趙蕊 龐穎 盧琦 趙岳

全飛秒近視激光手術(shù)因手術(shù)無刀、無瓣、微創(chuàng)且術(shù)后視覺質(zhì)量更好，深受廣大醫(yī)務(wù)人員及患者的認(rèn)可，目前在臨床被廣泛應(yīng)用[1-4]。該手術(shù)時間短，激光一般持續(xù)20～30 s，常規(guī)采用局部麻醉方式，而局部麻醉對患者眼位配合度要求較高，如果患者過度緊張、術(shù)中眼位異常移動，需要反復(fù)吸附角膜，會出現(xiàn)角膜水腫、結(jié)膜出血、負(fù)壓脫失或透鏡偏中心等情況。因此，術(shù)中患者不僅需要頭部及軀干固定不動，同時也需要根據(jù)手術(shù)要求保持眼球固定注視某一方向[5-6]。固視訓(xùn)練可以提高患者對術(shù)中關(guān)鍵步驟的認(rèn)知水平及手術(shù)配合度，提高患者術(shù)中的抗壓能力及術(shù)后的滿意度[7-8]。既往關(guān)于術(shù)前固視訓(xùn)練的研究主要集中于訓(xùn)練患者，使其眼睛注視某點(diǎn)不動并保持一定時間。目前尚缺乏應(yīng)用燈光儀器模擬術(shù)中所見光源變化場景指導(dǎo)患者術(shù)中配合要點(diǎn)，進(jìn)而改善患者術(shù)中配合度的研究。因此，本研究將燈光模擬訓(xùn)練用于全飛秒近視激光手術(shù)術(shù)前宣教，分析其對患者術(shù)中配合度的干預(yù)效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣方法，抽取2022 年4 月—7 月在天津市某三級甲等眼科專科醫(yī)院屈光手術(shù)中心雙眼接受全飛秒近視激光手術(shù)治療的屈光不正患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②自愿接受手術(shù)且為首次接受角膜屈光手術(shù)；③小學(xué)及以上文化水平，有足夠的認(rèn)知能力，能夠獨(dú)立完成問卷填寫；④知情同意，自愿參加本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已存在抑郁、躁狂或雙相情感障礙等嚴(yán)重心理問題或精神疾??；②存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①因術(shù)前復(fù)查不合格，最終未能進(jìn)行手術(shù)；②其他原因?qū)е路艞壥中g(shù)。本研究已通過天津市眼科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，批號為2022038。所有患者均于術(shù)前簽署知情同意書。本研究采用兩樣本率比較的樣本量計算公式估計，，采取雙側(cè)檢驗，取α=0.05，β=0.10，計算每組樣本量為105 例，考慮到20%的樣本丟失率，本研究每組所需要的樣本量為132 例。共納入264例患者，依據(jù)手術(shù)日期分為實(shí)驗組和對照組，手術(shù)日期為周二的患者進(jìn)入對照組，周四的進(jìn)入實(shí)驗組。在研究期間，對照組有3 例患者復(fù)查不合格，未進(jìn)行手術(shù)，有2 例患者由于自身原因放棄手術(shù)，共有5 例被剔除，最終對照組納入127 例患者；實(shí)驗組有4 例患者復(fù)查不合格，未進(jìn)行手術(shù)，有3 例患者由于自身原因放棄手術(shù)，共有7 例被剔除，最終實(shí)驗組納入125 例患者。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

對照組患者接受常規(guī)健康宣教，主要在以下3 個時間點(diǎn)進(jìn)行。①在患者預(yù)約手術(shù)時，對患者進(jìn)行常規(guī)術(shù)前健康宣教，并發(fā)放術(shù)前注意事項宣傳冊；重點(diǎn)告知患者術(shù)前點(diǎn)藥及固視訓(xùn)練的方法，并再次確認(rèn)手術(shù)時間及術(shù)日來院相關(guān)事宜。②手術(shù)當(dāng)日，進(jìn)行集體健康宣教，主要包括：告知患者術(shù)前消毒的注意事項，注意無菌概念；強(qiáng)調(diào)術(shù)中配合的要點(diǎn)，講解術(shù)中眼位、頭位固定的重要性；介紹手術(shù)當(dāng)日術(shù)后的注意事項，講解術(shù)后眼罩的作用、點(diǎn)眼藥的方法及如何復(fù)查。③術(shù)后第1 天，為患者檢查術(shù)后裸眼視力，協(xié)助患者復(fù)查并講解術(shù)后健康宣教，重點(diǎn)包括激素類眼藥水如何規(guī)律遞減、視力恢復(fù)進(jìn)程等。

