王麗娟 鄒敏 何孟亭 吳雨薔 丁輝蓉

世界衛(wèi)生組織推薦，新生兒出生后應(yīng)立即開始母乳喂養(yǎng)，純母乳喂養(yǎng)到6 個(gè)月后添加輔食，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)到2 歲及以上[1]。然而，全世界只有2/5 的0～5 個(gè)月齡大的嬰兒是純母乳喂養(yǎng)的[2]，我國嬰幼兒出生6 個(gè)月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率僅為20.7%[3]，遠(yuǎn)低于世界衛(wèi)生組織提出的6 個(gè)月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率至少達(dá)到50%的目標(biāo)。母乳喂養(yǎng)主要問題還包括過早停止母乳喂養(yǎng)、整體喂養(yǎng)時(shí)間偏短[2]等。母乳喂養(yǎng)過早終止的首要原因是泌乳啟動(dòng)延遲導(dǎo)致的母乳不足[4]。泌乳啟動(dòng)期，也叫乳腺活化期，是指胎盤排出后，胎盤中的孕酮急速下降，催乳素分泌增加，乳腺開始大量分泌乳汁的階段，通常發(fā)生在產(chǎn)后24～72 小時(shí)，是決定泌乳潛能的關(guān)鍵階段，是保障順利持續(xù)母乳喂養(yǎng)的前提[4]。若產(chǎn)婦在產(chǎn)后72 小時(shí)后才感覺到明顯的乳房脹感或充盈感則稱為泌乳啟動(dòng)延遲[5]（delayed onset of lactation）。目前國內(nèi)外對(duì)于泌乳啟動(dòng)延遲的相關(guān)研究[5-13]較多，但我國醫(yī)療保健人員對(duì)于產(chǎn)婦泌乳啟動(dòng)延遲的護(hù)理管理措施仍不成熟，尚未建立一套規(guī)范有效的護(hù)理管理體系。對(duì)產(chǎn)婦盡早實(shí)施有效的干預(yù)措施，可以降低泌乳啟動(dòng)延遲發(fā)生率，提高母乳喂養(yǎng)率。本研究通過檢索國內(nèi)外產(chǎn)婦泌乳啟動(dòng)延遲管理的高質(zhì)量證據(jù)并進(jìn)行匯總，為臨床醫(yī)務(wù)人員制訂符合我國孕產(chǎn)婦泌乳啟動(dòng)延遲管理方案提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 問題確立

采用復(fù)旦大學(xué)JBI 循證護(hù)理中心的問題開發(fā)工具PIPOST 確定產(chǎn)后泌乳啟動(dòng)管理尋找問題。研究對(duì)象(P)：產(chǎn)婦；干預(yù)措施(I)：泌乳啟動(dòng)相關(guān)干預(yù)措施；實(shí)踐者(P)：產(chǎn)婦及家屬、醫(yī)護(hù)人員、臨床管理者；結(jié)局(O)：泌乳啟動(dòng)時(shí)間、泌乳啟動(dòng)延遲發(fā)生率、純母乳喂養(yǎng)率（院內(nèi)，產(chǎn)后42 天、6 個(gè)月、1 年）、總體母乳喂養(yǎng)時(shí)長；場所(S)：家庭、醫(yī)院；研究類型(T)：臨床實(shí)踐指南、最佳實(shí)踐信息、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為產(chǎn)婦；干預(yù)措施涉及泌乳啟動(dòng)延遲預(yù)防及管理；證據(jù)資源類型為臨床實(shí)踐指南、最佳實(shí)踐信息、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、RCT。語種為中、英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法獲取全文、信息缺失及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果低。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略

系統(tǒng)檢索BMJ Best Practice、喬安娜布里格斯研究所(JBI)、UpToDate、Cochrane Library等指南網(wǎng)站，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(The American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)、加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(The Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada，SOGC)等專業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng)站，ClinicalKey for Nursing、PubMed、Embase、OVID、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)限為從2017 年1 月至2022 年5 月。中文關(guān)鍵詞包括“泌乳啟動(dòng)、泌乳延遲、乳腺活化期、乳腺活化延遲、護(hù)理、管理、指南、共識(shí)、臨床決策、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta 分析”等。以PubMed 為例，英文檢索式為：(((guideline OR consensus OR clinical decisions OR systematic review OR randomized controlled trials OR Meta analysis AND(y_5[Fi lter])）AND（nursi ng management OR care AND (y_5[Filter]))) AND (Lactogenesis II OR Delayed Onset of lactation OR lactogenesis OR onset of lactation AND (y_5[Filter]))) AND("2017/1/1"[Date-Publication]："2022/5/30"[Date-Publication])。

