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        燈光模擬訓(xùn)練對全飛秒近視激光手術(shù)患者術(shù)中配合效果的影響

        2023-05-18 12:48:06趙蕊龐穎盧琦趙岳
        中國護(hù)理管理 2023年4期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        趙蕊 龐穎 盧琦 趙岳

        全飛秒近視激光手術(shù)因手術(shù)無刀、無瓣、微創(chuàng)且術(shù)后視覺質(zhì)量更好,深受廣大醫(yī)務(wù)人員及患者的認(rèn)可,目前在臨床被廣泛應(yīng)用[1-4]。該手術(shù)時間短,激光一般持續(xù)20~30 s,常規(guī)采用局部麻醉方式,而局部麻醉對患者眼位配合度要求較高,如果患者過度緊張、術(shù)中眼位異常移動,需要反復(fù)吸附角膜,會出現(xiàn)角膜水腫、結(jié)膜出血、負(fù)壓脫失或透鏡偏中心等情況。因此,術(shù)中患者不僅需要頭部及軀干固定不動,同時也需要根據(jù)手術(shù)要求保持眼球固定注視某一方向[5-6]。固視訓(xùn)練可以提高患者對術(shù)中關(guān)鍵步驟的認(rèn)知水平及手術(shù)配合度,提高患者術(shù)中的抗壓能力及術(shù)后的滿意度[7-8]。既往關(guān)于術(shù)前固視訓(xùn)練的研究主要集中于訓(xùn)練患者,使其眼睛注視某點(diǎn)不動并保持一定時間。目前尚缺乏應(yīng)用燈光儀器模擬術(shù)中所見光源變化場景指導(dǎo)患者術(shù)中配合要點(diǎn),進(jìn)而改善患者術(shù)中配合度的研究。因此,本研究將燈光模擬訓(xùn)練用于全飛秒近視激光手術(shù)術(shù)前宣教,分析其對患者術(shù)中配合度的干預(yù)效果,現(xiàn)報告如下。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象

        采用便利抽樣方法,抽取2022 年4 月—7 月在天津市某三級甲等眼科專科醫(yī)院屈光手術(shù)中心雙眼接受全飛秒近視激光手術(shù)治療的屈光不正患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18 歲;②自愿接受手術(shù)且為首次接受角膜屈光手術(shù);③小學(xué)及以上文化水平,有足夠的認(rèn)知能力,能夠獨(dú)立完成問卷填寫;④知情同意,自愿參加本研究,簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①已存在抑郁、躁狂或雙相情感障礙等嚴(yán)重心理問題或精神疾??;②存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙。剔除標(biāo)準(zhǔn):①因術(shù)前復(fù)查不合格,最終未能進(jìn)行手術(shù);②其他原因?qū)е路艞壥中g(shù)。本研究已通過天津市眼科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),批號為2022038。所有患者均于術(shù)前簽署知情同意書。本研究采用兩樣本率比較的樣本量計算公式估計,,采取雙側(cè)檢驗,取α=0.05,β=0.10,計算每組樣本量為105 例,考慮到20%的樣本丟失率,本研究每組所需要的樣本量為132 例。共納入264例患者,依據(jù)手術(shù)日期分為實(shí)驗組和對照組,手術(shù)日期為周二的患者進(jìn)入對照組,周四的進(jìn)入實(shí)驗組。在研究期間,對照組有3 例患者復(fù)查不合格,未進(jìn)行手術(shù),有2 例患者由于自身原因放棄手術(shù),共有5 例被剔除,最終對照組納入127 例患者;實(shí)驗組有4 例患者復(fù)查不合格,未進(jìn)行手術(shù),有3 例患者由于自身原因放棄手術(shù),共有7 例被剔除,最終實(shí)驗組納入125 例患者。

        1.2 干預(yù)方法

        1.2.1 對照組

        對照組患者接受常規(guī)健康宣教,主要在以下3 個時間點(diǎn)進(jìn)行。①在患者預(yù)約手術(shù)時,對患者進(jìn)行常規(guī)術(shù)前健康宣教,并發(fā)放術(shù)前注意事項宣傳冊;重點(diǎn)告知患者術(shù)前點(diǎn)藥及固視訓(xùn)練的方法,并再次確認(rèn)手術(shù)時間及術(shù)日來院相關(guān)事宜。②手術(shù)當(dāng)日,進(jìn)行集體健康宣教,主要包括:告知患者術(shù)前消毒的注意事項,注意無菌概念;強(qiáng)調(diào)術(shù)中配合的要點(diǎn),講解術(shù)中眼位、頭位固定的重要性;介紹手術(shù)當(dāng)日術(shù)后的注意事項,講解術(shù)后眼罩的作用、點(diǎn)眼藥的方法及如何復(fù)查。③術(shù)后第1 天,為患者檢查術(shù)后裸眼視力,協(xié)助患者復(fù)查并講解術(shù)后健康宣教,重點(diǎn)包括激素類眼藥水如何規(guī)律遞減、視力恢復(fù)進(jìn)程等。