1.2.2 實(shí)驗組

實(shí)驗組在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行術(shù)前燈光模擬訓(xùn)練。由同一名具有5 年以上屈光手術(shù)中心工作經(jīng)驗，且經(jīng)過專業(yè)角膜屈光手術(shù)健康宣教培訓(xùn)的主管護(hù)師在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行術(shù)前宣教，除常規(guī)宣教外，增加術(shù)前燈光模擬訓(xùn)練，時長為5 min 左右。借助燈光儀器向患者展示全飛秒近視激光手術(shù)中出現(xiàn)的3 種燈光畫面場景，并指導(dǎo)患者相應(yīng)的配合要點(diǎn)。具體方法如下。①當(dāng)燈光儀器周圍白光亮起時，即模擬全飛秒近視激光手術(shù)中角膜吸引環(huán)上的照明白環(huán)亮起時，囑患者自然放松，直視正前方即可。②模擬術(shù)中中心定位，當(dāng)燈光儀器閃爍的綠色固視燈亮起時，囑患者精神集中，盯住綠色固視燈保持眼球不動。告知患者當(dāng)聽到“suction on”時，即表示患者注視位置較好，負(fù)壓吸引便開始，患者應(yīng)從此時起保持該眼位直至激光結(jié)束，即聽到“suction off”為止。當(dāng)吸引達(dá)到允許的負(fù)壓范圍時，提示“ready”，隨即啟動自動激光手術(shù)程序，開始進(jìn)行激光掃描。這時囑患者即使感覺到術(shù)中固視燈移位，也不要追隨固視燈轉(zhuǎn)動眼球，始終保持“suction on”時的眼位不動。③當(dāng)燈光儀器的強(qiáng)白光亮起時，即模擬患者眼睛在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行微透鏡機(jī)械分離、取出，此時患者已完成激光掃描，角膜有大量氣泡，可能出現(xiàn)視物不清的情況，囑患者不要慌亂，僅需要盯住光源最亮的地方，眼球不要突然轉(zhuǎn)動，以免造成角膜撕裂傷等意外情況。

本研究中用于進(jìn)行燈光模擬訓(xùn)練的燈光儀器是與飛秒機(jī)器內(nèi)的指示燈具有同種照明光源顏色的光源儀器。同時在使用前用照度計對飛秒機(jī)器內(nèi)的指示燈進(jìn)行照度測量，選擇相同光照強(qiáng)度的專業(yè)醫(yī)用瞳孔筆燈進(jìn)行改造，醫(yī)用瞳孔筆燈符合《GB 9706.1-2007 醫(yī)用電氣設(shè)備第1 部分：安全通用要求》，且燈光色溫為4 000～5 000 K，光線柔和，不傷眼睛，可用于直接對眼睛進(jìn)行觀察，且結(jié)構(gòu)簡單，操作容易。

1.3 調(diào)查工具及評價指標(biāo)

1.3.1 一般資料調(diào)查問卷

自行設(shè)計一般資料調(diào)查問卷，內(nèi)容包括病歷號、姓名、年齡、性別、職業(yè)、文化程度、手術(shù)原因、是否有過手術(shù)經(jīng)歷等。

1.3.2 焦慮自評量表

焦慮自評量表[9]（Self-Rating Anxiety Scale，SAS)是由美國華裔教授Zung 于1971 年編制而成的，本研究采用其中文版量表，共包含20 個反映主觀焦慮感受的條目。采用Likert 4 級評分法，每個條目被評為“沒有”“有時”“經(jīng)?！薄翱偸恰?，依次計1～4 分，20 個條目得分之和為粗分，經(jīng)過公式換算，即粗分乘以1.25 后所得分值的整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分越高，表示焦慮越嚴(yán)重。按照中國常模結(jié)果，標(biāo)準(zhǔn) 分＜50分為正常，50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，≥70 分為重度焦慮。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.862，重測信度系數(shù)為0.82。目前已被廣泛應(yīng)用于測評患者的焦慮狀況。