1.4 文獻(xiàn)及證據(jù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

系統(tǒng)評(píng)價(jià)和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)質(zhì)量采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心(2016)的論文真實(shí)性評(píng)價(jià)工具[14]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。該工具包含11 個(gè)條目，評(píng)價(jià)結(jié)果為“是”“否”“不清楚”“不適用”。利用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014）[15]對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)和確定推薦強(qiáng)度。根據(jù)不同的研究設(shè)計(jì)類型，將證據(jù)分為1 至5 級(jí)，同時(shí)，研究人員依據(jù)JBI 證據(jù)FAME 結(jié)構(gòu)并結(jié)合JBI 2014 版證據(jù)推薦級(jí)別，共同確定證據(jù)推薦建議：A 級(jí)（強(qiáng)推薦）和B 級(jí)（弱推薦）。

1.5 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)過程

由2 名通過循證護(hù)理培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立完成評(píng)價(jià)，當(dāng)評(píng)價(jià)過程中出現(xiàn)意見沖突時(shí)，由第3 名循證護(hù)理研究人員決定是否納入。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論存在沖突時(shí)，遵循的納入原則為高質(zhì)量的證據(jù)、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)和高質(zhì)量的指南優(yōu)先。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本信息

經(jīng)過檢索和篩選，最終納入11篇文獻(xiàn)，包括6 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[4，16-20]，5 篇RCT[21-25]。文獻(xiàn)檢索流程見圖1，納入文獻(xiàn)的一般特征見表1。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入6篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[4，16-20]，其中Juntereal 等[17]在條目6 評(píng)價(jià)為“不清楚”，Medina 等[20]在條目4、5、9 評(píng)價(jià)為“不清楚”，其余文獻(xiàn)在11 個(gè)條目評(píng)價(jià)均為“是”，6 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)整體質(zhì)量較高，均予以納入。

2.2.2 RCT 的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入5 篇RCT[21-25]，除了Aksu 等[22]、Fok 等[23]2篇文獻(xiàn)中對(duì)隨訪不確定，其余3 篇文獻(xiàn)均進(jìn)行了有效隨訪。5 篇RCT 均因?yàn)楦深A(yù)特異性，無法做到完全盲法，只能做到參與者盲法或者測(cè)評(píng)者盲法，但是考慮到泌乳啟動(dòng)支持措施的特異性，且文獻(xiàn)整體質(zhì)量較高，均予以納入。

2.3 證據(jù)匯總

經(jīng)過系統(tǒng)閱讀和文獻(xiàn)分析后，循證小組提取了20 條關(guān)于泌乳啟動(dòng)延遲管理的證據(jù)。具體匯總結(jié)果見表2。

3 討論

3.1 泌乳啟動(dòng)延遲評(píng)估尚需要科學(xué)精準(zhǔn)的評(píng)估工具

證據(jù)1 至4 描述了泌乳啟動(dòng)評(píng)估方法，泌乳啟動(dòng)測(cè)定的金標(biāo)準(zhǔn)是稱重法，也就是檢測(cè)嬰兒每次哺乳前后的體質(zhì)量，計(jì)算每次哺乳的攝乳量[26-27]。但這種方法花費(fèi)較大，不適用于大樣本人群研究。證據(jù)2 中推薦的產(chǎn)婦自訴乳房脹感可以作為泌乳啟動(dòng)的有效評(píng)價(jià)指標(biāo)。Chapman 等[28]發(fā)現(xiàn)，自訴乳房脹感的敏感度和特異度分別為71.4%和79.3%。尿乳糖測(cè)定法[20]與泌乳量測(cè)定存在相關(guān)性，都可以間接反映泌乳啟動(dòng)是否開始。但一次性尿樣的檢測(cè)結(jié)果波動(dòng)性較大，需要24 小時(shí)樣本才比較可靠，因此這種測(cè)定方法的尿樣采集不易、檢測(cè)較為復(fù)雜，近年來很少在研究和實(shí)踐中使用[20]。在孕期及新生兒剛出生時(shí)，乳腺細(xì)胞旁路是開放的，而在乳腺活化期，細(xì)胞旁路逐漸關(guān)閉，乳汁中（乳腺腺泡中）的乳糖、檸檬酸鹽、鈉和總蛋白質(zhì)會(huì)出現(xiàn)對(duì)應(yīng)的變化，Na+水平下降是泌乳啟動(dòng)的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因子，Na+水平或Na+/K+比值持續(xù)較高提示存在乳腺活化受損，鑒于分析方法、成本和頻繁采樣的可行性，目前這類方法在低風(fēng)險(xiǎn)群體中的可行性較小[20]。在產(chǎn)后到乳腺活化期開始前，泌乳量從第1 個(gè)24 小時(shí)的15～40 mL 左右開始逐漸增加（增加較慢），而在乳腺活化期開始后，泌乳量可能會(huì)快速增加，到第7 天時(shí)可能為500～700 mL。測(cè)定產(chǎn)后2 周內(nèi)的泌乳量增長情況，經(jīng)過母乳中的生物標(biāo)志物驗(yàn)證，能夠間接反映泌乳啟動(dòng)的開始[20]?？傮w來說，泌乳啟動(dòng)評(píng)估準(zhǔn)確性越高的方法，可行性越差，需要探索更適合的工具來評(píng)估泌乳啟動(dòng)是否開始。