        1.2.2 實(shí)驗組

        實(shí)驗組在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行術(shù)前燈光模擬訓(xùn)練。由同一名具有5 年以上屈光手術(shù)中心工作經(jīng)驗,且經(jīng)過專業(yè)角膜屈光手術(shù)健康宣教培訓(xùn)的主管護(hù)師在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行術(shù)前宣教,除常規(guī)宣教外,增加術(shù)前燈光模擬訓(xùn)練,時長為5 min 左右。借助燈光儀器向患者展示全飛秒近視激光手術(shù)中出現(xiàn)的3 種燈光畫面場景,并指導(dǎo)患者相應(yīng)的配合要點(diǎn)。具體方法如下。①當(dāng)燈光儀器周圍白光亮起時,即模擬全飛秒近視激光手術(shù)中角膜吸引環(huán)上的照明白環(huán)亮起時,囑患者自然放松,直視正前方即可。②模擬術(shù)中中心定位,當(dāng)燈光儀器閃爍的綠色固視燈亮起時,囑患者精神集中,盯住綠色固視燈保持眼球不動。告知患者當(dāng)聽到“suction on”時,即表示患者注視位置較好,負(fù)壓吸引便開始,患者應(yīng)從此時起保持該眼位直至激光結(jié)束,即聽到“suction off”為止。當(dāng)吸引達(dá)到允許的負(fù)壓范圍時,提示“ready”,隨即啟動自動激光手術(shù)程序,開始進(jìn)行激光掃描。這時囑患者即使感覺到術(shù)中固視燈移位,也不要追隨固視燈轉(zhuǎn)動眼球,始終保持“suction on”時的眼位不動。③當(dāng)燈光儀器的強(qiáng)白光亮起時,即模擬患者眼睛在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行微透鏡機(jī)械分離、取出,此時患者已完成激光掃描,角膜有大量氣泡,可能出現(xiàn)視物不清的情況,囑患者不要慌亂,僅需要盯住光源最亮的地方,眼球不要突然轉(zhuǎn)動,以免造成角膜撕裂傷等意外情況。

        本研究中用于進(jìn)行燈光模擬訓(xùn)練的燈光儀器是與飛秒機(jī)器內(nèi)的指示燈具有同種照明光源顏色的光源儀器。同時在使用前用照度計對飛秒機(jī)器內(nèi)的指示燈進(jìn)行照度測量,選擇相同光照強(qiáng)度的專業(yè)醫(yī)用瞳孔筆燈進(jìn)行改造,醫(yī)用瞳孔筆燈符合《GB 9706.1-2007 醫(yī)用電氣設(shè)備第1 部分:安全通用要求》,且燈光色溫為4 000~5 000 K,光線柔和,不傷眼睛,可用于直接對眼睛進(jìn)行觀察,且結(jié)構(gòu)簡單,操作容易。

        1.3 調(diào)查工具及評價指標(biāo)

        1.3.1 一般資料調(diào)查問卷

        自行設(shè)計一般資料調(diào)查問卷,內(nèi)容包括病歷號、姓名、年齡、性別、職業(yè)、文化程度、手術(shù)原因、是否有過手術(shù)經(jīng)歷等。

        1.3.2 焦慮自評量表

        焦慮自評量表[9](Self-Rating Anxiety Scale,SAS)是由美國華裔教授Zung 于1971 年編制而成的,本研究采用其中文版量表,共包含20 個反映主觀焦慮感受的條目。采用Likert 4 級評分法,每個條目被評為“沒有”“有時”“經(jīng)?!薄翱偸恰?,依次計1~4 分,20 個條目得分之和為粗分,經(jīng)過公式換算,即粗分乘以1.25 后所得分值的整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)分,標(biāo)準(zhǔn)分越高,表示焦慮越嚴(yán)重。按照中國常模結(jié)果,標(biāo)準(zhǔn) 分<50分為正常,50~59 分為輕度焦慮,60~69 分為中度焦慮,≥70 分為重度焦慮。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.862,重測信度系數(shù)為0.82。目前已被廣泛應(yīng)用于測評患者的焦慮狀況。