1.3.3 一般自我效能感量表

一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale，GSES) 是由德國學(xué)者Schwarzer[10]最初于1995 年編制而成的，用于測量不同人群對自身行為的預(yù)測及遇到挫折或困難時的自信心。本研究使用王才康等[11]于2001 年翻譯、修訂的中文版單維度量表，包括10 個條目。采用Likert 4 級評分法，每個條目被評為“完全不正確”“有點(diǎn)正確”“多數(shù)正確”和“完全正確”，依次計1～4 分，將所有條目得分加起來除以10 即為量表總分。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.87，重 測信度系數(shù)為0.83。中文版GSES 普遍適用于各種文化背景的人群。

1.3.4 患者術(shù)中配合度

術(shù)中配合度評價標(biāo)準(zhǔn)是結(jié)合臨床手術(shù)中患者既往配合情況，同時參考相關(guān)文獻(xiàn)[8]的評價標(biāo)準(zhǔn)，并咨詢具有10 年以上角膜屈光手術(shù)經(jīng)驗的專家確定而成：雙眼中心定位次數(shù)≤3 次為配合好；雙眼中心定位次數(shù)＞3 次為配合差。眼位異常移動次數(shù)為0 次表示配合好；眼位異常移動次數(shù)≥1 次表示配合差。負(fù)壓脫失次數(shù)為0 次表示配合好，負(fù)壓脫失次數(shù)≥1 次表示配合差。

1.3.5 術(shù)后滿意度問卷

自行設(shè)計患者術(shù)后滿意度調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包括就診環(huán)境、護(hù)士儀表、溝通交流、人文關(guān)懷、專業(yè)技術(shù)、手術(shù)過程及術(shù)后效果等，包括10 個條目。采用Likert 5 級評分法，很不滿意、不滿意、尚可、滿意、非常滿意分別計1、2、3、4、5 分，滿分為50 分。50 分為非常滿意，40～49 分為滿意，30～39 分為尚可，20～29 分為不滿意，10～19 分為很不滿意。

1.4 資料收集方法及質(zhì)量控制方法

本研究按手術(shù)日期將全飛秒近視激光手術(shù)患者進(jìn)行分組。由于患者當(dāng)天出院，所以可以防止同一手術(shù)日期的患者相互沾染。干預(yù)前，由進(jìn)行規(guī)范性培訓(xùn)后的研究者向患者介紹本研究的目的、意義及研究過程，取得患者同意后，囑其簽署知情同意書。采用問卷星或紙質(zhì)問卷形式，由研究者發(fā)放并給予統(tǒng)一指導(dǎo)語進(jìn)行問卷調(diào)查?；颊咦灾鬟x擇問卷形式并填寫問卷，由研究者回答疑問。在回收問卷時，研究者檢查問卷的完整性，當(dāng)場填寫并確認(rèn)回收。共發(fā)放問卷264 份，其中有效問卷252 份，有效回收率為95.5%。研究者于患者預(yù)約手術(shù)時，收集患者的一般資料調(diào)查問卷、中文版SAS、中文版GSES；于手術(shù)當(dāng)日術(shù)前干預(yù)后，收集患者的中文版SAS、中文版GSES；于手術(shù)后，通過觀看手術(shù)錄像收集患者術(shù)中配合情況的相關(guān)資料；于手術(shù)后第1 天患者來院復(fù)查時，收集術(shù)后滿意度問卷并追蹤、記錄患者術(shù)后1 天、1 周、1 個月的術(shù)后復(fù)查視力情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均通過SPSS 28.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用描述性統(tǒng)計方法對研究對象的一般資料及各量表得分進(jìn)行描述，其中計量資料符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，根據(jù)資料類型采用t檢驗、方差分析比較組間差異。計數(shù)資料用頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行描述，采用卡方檢驗進(jìn)行分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較

本研究共納入252 例患者，其中實(shí)驗組125 例、對照組127 例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后焦慮自評量表得分的比較

干預(yù)前，兩組患者焦慮評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，實(shí)驗組患者焦慮評分降低了，且低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果詳見表2。

2.3 兩組患者干預(yù)前后一般自我效能感得分的比較

干預(yù)前，兩組患者自我效能感評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，實(shí)驗組患者自我效能感得分提高了，且高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果詳見表3。

2.4 兩組患者術(shù)中配合度的比較

實(shí)驗組患者中心定位次數(shù)、眼位異常移動次數(shù)、負(fù)壓脫失次數(shù)均少于對照組（P＜0.05）。結(jié)果詳見表4。

2.5 兩組患者術(shù)后視力變化情況的比較

實(shí)驗組患者在術(shù)后1 天、1 周、1 個月時的視力變化情況均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果詳見表5。

