姚玉紅 曾潔 高倩 姚招濃 周曉維

反肩關節(jié)置換術[1]（Reverse Total Shoulder Arthroplasty，RTSA）是用于治療肱骨近端腫瘤、復雜骨折、肩骨關節(jié)炎等疾病的關節(jié)重建技術，是重建肩關節(jié)功能的終末手段。該術式將肩關節(jié)假體的球形關節(jié)面安裝在肩胛骨關節(jié)盂側(cè)，盂杯安裝在肱骨近端，并利用三角肌來取代肩袖的功能[2]。相較于傳統(tǒng)重建方式，RTSA更適合于肱骨近端腫瘤MalawerⅠ型切除后肩袖附著困難的患者，因此術后患者無需依賴肩袖的完整性，只要借助三角肌的力量就可以使肩關節(jié)獲得更完善的前屈、外展及上舉功能[3]。因此，強化三角肌功能是維持RTSA 術后患者肩關節(jié)功能的最重要康復措施。目前對RTSA 的研究主要集中于假體改進及手術技術的改良，對RTSA 術后患者功能鍛煉的研究較少，且各研究中RTSA 術后患者早期功能鍛煉的時機、頻率、方式、強度等方面各不相同，缺乏規(guī)范的早期功能鍛煉方案，進而影響了RTSA 患者早期功能恢復的程度及生活質(zhì)量[4]。因此，本研究基于循證研究方法，結合臨床經(jīng)驗，采用德爾菲專家函詢法構建肱骨腫瘤RTSA 患者的早期功能鍛煉方案，以期為臨床醫(yī)務人員指導患者術后早期進行功能鍛煉，從而提高肩關節(jié)功能恢復提供參考。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組

研究小組包括了6 名從事RTSA術后患者治療、康復、護理方面臨床經(jīng)驗豐富的專家及2 名研究人員，6 名專家成員中博士2 名、碩士2 名、本科2 名；正高級職稱1 名、副高級職稱2 名、中級職稱3 名。專家成員負責指導RTSA 術后患者早期系統(tǒng)鍛煉計劃初稿的構建，并確定函詢專家名單，2 名研究人員均為碩士研究生，主要承擔文獻檢索并匯總分析、編寫專家函詢問卷、發(fā)放問卷并收集、分析、研究函詢結果。

1.2 制訂肱骨腫瘤RTSA 術后患者早期功能鍛煉方案初稿

通過檢索萬方、維普、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通、Cochrane Library、PubMed、Embase、UpToDate、國際指南協(xié)作網(wǎng)、澳大利亞喬安娜布里斯研究所循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫及相關網(wǎng)站，檢索時限為建庫至2020 年3月1日，檢索國內(nèi)外有關肱骨腫瘤RTSA 術后患者早期功能鍛煉研究。根據(jù)質(zhì)量評價工具[5-6]對文獻進行質(zhì)量評價，最終納入專家共識1 篇[7]，系統(tǒng)評價4 篇[8-11]，隨機對照試驗2 篇[12-13]，類實驗研究1篇[14]。2 名研究小組成員獨立評價檢索文獻，提取早期功能鍛煉內(nèi)容、時機、頻率、注意事項等關鍵證據(jù)，確定方案提綱。研究小組成員結合臨床經(jīng)驗，討論方案提綱，并整理形成早期功能鍛煉方案初稿。形成的方案包括2 個一級條目、9 個二級條目、20 個三級條目。一級條目為術后開始功能鍛煉的時間，二級條目為項目的類型，三級條目為詳細的項目內(nèi)容。

1.3 編寫專家函詢問卷

根據(jù)方案初稿制定第1 輪專家函詢表。專家函詢表分為指導語、專家基本信息、方案函詢3 個部分。指導語包括本研究的目的、意義、填表方法和注意事項；專家基本信息包括專家一般人口學資料、對評價項目的判斷依據(jù)、對評價內(nèi)容的掌握情況等。方案專家函詢內(nèi)容包括一級條目、二級條目、三級條目，專家按照其觀點對每個條目的重要性加以評價，各個條目均采用Likert 5級評分法，由“很不合理”到“很合理”分別賦分1～5 分，每個條目下方或后方均設有意見欄，專家可在此處填寫修改意見。