        1.3.3 一般自我效能感量表

        一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale,GSES) 是由德國學(xué)者Schwarzer[10]最初于1995 年編制而成的,用于測量不同人群對自身行為的預(yù)測及遇到挫折或困難時的自信心。本研究使用王才康等[11]于2001 年翻譯、修訂的中文版單維度量表,包括10 個條目。采用Likert 4 級評分法,每個條目被評為“完全不正確”“有點(diǎn)正確”“多數(shù)正確”和“完全正確”,依次計1~4 分,將所有條目得分加起來除以10 即為量表總分。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.87,重 測信度系數(shù)為0.83。中文版GSES 普遍適用于各種文化背景的人群。

        1.3.4 患者術(shù)中配合度

        術(shù)中配合度評價標(biāo)準(zhǔn)是結(jié)合臨床手術(shù)中患者既往配合情況,同時參考相關(guān)文獻(xiàn)[8]的評價標(biāo)準(zhǔn),并咨詢具有10 年以上角膜屈光手術(shù)經(jīng)驗的專家確定而成:雙眼中心定位次數(shù)≤3 次為配合好;雙眼中心定位次數(shù)>3 次為配合差。眼位異常移動次數(shù)為0 次表示配合好;眼位異常移動次數(shù)≥1 次表示配合差。負(fù)壓脫失次數(shù)為0 次表示配合好,負(fù)壓脫失次數(shù)≥1 次表示配合差。

        1.3.5 術(shù)后滿意度問卷

        自行設(shè)計患者術(shù)后滿意度調(diào)查問卷,問卷內(nèi)容包括就診環(huán)境、護(hù)士儀表、溝通交流、人文關(guān)懷、專業(yè)技術(shù)、手術(shù)過程及術(shù)后效果等,包括10 個條目。采用Likert 5 級評分法,很不滿意、不滿意、尚可、滿意、非常滿意分別計1、2、3、4、5 分,滿分為50 分。50 分為非常滿意,40~49 分為滿意,30~39 分為尚可,20~29 分為不滿意,10~19 分為很不滿意。

        1.4 資料收集方法及質(zhì)量控制方法

        本研究按手術(shù)日期將全飛秒近視激光手術(shù)患者進(jìn)行分組。由于患者當(dāng)天出院,所以可以防止同一手術(shù)日期的患者相互沾染。干預(yù)前,由進(jìn)行規(guī)范性培訓(xùn)后的研究者向患者介紹本研究的目的、意義及研究過程,取得患者同意后,囑其簽署知情同意書。采用問卷星或紙質(zhì)問卷形式,由研究者發(fā)放并給予統(tǒng)一指導(dǎo)語進(jìn)行問卷調(diào)查?;颊咦灾鬟x擇問卷形式并填寫問卷,由研究者回答疑問。在回收問卷時,研究者檢查問卷的完整性,當(dāng)場填寫并確認(rèn)回收。共發(fā)放問卷264 份,其中有效問卷252 份,有效回收率為95.5%。研究者于患者預(yù)約手術(shù)時,收集患者的一般資料調(diào)查問卷、中文版SAS、中文版GSES;于手術(shù)當(dāng)日術(shù)前干預(yù)后,收集患者的中文版SAS、中文版GSES;于手術(shù)后,通過觀看手術(shù)錄像收集患者術(shù)中配合情況的相關(guān)資料;于手術(shù)后第1 天患者來院復(fù)查時,收集術(shù)后滿意度問卷并追蹤、記錄患者術(shù)后1 天、1 周、1 個月的術(shù)后復(fù)查視力情況。

        1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

        所有數(shù)據(jù)均通過SPSS 28.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,采用描述性統(tǒng)計方法對研究對象的一般資料及各量表得分進(jìn)行描述,其中計量資料符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,根據(jù)資料類型采用t檢驗、方差分析比較組間差異。計數(shù)資料用頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行描述,采用卡方檢驗進(jìn)行分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者一般資料的比較

        本研究共納入252 例患者,其中實(shí)驗組125 例、對照組127 例。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),詳見表1。

        2.2 兩組患者干預(yù)前后焦慮自評量表得分的比較

        干預(yù)前,兩組患者焦慮評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,實(shí)驗組患者焦慮評分降低了,且低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果詳見表2。

        2.3 兩組患者干預(yù)前后一般自我效能感得分的比較

        干預(yù)前,兩組患者自我效能感評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,實(shí)驗組患者自我效能感得分提高了,且高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果詳見表3。