2.6 兩組患者術(shù)后滿意度的比較

在125 例實(shí)驗組患者中，術(shù)后非常滿意的有119人，占95.2%，滿意的有5人，占4.0%，覺得尚可的有1 人，占0.8%。在127 例對照組患者中，術(shù)后非常滿意的有92 人，占72.4%，滿意的有33人，占26.0%，覺得尚可的有2 人，占1.6%。實(shí)驗組患者的滿意度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=24.406，P＜0.001）。

3 討論

3.1 術(shù)前燈光模擬訓(xùn)練能夠減輕患者術(shù)前焦慮情況

眼睛是人體重要的視覺器官，患者對手術(shù)效果的擔(dān)憂容易導(dǎo)致患者術(shù)前焦慮情緒的滋生。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前燈光模擬訓(xùn)練可以明顯降低患者術(shù)前焦慮水平（P＜0.05），這一結(jié)果與袁芳蘭等[12]及朱薇等[13]的研究結(jié)果一致。由于全飛秒近視激光手術(shù)采用局部麻醉，所以患者始終處于清醒狀態(tài)，陌生的手術(shù)環(huán)境、手術(shù)過程、術(shù)中在角膜上進(jìn)行手術(shù)操作、激光聲響、光的亮度、術(shù)中視物不清階段等都會對患者產(chǎn)生不良影響，表現(xiàn)在心理層面出現(xiàn)焦慮、恐懼等負(fù)性情緒。在術(shù)前對手術(shù)的關(guān)鍵過程進(jìn)行模擬訓(xùn)練，讓患者生動形象地了解術(shù)中不同燈光場景的配合要點(diǎn)，從而提高患者對手術(shù)過程的認(rèn)知，增強(qiáng)其自信心，進(jìn)而減輕患者緊張、焦慮等術(shù)前負(fù)性情緒，提高術(shù)中配合度。

3.2 術(shù)前燈光模擬訓(xùn)練能夠提高患者自我效能感水平

自我效能感是指個體應(yīng)對不同環(huán)境或面對新事物時，對自己行動的控制或主導(dǎo)[11]。通常自我效能感不同的人，其心理、思維和行動也都不同。而心理方面往往和焦慮、抑郁、無助相關(guān)。自我效能感高的人有很強(qiáng)的解決問題能力，能以更加積極自信的態(tài)度面對更有挑戰(zhàn)性的任務(wù)。情景模擬形式的健康教育，可以鍛煉受教育者的思維和實(shí)踐能力，并提高其自身應(yīng)對能力和主動參與的信心[14-15]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后實(shí)驗組患者的自我效能感水平明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明燈光模擬訓(xùn)練之后，患者已經(jīng)熟悉或掌握了手術(shù)的整體流程和配合要點(diǎn)，當(dāng)真正進(jìn)行手術(shù)時，能做到心中有數(shù)，自我效能感水平自然而然就得到了有效提升，進(jìn)而患者負(fù)性情緒也改善了，患者順利完成手術(shù)配合的自信心也增強(qiáng)了。

3.3 術(shù)前燈光模擬訓(xùn)練能夠提高患者術(shù)中配合度

全飛秒近視激光手術(shù)掃描時間要稍長，一般為20～30 s，對患者的配合度要求很高。通常掃描時間越短，即手術(shù)負(fù)壓時間越短，越不容易脫負(fù)壓，手術(shù)成功率越高。全飛秒術(shù)中中心對位的準(zhǔn)確度與術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線相關(guān)[16-17]。因此，在本研究中手術(shù)全部采用專家模式，可以明顯縮短手術(shù)中激光掃描時間，且全部由同一名具有10 年以上全飛秒近視激光手術(shù)經(jīng)驗的主任醫(yī)師完成。本研究結(jié)果顯示，在此基礎(chǔ)之上增加術(shù)前燈光模擬訓(xùn)練后，實(shí)驗組患者中心定位次數(shù)及眼位異常移動次數(shù)均明顯少于對照組（P＜0.05）；實(shí)驗組患者負(fù)壓脫失次數(shù)也少于對照組（P＜0.05）。以上結(jié)果說明，術(shù)前對患者實(shí)施燈光模擬訓(xùn)練，能使患者對術(shù)中情境了然于胸，從而更加積極配合手術(shù)，使眼位異常移動次數(shù)減少，從而降低了激光的偏中心掃描和負(fù)壓脫失的風(fēng)險，保證手術(shù)更安全、更精確、更高效。研究顯示，負(fù)壓脫失與患者術(shù)中配合度呈正相關(guān)[18]?；颊哌^度緊張、焦慮，導(dǎo)致中心定位次數(shù)增多，淚液分泌增多，均會增加負(fù)壓脫失的風(fēng)險，而一旦負(fù)壓脫失，會同時增加患者及術(shù)者的心理負(fù)擔(dān)。在術(shù)前燈光模擬訓(xùn)練中，會詳細(xì)告知患者術(shù)中不同燈光情境下的配合要點(diǎn)，順利完成燈光模擬訓(xùn)練，可以增加患者信心，幫助患者緩解緊張、焦慮情緒，鞏固固視訓(xùn)練，同時降低負(fù)壓脫失的發(fā)生，這與王瑞芳等[8]和葉翠芬等[19]的研究結(jié)果一致。因此，在恰當(dāng)?shù)臅r機(jī)，進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)對手術(shù)的順利進(jìn)行起到非常重要的作用。

