究顯示，我國(guó)的剖宮產(chǎn)率為46.2%，位于世界首位，而非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)率僅占全部剖宮產(chǎn)的11.7%，剖宮產(chǎn)率的持續(xù)升高會(huì)極大地浪費(fèi)公共衛(wèi)生資源，因此當(dāng)代醫(yī)務(wù)工作者有義務(wù)努力改變現(xiàn)狀，可嘗試使用聚焦解決模式進(jìn)行干預(yù)，從而降低剖宮產(chǎn)率，提高自然分娩率[39]。

3.3 聚焦解決模式能夠提高新生兒1 min Apgar 評(píng)分和降低新生兒窒息率

本研究結(jié)果顯示，聚焦解決模式能夠提高新生兒1 min Apgar 評(píng)分和降低新生兒窒息率。新生兒窒息是一種非常嚴(yán)重的新生兒并發(fā)癥，對(duì)新生兒的生長(zhǎng)和發(fā)育產(chǎn)生嚴(yán)重影響。1 min Apgar 評(píng)分是目前臨床上對(duì)新生兒窒息診斷和評(píng)價(jià)的重要手段，可判斷有無新生兒窒息和窒息的嚴(yán)重程度[37]。本研究中實(shí)驗(yàn)組新生兒發(fā)生窒息的有1 人（0.34%）；對(duì)照組新生兒發(fā)生窒息的有8 人（2.76%）?？赡苁怯捎诰劢菇鉀Q模式促使產(chǎn)婦更好地進(jìn)行自我管理，從而促進(jìn)胎兒的健康發(fā)育[3]。此外，對(duì)初產(chǎn)婦而言，高水平的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒會(huì)增加去甲腎上腺素釋放，使子宮胎盤血流灌注量減少，聚焦解決模式使初產(chǎn)婦身心得到放松，使子宮動(dòng)脈的痙攣性收縮得到緩解，保證了胎兒娩出時(shí)的血氧含量，從而改善了新生兒1 min Apgar 評(píng)分并降低了新生兒窒息率[40]。

3.4 尚不能確定聚焦解決模式能夠減少初產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血情況

本研究結(jié)果顯示，尚不能確定聚焦解決模式能夠減少初產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血情況。分析原因，產(chǎn)后出血主要是子宮收縮乏力、胎兒過大等生理性因素導(dǎo)致的，而聚焦解決模式主要通過心理因素干預(yù)來促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，今后可繼續(xù)通過改善負(fù)性情緒來減少產(chǎn)后出血率，這需要大樣本研究進(jìn)行證明。產(chǎn)后出血率只納入了2 篇文獻(xiàn)，因此該結(jié)論還可能與納入文獻(xiàn)數(shù)量較少有關(guān)。我國(guó)聚焦解決模式還處于探索階段，可能導(dǎo)致干預(yù)人員的水平參差不齊，無法保證干預(yù)質(zhì)量也是原因之一，未來有待多中心、大樣本、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯咳ヲ?yàn)證。

3.5 本研究的局限性

本研究的不足之處：①僅納入已發(fā)表的RCT，文獻(xiàn)質(zhì)量中等且研究間異質(zhì)性水平較高，通過亞組分析仍無法找到異質(zhì)性來源，這可能與納入的研究焦慮、抑郁基線不同或干預(yù)的具體措施不同有關(guān)，Meta 分析結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證；②納入的大部分研究是在中國(guó)開展的，結(jié)果可能不具有普適性。

4 小結(jié)

本研究通過Meta 分析評(píng)價(jià)了聚焦解決模式對(duì)初產(chǎn)婦負(fù)性情緒及分娩結(jié)局的影響。建議未來的研究進(jìn)一步探討地域因素對(duì)聚焦解決模式作用于初產(chǎn)婦的影響以及對(duì)初產(chǎn)婦分娩結(jié)局影響的情況，并且對(duì)針對(duì)初產(chǎn)婦的聚焦解決模式具體干預(yù)方案進(jìn)行規(guī)范化，開展更多高質(zhì)量、大樣本的RCT。