周羽 盧秀英 雷鋮 曾昕 蔡思雪

圍手術(shù)期低體溫（Inadvertent Perioperative Hypothermia，IPH）是指患者圍手術(shù)期核心體溫低于36 ℃，發(fā)生率為50%～90%[1]。IPH對患者的心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、凝血功能及代謝等可產(chǎn)生不良影響[2]。強(qiáng)制空氣加溫（Forced-air Warming，F(xiàn)AW）與碳纖維電阻加溫（Carbon-fibre Polymer-fabric Resistive Heating，CFH）是預(yù)防IPH 的常用加溫法，這兩類設(shè)備加溫效果好，安全性高[3]。FAW 設(shè)備由主機(jī)及其配套使用的一次性蓋毯組成，其使用方法是將熱量分布均勻的蓋毯覆蓋于患者體表，為患者提供持續(xù)的暖流以減少熱量的散失[4]。而CFH 設(shè)備由控制器主機(jī)和加溫墊組成，其使用方法是將加溫墊平鋪于整個手術(shù)床面，通過與患者接觸傳遞熱能[4]。目前已有一些研究比較了這兩種加溫方式，如Zhang 等[5]在接受腹部手術(shù)的人群中，發(fā)現(xiàn)FAW相比于CFH 能更好地維持核心體溫，但其研究結(jié)果可否用于指導(dǎo)不同類型手術(shù)患者的體溫管理尚有待研究，且由于大多數(shù)研究存在樣本量、手術(shù)類型的局限性，對FAW 與CFH 的優(yōu)缺點(diǎn)缺乏客觀評價。本研究在此基礎(chǔ)上豐富了樣本量及手術(shù)類型，將對這兩種方法的應(yīng)用效果在不同類型的手術(shù)中進(jìn)行比較，同時分析了失血量、手術(shù)傷口感染發(fā)生率及費(fèi)用情況，以期為成人IPH 的臨床干預(yù)提供可參考的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象：外科擇期手術(shù)的患者，年齡≥18 歲；②干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組使用FAW；③對照措施：對照組使用CFH；④結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為圍手術(shù)期患者核心體溫。次要結(jié)局指標(biāo)為手術(shù)傷口感染發(fā)生率、失血量、費(fèi)用等；⑤研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)對照試驗(yàn)，以中文或英文發(fā)表的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者患有代謝異?；蝮w溫調(diào)節(jié)障礙性疾??；②組間同時有多個變量改變；③重復(fù)發(fā)表；④不能獲取全文。

1.2 檢索策略

按照PICOS 原則制定檢索策略，由2 名經(jīng)過系統(tǒng)循證知識培訓(xùn)的研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)的檢索，檢索數(shù)據(jù)庫包括PubMed、The Cochrane Library、Embase、Web of Science、CINAHL、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞包括“低溫/體溫改變/體溫過低”“手術(shù)/術(shù)中/圍術(shù)期/圍手術(shù)期”“電阻/電熱毯/強(qiáng)制空氣/充氣式/加溫/保溫”。以PubMed為例，具體檢索策略見圖1。采用自由詞與主題詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。檢索時限為建庫至2021 年3 月，并對已經(jīng)獲取文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行手工檢索。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

由2 名經(jīng)過系統(tǒng)循證知識培訓(xùn)的研究者通過閱讀標(biāo)題、摘要及關(guān)鍵詞排除明顯不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，以明確是否納入；通過討論和納入第3 名研究者來解決分歧，必要時聯(lián)系研究者。提取如下信息。①文獻(xiàn)基本特征：標(biāo)題、第一作者、發(fā)表時間、國家；②研究對象特征：樣本量、年齡、性別、BMI、手術(shù)類型、手術(shù)時間、室溫、輸液量；③干預(yù)措施描述：加溫方法、溫度及時間；④結(jié)局指標(biāo)：測量體溫部位、核心體溫、手術(shù)傷口感染發(fā)生率、失血量、費(fèi)用等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由2 名經(jīng)過系統(tǒng)循證知識培訓(xùn)的研究者，通過Cochrane 5.1.0 風(fēng)險評估手冊[6]推薦的風(fēng)險評估工具對納入的文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評價；存在意見不統(tǒng)一時，通過討論或與第3 名研究者共同商議解決分歧。評估內(nèi)容包括：隨機(jī)序列、分配隱藏、研究者和研究對象盲法、結(jié)局測評者盲法、數(shù)據(jù)報告完整性、選擇性報告、其他偏倚。若納入的研究完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，表明結(jié)果發(fā)生偏倚的風(fēng)險低，其質(zhì)量等級為A級；若納入的研究部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，表明結(jié)果發(fā)生偏倚的風(fēng)險中等，其質(zhì)量等級為B 級；若納入的研究完全不符合上述標(biāo)準(zhǔn)，表明結(jié)果發(fā)生偏倚的風(fēng)險高，研究質(zhì)量較低，其質(zhì)量等級為C 級。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Stata 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料使用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）及加權(quán)均數(shù)差（WMD）描述，計(jì)數(shù)資料采用比值比（OR）或相對危險度（RR）描述，效應(yīng)量均以95%CI 表示。首先對研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)P＞0.1和I2＜50%，采用固定效應(yīng)模型，當(dāng)P≤0.1 或I2≥50%，則進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源，確定臨床異質(zhì)性較小或異質(zhì)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。研究超過4篇時進(jìn)行敏感性分析，以檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性[7]；根據(jù)可能出現(xiàn)的異質(zhì)性因素進(jìn)行亞組分析；若無法判斷異質(zhì)性的來源，則選擇描述性分析。應(yīng)用漏斗圖及Egger 線性回歸對發(fā)表偏倚進(jìn)行評估。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)9 383 篇，最終共納入16 篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)篩選流程見圖2。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價