3.4 術(shù)前燈光模擬訓(xùn)練能夠提前使患者達(dá)到術(shù)后理想視力

屈光手術(shù)是在健康的眼睛上進(jìn)行的，對于患者來說，具有高風(fēng)險、高期望、高擔(dān)憂、低理解的特點(diǎn)。閆慧等[20]的研究顯示，眼球旋轉(zhuǎn)不僅會引起激光切削位置與設(shè)定的理想切削位置出現(xiàn)偏差，還會導(dǎo)致散光軸向的變化，從而影響散光的矯正效果，最終影響手術(shù)的精確性及術(shù)后視覺質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗組患者在術(shù)后1 天、1 周復(fù)查時的視力變化情況明顯好于對照組（P＜0.05）；在術(shù)后1 個月復(fù)查時的視力變化情況也明顯好于對照組（P＜0.05）。表明燈光模擬訓(xùn)練能減輕患者術(shù)后反應(yīng)，利于患者早期恢復(fù)理想視力。

3.5 術(shù)前燈光模擬訓(xùn)練能夠提高患者術(shù)后滿意度

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗組患者的滿意度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明術(shù)前燈光模擬訓(xùn)練可以讓患者感受到來自護(hù)士的專業(yè)和用心，從而提升對護(hù)理服務(wù)的滿意度。這與羅小菊等[21]的研究結(jié)果一致，模擬訓(xùn)練使患者在手術(shù)時能從容應(yīng)對，提高患者手術(shù)治療的順利程度，增加患者對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的滿意度。而且燈光模擬訓(xùn)練讓患者從被動配合者變?yōu)橹鲃訁⑴c者，不僅可以改善手術(shù)帶給患者的恐懼、焦慮等情緒，改善其身心的不適感，還可以幫助醫(yī)護(hù)人員減少和避免潛在的風(fēng)險，提高手術(shù)室護(hù)理安全質(zhì)量[22]。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護(hù)理理念也在發(fā)生著變化。全人護(hù)理理念要求護(hù)士在重視患者生理需要的同時，關(guān)注患者的各種心理需求和心理反應(yīng)，始終貫徹和落實(shí)“以患者為中心”“以人為本”的整體護(hù)理思想[23]。未來全飛秒近視激光手術(shù)需求量巨大，而全飛秒近視激光手術(shù)多為連臺手術(shù)，數(shù)量多、時間緊湊，不僅需要醫(yī)生和護(hù)士熟練掌握手術(shù)專業(yè)知識和流程，患者的配合也非常重要。術(shù)前燈光模擬訓(xùn)練正是基于全人護(hù)理理念的干預(yù)方法，因其簡單、耗時短、易于掌握，便于應(yīng)用于術(shù)前宣教之中，有效緩解患者焦慮情緒，提高患者術(shù)中配合度，幫助患者獲得良好的裸眼視力和穩(wěn)定的屈光狀態(tài)，對醫(yī)生、護(hù)士、患者三方都有一定的臨床實(shí)踐意義。由于受到條件的限制，研究僅在1 家三級甲等?？漆t(yī)院實(shí)施，僅針對某一種激光飛秒機(jī)器開展的全飛秒近視激光手術(shù)，后期可開展多中心，不同飛秒機(jī)器手術(shù)的研究，并擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行大樣本的臨床隨機(jī)對照研究。