1.4 遴選函詢專家

根據(jù)研究目的遴選17 名專家并進行了函詢，專家的納入標準包括：①所在醫(yī)院是三級甲等醫(yī)院，在骨科領域具有較強影響力；②臨床腫瘤、骨科護理、骨科康復3 個領域的專家；③具備本科及以上學歷，副高級及以上職稱，并從事相關工作10 年以上；④骨科護理學會或全國骨科醫(yī)師學會委員、康復委員會委員；⑤曾主持或參加過科研課題。

1.5 實施專家函詢

2020 年3 月10 日—30 日，研究人員通過當面遞送紙質(zhì)版問卷或郵箱發(fā)送電子版問卷的方式征詢專家意見。第1 輪問卷調(diào)查回收后，課題組成員集體評議并結合專家意見對早期功能鍛煉方案初稿進行增刪、調(diào)整，形成第2 輪函詢問卷。當專家在同意的程度上達到一致時，結束函詢，課題小組經(jīng)討論商議對早期功能鍛煉方案進行修改完善，形成終稿。條目篩選標準為：重要性賦值均數(shù)≥4、變異系數(shù)＜0.25[15]，滿足該標準的條目予以保留。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 進行數(shù)據(jù)錄入和數(shù)據(jù)分析。專家積極性采用有效問卷回收率表示。專家權威程度（Cr）[15]由專家對調(diào)查內(nèi)容的了解程度（Cs）和判斷依據(jù)（Ca）兩個因素決定，Cr=（Ca ＋Cs）/2，Cr越大，表示專家對咨詢內(nèi)容的權威程度越高。專家意見協(xié)調(diào)程度[15]指專家對各條目評價是否存在較大分歧，可用變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)表示。變異系數(shù)代表專家對某條目重要性意見的波動程度，根據(jù)條目重要性賦值≥4且變異系數(shù)≤0.25 保留條目；肯德爾和諧系數(shù)表示專家對總體條目評價意見的協(xié)調(diào)程度，指專家對所有條目給出的評價是否存在較大分歧，其值在0～1 之間，越接近1 代表協(xié)調(diào)程度越好。專家意見集中程度[15]指專家對各條目重要性意見的集中程度，可用滿分比表示。滿分比是每個條目中評滿分專家占所有專家的比例，分值越大表示此條目越重要，專家的意見集中程度越高，滿分比≥50%說明這些條目的重要性較高，當滿分比＜30.00%時可刪除該條目。

2 結果

2.1 專家一般資料

本研究最終納入從事肩關節(jié)置換領域的專家15 名，其中博士5人，碩士4 人，本科6 人；臨床醫(yī)學專家5 人，護理專家5 人，康復專家5人；工作年限在10～15 年者10人，15～20 年者5 人；正高級職稱者2 人，副高級職稱者8人，中級職稱者5人。其中來自浙江省6人，上海市2 人，江蘇省4 人，安徽省2 人，新疆維吾爾自治區(qū)1 人。所有專家均為三級甲等醫(yī)院在職人員。

2.2 專家積極性和權威程度

本研究開展了兩輪專家函詢后，專家意見達成一致。第1 輪函詢發(fā)出問卷17 份，收回有效問卷15 份，有效問卷回收率高達88.2%；第2 輪專家函詢發(fā)出問卷15 份，收回有效問卷15 份，有效回收率已達100.0%。兩輪函詢中先后有9 名、4 名專家提出修改意見，表明專家的參與積極性較高。兩輪函詢中，Cs 值分別為0.900、0.880，Ca 值分別為0.883、0.913，Cr 值分別為0.892、0.897，均大于0.70，表明本研究函詢的專家權威程度較高。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度