納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。文獻(xiàn)質(zhì)量等級均為B 級。其中16 篇[4，8-22]采用計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)序列；14 篇[4，8-13，15-20，22]采用了分配隱藏；1 篇[12]未報告是否采用盲法，另外15 篇[4，8-11，13-22]未使用盲法，但是其結(jié)局指標(biāo)具有客觀性，因此偏倚風(fēng)險低；4 篇[8，15-16，18]選擇性報告偏倚風(fēng)險低，12 篇[4，9-14，17，19-22]其他偏倚風(fēng)險不確定。納入文獻(xiàn)均對實(shí)驗(yàn)組和對照組的年齡、性別、BMI、手術(shù)時間、室溫等基線資料進(jìn)行了對比，均具有可比性。

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 核心體溫

11篇研究[4，8-9，11，13-14，18-22]報告了手術(shù)結(jié)束時兩組患者核心體溫，各研究間異質(zhì)性較低，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果表明，手術(shù)結(jié)束時FAW 組患者核心體溫高于CFH 組[SMD=0.41，95%CI（0.28，0.54），P＜0.001]，見圖3。敏感性分析發(fā)現(xiàn)分別剔除各項(xiàng)研究后，合并效應(yīng)量改變不明顯。依據(jù)手術(shù)時間、出血量、手術(shù)類型和加溫溫度對核心體溫的影響進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，手術(shù)結(jié)束時FAW 與CFH 相比，在對核心體溫的影響上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表2 比較了麻醉誘導(dǎo)后0 min、30 min、60 min、90min、120 min、150 min、180 min 患 者核心體溫的差異。合并結(jié)果顯示，麻醉誘導(dǎo)后90 min，F(xiàn)AW 與CFH對核心體溫的影響差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義[SMD=0.42，95%CI（0.07，0.77），Z=2.055，P=0.040]。

2.3.2 失血量

9 項(xiàng)研究[4，9-11，13-15，19，22]報告了失血量，研究間異質(zhì)性較低，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果表明，F(xiàn)AW 與CFH對失血量的影響差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.12，95%CI（-0.28，0.05），P=0.168]，見圖4。敏感性分析發(fā)現(xiàn)分別剔除各項(xiàng)研究后，合并效應(yīng)量改變不明顯。依據(jù)手術(shù)時間、手術(shù)類型、加溫溫度對失血量進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，F(xiàn)AW 與CFH 相比，在對失血量方面的影響差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3.3 手術(shù)傷口感染發(fā)生率

3 項(xiàng)研究[4，15，18]報告了手術(shù)傷口感染發(fā)生率，各研究間不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果表明，F(xiàn)AW 與CFH 對手術(shù)傷口感染發(fā)生率的影響差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.87，95%CI (0.75，4.61)，P=0.177]，見圖5。

2.3.4 醫(yī)療費(fèi)用

僅2 項(xiàng)研究[4，21]報告了醫(yī)療費(fèi)用投入，鐘昌艷等[4]報道FAW 設(shè)備價值30 000 元，一次性蓋毯價值為250 元；CFH 設(shè)備價值45 000 元，高于FAW，但CFH 無需后期耗材。當(dāng)FAW 使用60 次時所需費(fèi)用為45 000 元，兩組所投入費(fèi)用持平，因此從長期考慮，CFH 更具經(jīng)濟(jì)性。苑廣潔等[21]比較了兩組患者每人每次加溫所需費(fèi)用，結(jié)果顯示CFH 組費(fèi)用為286.34 元，F(xiàn)AW 組費(fèi)用為515 元，相比之下CFH 組患者承擔(dān)費(fèi)用更少。