        2.4 兩組患者術(shù)中配合度的比較

        實(shí)驗組患者中心定位次數(shù)、眼位異常移動次數(shù)、負(fù)壓脫失次數(shù)均少于對照組(P<0.05)。結(jié)果詳見表4。

        2.5 兩組患者術(shù)后視力變化情況的比較

        實(shí)驗組患者在術(shù)后1 天、1 周、1 個月時的視力變化情況均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果詳見表5。

        2.6 兩組患者術(shù)后滿意度的比較

        在125 例實(shí)驗組患者中,術(shù)后非常滿意的有119人,占95.2%,滿意的有5人,占4.0%,覺得尚可的有1 人,占0.8%。在127 例對照組患者中,術(shù)后非常滿意的有92 人,占72.4%,滿意的有33人,占26.0%,覺得尚可的有2 人,占1.6%。實(shí)驗組患者的滿意度優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=24.406,P<0.001)。

        3 討論

        3.1 術(shù)前燈光模擬訓(xùn)練能夠減輕患者術(shù)前焦慮情況

        眼睛是人體重要的視覺器官,患者對手術(shù)效果的擔(dān)憂容易導(dǎo)致患者術(shù)前焦慮情緒的滋生。本研究結(jié)果顯示,術(shù)前燈光模擬訓(xùn)練可以明顯降低患者術(shù)前焦慮水平(P<0.05),這一結(jié)果與袁芳蘭等[12]及朱薇等[13]的研究結(jié)果一致。由于全飛秒近視激光手術(shù)采用局部麻醉,所以患者始終處于清醒狀態(tài),陌生的手術(shù)環(huán)境、手術(shù)過程、術(shù)中在角膜上進(jìn)行手術(shù)操作、激光聲響、光的亮度、術(shù)中視物不清階段等都會對患者產(chǎn)生不良影響,表現(xiàn)在心理層面出現(xiàn)焦慮、恐懼等負(fù)性情緒。在術(shù)前對手術(shù)的關(guān)鍵過程進(jìn)行模擬訓(xùn)練,讓患者生動形象地了解術(shù)中不同燈光場景的配合要點(diǎn),從而提高患者對手術(shù)過程的認(rèn)知,增強(qiáng)其自信心,進(jìn)而減輕患者緊張、焦慮等術(shù)前負(fù)性情緒,提高術(shù)中配合度。

        3.2 術(shù)前燈光模擬訓(xùn)練能夠提高患者自我效能感水平

        自我效能感是指個體應(yīng)對不同環(huán)境或面對新事物時,對自己行動的控制或主導(dǎo)[11]。通常自我效能感不同的人,其心理、思維和行動也都不同。而心理方面往往和焦慮、抑郁、無助相關(guān)。自我效能感高的人有很強(qiáng)的解決問題能力,能以更加積極自信的態(tài)度面對更有挑戰(zhàn)性的任務(wù)。情景模擬形式的健康教育,可以鍛煉受教育者的思維和實(shí)踐能力,并提高其自身應(yīng)對能力和主動參與的信心[14-15]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后實(shí)驗組患者的自我效能感水平明顯高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),表明燈光模擬訓(xùn)練之后,患者已經(jīng)熟悉或掌握了手術(shù)的整體流程和配合要點(diǎn),當(dāng)真正進(jìn)行手術(shù)時,能做到心中有數(shù),自我效能感水平自然而然就得到了有效提升,進(jìn)而患者負(fù)性情緒也改善了,患者順利完成手術(shù)配合的自信心也增強(qiáng)了。

        3.3 術(shù)前燈光模擬訓(xùn)練能夠提高患者術(shù)中配合度

        全飛秒近視激光手術(shù)掃描時間要稍長,一般為20~30 s,對患者的配合度要求很高。通常掃描時間越短,即手術(shù)負(fù)壓時間越短,越不容易脫負(fù)壓,手術(shù)成功率越高。全飛秒術(shù)中中心對位的準(zhǔn)確度與術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線相關(guān)[16-17]。因此,在本研究中手術(shù)全部采用專家模式,可以明顯縮短手術(shù)中激光掃描時間,且全部由同一名具有10 年以上全飛秒近視激光手術(shù)經(jīng)驗的主任醫(yī)師完成。本研究結(jié)果顯示,在此基礎(chǔ)之上增加術(shù)前燈光模擬訓(xùn)練后,實(shí)驗組患者中心定位次數(shù)及眼位異常移動次數(shù)均明顯少于對照組(P<0.05);實(shí)驗組患者負(fù)壓脫失次數(shù)也少于對照組(P<0.05)。以上結(jié)果說明,術(shù)前對患者實(shí)施燈光模擬訓(xùn)練,能使患者對術(shù)中情境了然于胸,從而更加積極配合手術(shù),使眼位異常移動次數(shù)減少,從而降低了激光的偏中心掃描和負(fù)壓脫失的風(fēng)險,保證手術(shù)更安全、更精確、更高效。研究顯示,負(fù)壓脫失與患者術(shù)中配合度呈正相關(guān)[18]?;颊哌^度緊張、焦慮,導(dǎo)致中心定位次數(shù)增多,淚液分泌增多,均會增加負(fù)壓脫失的風(fēng)險,而一旦負(fù)壓脫失,會同時增加患者及術(shù)者的心理負(fù)擔(dān)。在術(shù)前燈光模擬訓(xùn)練中,會詳細(xì)告知患者術(shù)中不同燈光情境下的配合要點(diǎn),順利完成燈光模擬訓(xùn)練,可以增加患者信心,幫助患者緩解緊張、焦慮情緒,鞏固固視訓(xùn)練,同時降低負(fù)壓脫失的發(fā)生,這與王瑞芳等[8]和葉翠芬等[19]的研究結(jié)果一致。因此,在恰當(dāng)?shù)臅r機(jī),進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)對手術(shù)的順利進(jìn)行起到非常重要的作用。