第1 輪專家函詢中，各級條目變異系數(shù)為0.061～0.286，肯德爾和諧系數(shù)為0.104，P=0.034，差異具有統(tǒng)計學意義；第2 輪專家函詢各級條目變異系數(shù)為0～0.128，均小于0.250，肯德爾和諧系數(shù)為0.112，P=0.026，差異具有統(tǒng)計學意義，表明本課題研究函詢專家意見的協(xié)調(diào)程度較高，結果可信。

2.4 專家意見的集中程度

在第1 輪專家函詢的2 項一級條目、9 項二級條目、20 項三級條目中，三級條目“0～4 周”的“按摩或使用微波照射對肩關節(jié)周圍軟組織進行放松”滿分比為26.67%，“5～8 周”的“肩關節(jié)旋后內(nèi)收”滿分比為20%。其余所有條目的滿分比均≥50%，予以保留。

2.5 專家函詢結果

第1 輪專家函詢中，各級條目的重要性賦值均數(shù)為4.08～4.92，變異系數(shù)為0.061～0.286，15名專家提出8 條修改意見：“在外展枕前補充10°”“鐘擺運動中補充屈肘畫圈”“術后0～4 周的鍛煉內(nèi)容應去掉肩關節(jié)內(nèi)收”“肩關節(jié)旋后內(nèi)收應在8 周以后”“健側(cè)肢體輔助肩關節(jié)進行前屈、外展活動應補充運動的角度范圍”“肩關節(jié)外旋內(nèi)收應在8 周后進行”“建議補充9～12 周的功能鍛煉內(nèi)容”“鍛煉時間過長”等。經(jīng)研究小組討論后修改條目如下：在一級條目中，增加“9～12 周”；在三級條目中，刪除“0～4 周”的“按摩或使用微波照射對肩關節(jié)周圍軟組織進行放松”1 項，修改4 項；刪除“5～8 周”的“肩關節(jié)旋后內(nèi)收”1項，修改2 項；在“9～12 周”中增加條目4 項，形成第2 輪函詢問卷。

第2 輪專家函詢中，各級條目的重要性賦值均數(shù)為4.67～5.00，變異系數(shù)為0～0.128，15 位專家提出了4 條改進意見，經(jīng)小組討論后一致采納。進行了兩輪專家函詢，每個條目評分的變異系數(shù)均小于0.25，兩輪函詢的肯德爾和諧系數(shù)均＜0.05，且第2 輪函詢的肯德爾和諧系數(shù)都大于第1 輪專家函詢，表明專家意見的一致性程度較高，可以不再進行專家函詢。最終構建的肱骨腫瘤RTSA 術后早期功能鍛煉方案共分為3 個一級條目，9 個二級條目，22 個三級條目，具體內(nèi)容見表1。

3 討論

3.1 肱骨腫瘤RTSA 術后患者早期功能鍛煉方案具有重要的臨床價值

相較于其他肩關節(jié)重建方式，RTSA 在減輕疼痛、增強肩關節(jié)功能、提高患者滿意度方面效果更佳，其適應證不斷擴大，目前已被用于肱骨腫瘤切除后的肩關節(jié)重建中[16]。由于RTSA 手術量不斷攀升[17]，構建其早期功能鍛煉方案具有較強的臨床價值。由于RTSA 手術和常規(guī)的肩關節(jié)置換及肩關節(jié)曠置手術不同，其功能鍛煉強調(diào)早期、大范圍[2]。在研究者進行康復鍛煉方案設計、完成專家問詢之后的2021 年，《中國人工肩關節(jié)置換術加速康復圍手術期管理策略專家共識》[18]（以下簡稱專家共識）提出建議，RTSA 患者于術后3～6 周開始進行被動肩關節(jié)鍛煉，在術后7～12 周逐步過渡至有輔助的主動活動鍛煉，術后13～16 周開始進行輕柔的前屈上舉抗阻運動練習。然而該專家共識缺乏對具體鍛煉內(nèi)容、鍛煉頻率及時長、注意事項的指導與建議，對功能鍛煉的啟動時間也較為寬泛，臨床護士難以據(jù)此對肱骨腫瘤RTSA 術后患者的早期功能鍛煉做出指導。本研究構建了易于實踐的系統(tǒng)化、規(guī)范化肱骨腫瘤RTSA 術后患者的早期功能鍛煉方案，以促進患者肩關節(jié)功能逐漸恢復，并加快其康復進度。