2.4 發(fā)表偏倚

采用Begg 法和Egger 法對所有研究及各層研究進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測，Begg 結(jié)果顯示P=0.755，Egger 結(jié)果顯示P=0.917。漏斗圖分析結(jié)果顯示，1 篇研究位于漏斗圖之外，漏斗圖底部研究欠對稱，說明可能存在無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的小樣本研究未發(fā)表，但總體上本研究所納入的研究大致對稱分布，說明發(fā)表偏倚較小，見圖6。

3 討論

3.1 FAW 對核心體溫維持效果優(yōu)于CFH

本研究顯示，在手術(shù)結(jié)束時，F(xiàn)AW 組比CFH 組能更好地維持核心體溫?？赡芘c兩種設(shè)備加溫原理有關(guān)，F(xiàn)AW 通過溫度管理單元產(chǎn)生熱空氣，并將熱空氣經(jīng)管道輸送至蓋毯，蓋毯隔絕了冷空氣防止散熱，熱量均勻分布于蓋毯覆蓋的體表，以維護(hù)體溫的正常[23]；而CFH 由控制器主機(jī)和加溫墊組成，通過碳纖維發(fā)熱將電能轉(zhuǎn)換為熱能并傳導(dǎo)，加溫墊平鋪于手術(shù)床面，通過與患者體表接觸傳遞熱能[23]；但由于加熱墊與患者接觸的背部因血管受壓血流速度緩慢，血管傳導(dǎo)熱量的能力下降；另外，F(xiàn)AW 通過主動加溫及蓋毯防止熱量散失來維持核心體溫，而CFH 通過主動加溫來維持核心體溫；且本研究所納入的文獻(xiàn)中FAW 組設(shè)備加溫溫度總體高于CFH組，導(dǎo)致FAW 維持核心體溫能力強(qiáng)于CFH。與Liu 等[24]的結(jié)果不一致，產(chǎn)生這種結(jié)果的原因可能包括以下兩點(diǎn)：①納入人群的不同，本研究納入了普外科、骨科、婦科等手術(shù)患者，相比Liu 等[24]僅納入接受關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，研究對象更豐富；②匯總結(jié)果時選擇了不同的效應(yīng)尺度指標(biāo)[25]，由于本研究樣本間核心體溫的測量方式不同且核心體溫均數(shù)間存在較大的差異，因此選擇SMD 作為效應(yīng)尺度指標(biāo)，而Liu等[24]研究選擇WMD 作為效應(yīng)尺度指標(biāo)。NICE 指南[2]推薦用FAW 來預(yù)防低體溫，但沒有提供具體的加溫溫度和加溫時間，有部分研究根據(jù)設(shè)備的不同，建議加熱溫度為高、中和低檔，然而研究建議的加溫溫度、加溫時間及覆蓋部位也存在差異，因此制定臨床實(shí)踐指南時，應(yīng)考慮提供具體的加溫溫度和詳細(xì)的加溫措施。

3.2 手術(shù)時間較短時，CFH 維持核心體溫效果優(yōu)于FAW

本研究結(jié)果顯示，麻醉誘導(dǎo)后前30 min，F(xiàn)AW 組核心體溫有低于CFH 組的趨勢，而麻醉誘導(dǎo)后60 min 直至手術(shù)結(jié)束，F(xiàn)AW 組核心體溫有高于CFH 組的趨勢，且麻醉誘導(dǎo)后90 min 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。加溫體表面積[16]及加溫時機(jī)[4]的差異導(dǎo)致早期CFH 組核心體溫高于FAW 組。FAW 設(shè)備的使用時機(jī)最早在擺放體位后，而CFH 鋪于手術(shù)床面，不受消毒鋪巾的限制，患者安置于手術(shù)床上后就開始加溫，所以在一定程度上抵消了手術(shù)前期熱量丟失。而且FAW 需要覆蓋在患者的體表進(jìn)行加溫，而不同類型的手術(shù)消毒區(qū)域存在差異，因此，要根據(jù)手術(shù)類型選擇上半身毯、下半身毯或全身毯來覆蓋遠(yuǎn)離無菌區(qū)域的體表，而CFH 直接加熱患者與床接觸的部位，故CFH 組患者體表加溫面積往往大于FAW 組；另外，加溫墊其余部分與手術(shù)鋪巾間形成“帳篷效應(yīng)”，將熱空氣環(huán)繞于身體未暴露部分，從而維持患者體溫。但隨著手術(shù)時間的延長，由于FAW 復(fù)溫的高效性[26]，核心體溫相比于CFH 組呈現(xiàn)出更快的回升趨勢，這導(dǎo)致在手術(shù)中后期FAW 組核心體溫高于CFH 組。提示在以后的護(hù)理工作中，當(dāng)手術(shù)時間較長時，不建議單獨(dú)使用CFH 作為加溫方式，可選擇FAW 或復(fù)合保溫策略。