        3.4 術(shù)前燈光模擬訓(xùn)練能夠提前使患者達(dá)到術(shù)后理想視力

        屈光手術(shù)是在健康的眼睛上進(jìn)行的,對于患者來說,具有高風(fēng)險、高期望、高擔(dān)憂、低理解的特點(diǎn)。閆慧等[20]的研究顯示,眼球旋轉(zhuǎn)不僅會引起激光切削位置與設(shè)定的理想切削位置出現(xiàn)偏差,還會導(dǎo)致散光軸向的變化,從而影響散光的矯正效果,最終影響手術(shù)的精確性及術(shù)后視覺質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示,實(shí)驗組患者在術(shù)后1 天、1 周復(fù)查時的視力變化情況明顯好于對照組(P<0.05);在術(shù)后1 個月復(fù)查時的視力變化情況也明顯好于對照組(P<0.05)。表明燈光模擬訓(xùn)練能減輕患者術(shù)后反應(yīng),利于患者早期恢復(fù)理想視力。

        3.5 術(shù)前燈光模擬訓(xùn)練能夠提高患者術(shù)后滿意度

        本研究結(jié)果顯示,實(shí)驗組患者的滿意度優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明術(shù)前燈光模擬訓(xùn)練可以讓患者感受到來自護(hù)士的專業(yè)和用心,從而提升對護(hù)理服務(wù)的滿意度。這與羅小菊等[21]的研究結(jié)果一致,模擬訓(xùn)練使患者在手術(shù)時能從容應(yīng)對,提高患者手術(shù)治療的順利程度,增加患者對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的滿意度。而且燈光模擬訓(xùn)練讓患者從被動配合者變?yōu)橹鲃訁⑴c者,不僅可以改善手術(shù)帶給患者的恐懼、焦慮等情緒,改善其身心的不適感,還可以幫助醫(yī)護(hù)人員減少和避免潛在的風(fēng)險,提高手術(shù)室護(hù)理安全質(zhì)量[22]。

        4 小結(jié)

        隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,護(hù)理理念也在發(fā)生著變化。全人護(hù)理理念要求護(hù)士在重視患者生理需要的同時,關(guān)注患者的各種心理需求和心理反應(yīng),始終貫徹和落實(shí)“以患者為中心”“以人為本”的整體護(hù)理思想[23]。未來全飛秒近視激光手術(shù)需求量巨大,而全飛秒近視激光手術(shù)多為連臺手術(shù),數(shù)量多、時間緊湊,不僅需要醫(yī)生和護(hù)士熟練掌握手術(shù)專業(yè)知識和流程,患者的配合也非常重要。術(shù)前燈光模擬訓(xùn)練正是基于全人護(hù)理理念的干預(yù)方法,因其簡單、耗時短、易于掌握,便于應(yīng)用于術(shù)前宣教之中,有效緩解患者焦慮情緒,提高患者術(shù)中配合度,幫助患者獲得良好的裸眼視力和穩(wěn)定的屈光狀態(tài),對醫(yī)生、護(hù)士、患者三方都有一定的臨床實(shí)踐意義。由于受到條件的限制,研究僅在1 家三級甲等??漆t(yī)院實(shí)施,僅針對某一種激光飛秒機(jī)器開展的全飛秒近視激光手術(shù),后期可開展多中心,不同飛秒機(jī)器手術(shù)的研究,并擴(kuò)大樣本量,進(jìn)行大樣本的臨床隨機(jī)對照研究。

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