3.2 泌乳啟動(dòng)影響因素多變且相互影響

證據(jù)5 至11 描述了泌乳啟動(dòng)影響因素，包括保護(hù)因素及危險(xiǎn)因素，泌乳啟動(dòng)延遲由遠(yuǎn)端（社會(huì)經(jīng)濟(jì)和人口學(xué)因素）、中間（社會(huì)支持、產(chǎn)婦生活方式、產(chǎn)科病房實(shí)踐和母乳喂養(yǎng)咨詢、生物醫(yī)學(xué)）和近端（奶粉添加）因素共同決定[4]。大部分研究關(guān)注泌乳啟動(dòng)的某些較為核心的影響因素，缺乏較為整體、全面的探索，且部分影響因素在不同學(xué)者研究中會(huì)有不同的評(píng)價(jià)，因果關(guān)系仍需要探討。想要促進(jìn)泌乳盡早開始，就要支持愛嬰醫(yī)院推薦的促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的10 項(xiàng)措施，包括母嬰同室、三早一晚（早接觸、早吸吮、早開奶以及晚斷臍）、避免配方奶過早介入、為孕產(chǎn)婦家庭提供個(gè)性化的母乳喂養(yǎng)咨詢和支持等。

3.3 泌乳啟動(dòng)干預(yù)研究質(zhì)量參差不齊，急需更多高質(zhì)量臨床實(shí)驗(yàn)

根據(jù)研究顯示，泌乳啟動(dòng)延遲的發(fā)生率國內(nèi)外報(bào)道不一，與研究對(duì)象的特征有關(guān)，普通產(chǎn)婦泌乳啟動(dòng)延遲發(fā)生率為26%[4]，其中妊娠糖尿病女性泌乳啟動(dòng)延遲發(fā)生率為33.8%～38%[4，11，29-30]。泌乳啟動(dòng)延遲發(fā)生時(shí)，產(chǎn)婦易認(rèn)為母乳不足，母乳喂養(yǎng)自我效能較低而過早添加配方奶[4]，從而造成純母乳喂養(yǎng)率下降，過早終止母乳喂養(yǎng)以及縮短母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間，增加新生兒病理性體質(zhì)量下降的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。

基于泌乳啟動(dòng)延遲的危害，目前的干預(yù)研究也在探索從政策管理、圍產(chǎn)期保健、產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后多個(gè)維度來對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)，期待縮短泌乳啟動(dòng)時(shí)間，提高產(chǎn)后純母乳喂養(yǎng)率，但是目前研究數(shù)量不多。在Fair 等[31]對(duì)妊娠期肥胖或超重女性母乳喂養(yǎng)開始和持續(xù)時(shí)間的研究顯示，目前針對(duì)母乳喂養(yǎng)的干預(yù)性研究使用的方法質(zhì)量參差不齊，且參與人數(shù)較少，迫切需要高質(zhì)量的臨床實(shí)驗(yàn)來評(píng)估社會(huì)支持、產(chǎn)前教育、吸奶器使用等單個(gè)或者多個(gè)因素對(duì)母乳喂養(yǎng)的影響。

4 小結(jié)

本研究匯總出泌乳啟動(dòng)評(píng)估方法、泌乳啟動(dòng)影響因素、泌乳啟動(dòng)干預(yù)策略等三大類別，總結(jié)了泌乳啟動(dòng)延遲管理的20 條證據(jù)，可為醫(yī)療保健人員及醫(yī)療決策者管理院內(nèi)母乳喂養(yǎng)提供借鑒和參考。臨床決策者在將證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐時(shí)，應(yīng)充分考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平、文化差異、產(chǎn)婦本人及家屬意愿和應(yīng)用過程中的障礙及促進(jìn)因素等，確保應(yīng)用過程中證據(jù)的可行性和適用性；此外，應(yīng)用證據(jù)的醫(yī)務(wù)工作者須結(jié)合我國產(chǎn)婦生理特點(diǎn)，對(duì)孕產(chǎn)婦及其家庭社會(huì)支持系統(tǒng)進(jìn)行全面綜合評(píng)估，制訂適宜我國孕婦的個(gè)性化管理方案，提高醫(yī)療決策依從性，改善院內(nèi)母乳喂養(yǎng)環(huán)境，提升住院及居家期間母乳喂養(yǎng)率。