3.3 FAW 與CFH 對失血量及手術(shù)傷口感染發(fā)生率的影響差異不明顯

失血量對循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性以及對輸血的需求有很大的影響[27]，本研究顯示，F(xiàn)AW 組圍手術(shù)期失血量有低于CFH 組的趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能是低溫可損害內(nèi)源性、外源性凝血因子及血小板的功能，從而使患者失血量增加[28]，F(xiàn)AW 可能是通過降低低體溫的發(fā)生率從而減少失血量。有研究顯示，手術(shù)傷口感染增加了患者的住院費(fèi)用，60%導(dǎo)致手術(shù)部位傷口感染的細(xì)菌表現(xiàn)出抗生素耐藥性，嚴(yán)重的感染可能對患者造成極大傷害[29]。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)AW 組手術(shù)傷口感染發(fā)生率有高于CFH 組的趨勢，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Madrid等[30]的研究一致。原因可能是由于低體溫導(dǎo)致體內(nèi)白細(xì)胞介素-2 減少，影響身體免疫機(jī)制，以及FAW 設(shè)備自身可能攜帶細(xì)菌、對流傳導(dǎo)加熱影響手術(shù)間層流而更易引起感染[31]。雖然相比CFH，F(xiàn)AW 能夠更好地保持核心體溫，但選擇加溫方法時，應(yīng)基于臨床需求及條件，充分考慮設(shè)備的利弊，選擇最適宜的加溫策略，在臨床實(shí)踐過程中嚴(yán)格遵循廠家使用說明使用及保養(yǎng)加溫設(shè)備。此外，本研究納入的樣本量較少，以手術(shù)傷口感染發(fā)生率為結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)僅3 篇，可能對結(jié)果造成影響，今后仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證FAW 與CFH對手術(shù)傷口感染的影響。

3.4 本研究的局限性

本研究的局限性如下。①雖然采用了廣泛的檢索策略，但只納入公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，可能導(dǎo)致語言偏倚及發(fā)表偏倚。②納入的研究均來自發(fā)達(dá)國家及發(fā)展中國家，缺乏不發(fā)達(dá)國家的研究數(shù)據(jù)，因此，需要進(jìn)一步深入對經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)圍手術(shù)期低體溫的研究。③納入的16 篇文獻(xiàn)質(zhì)量均屬于B 級，由于加溫設(shè)備需要研究者操控，無法對其實(shí)施盲法，所以15 篇文獻(xiàn)均未使用盲法。④部分研究的結(jié)局指標(biāo)使用“中位數(shù)”方式表達(dá)，需要重新估算樣本均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差，數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換可能造成信息損失，降低檢驗(yàn)效能。⑤盡管手術(shù)結(jié)束時核心體溫正常，但麻醉后低體溫是常見的，而少有研究統(tǒng)計(jì)低體溫的發(fā)生率，因此本研究只比較了核心體溫，為了更客觀地反映臨床實(shí)踐價值，建議未來的研究中將低體溫發(fā)生率和核心體溫同時作為反映干預(yù)效果的指標(biāo)。⑥各研究間手術(shù)時間、手術(shù)類型、術(shù)中出血量、加溫溫度及其他加溫措施等不同，存在異質(zhì)性。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)，相比于CFH，F(xiàn)AW可以更好地維持圍手術(shù)期患者的核心體溫，但對失血量和手術(shù)傷口感染發(fā)生率的影響有待進(jìn)一步證實(shí)?？梢愿鶕?jù)實(shí)際臨床條件和環(huán)境，靈活采用FAW 和CFH 兩種方式合理地對成人圍手術(shù)期低體溫進(jìn)行干預(yù)。期待未來開展設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)、大樣本的多中心隨機(jī)對照研究，進(jìn)一步揭示低體溫發(fā)生率、醫(yī)療成本、熱不適、復(fù)溫時間等更豐富的結(jié)果，為成人圍手術(shù)期低體溫干預(yù)提供更強(qiáng)有力的循證依據(jù)。