3.2 肱骨腫瘤RTSA 術后患者早期功能鍛煉方案具有科學性與可靠性

本研究基于循證研究方法，系統(tǒng)檢索國內(nèi)外相關文獻，了解國內(nèi)外RTSA 術后患者早期功能鍛煉現(xiàn)狀，提取早期功能鍛煉內(nèi)容及時機，并結合臨床經(jīng)驗制定了早期功能鍛煉方案初稿，初稿制定過程嚴謹、科學，結果可靠。RTSA 術后患者康復鍛煉的時機和詳細內(nèi)容參考美國賓夕法尼亞大學附屬醫(yī)院肩肘外科Kirsch 的臨床綜述及美國加州大學附屬醫(yī)院Hagen 的隨機對照研究進行制訂，并根據(jù)函詢專家意見進行調(diào)整[19-20]。同時，本研究嚴格遵循德爾菲法的流程與原則從醫(yī)療、護理、康復三個方面分別對專家進行遴選，被納入專家在該領域的工作時間均在10 年及以上，對肱骨腫瘤與反肩關節(jié)置換術有較深入的理解，專家代表性較好；兩輪函詢問卷的回收率分別為88.2%、100.0%，并分別有9 名、4 名專家提出改進意見，表明專家積極性較高；本研究中兩輪專家函詢所對應的專家權威系數(shù)分別為0.892、0.897 ≥0.70，說明函詢專家的權威性較強，結果可信；第2 輪函詢中各級條目的變異系數(shù)在0～0.128，均小于0.25，且兩輪函詢的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.104、0.112，P值均小于0.05，差異具有統(tǒng)計學意義，表明各專家意見較為一致，差異較小，本研究所構建的早期功能鍛煉方案具有較好的科學性與可靠性。

3.3 早期功能鍛煉方案的內(nèi)容實用性強

由于肩關節(jié)穩(wěn)定性不足，相較于其他肩關節(jié)重建術，RTSA 術后患者假體脫位的風險更高[21]，因此對術后早期活動限制更為嚴格。長期控制肩關節(jié)活動可導致關節(jié)僵硬、肌肉萎縮，影響患者的肩關節(jié)功能康復。因此，如何在不增加假體脫位、感染等術后并發(fā)癥風險的前提下，促使患者的肩關節(jié)功能恢復，確定早期功能鍛煉的最佳時機尤為重要。目前，國內(nèi)外對RTSA 術后患者的功能鍛煉多主張早期限制關節(jié)活動、實施肩關節(jié)保護，逐漸進展至輕度被動和（或）主動關節(jié)活動，然而對各階段的啟動時機及具體鍛煉內(nèi)容尚未達成一致。Macinnes 等[9]對RTSA術后患者的活動水平進行了系統(tǒng)綜述，共納入11 篇相關文獻。結果表明，大多數(shù)患者RTSA 術后6 個月內(nèi)可恢復體育活動，但納入文獻中患者術后功能鍛煉的時機各不一致；限制關節(jié)活動的肩部固定裝置使用時長從“僅在夜間使用4 周”[22]至“全時間使用6 周”[23]各不相同，部分研究[24]隨后立即停用肩部固定裝置，部分研究[25-26]選擇在12 周內(nèi)逐漸脫離裝置；各研究中，被動關節(jié)活動的啟動時機從“術后立即開始”[21]至“術后6 周內(nèi)開始”[25-26]也各不相同；各研究主動關節(jié)活動時機在4～12 周波動[25-26]，且上述研究對術后功能鍛煉的內(nèi)容并未進行具體描述。Lee 等[27]將357 名RTSA 術后患者隨機分為3 組，分別實施術后立即活動、限制活動3 周、限制活動6 周，結果表明，術后立即活動組、限制活動3 周組并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于限制活動6 周組，且能加快患者的康復進程，提早恢復日常生活能力。

從上述研究可看出，目前國內(nèi)外關于RTSA 術后早期功能鍛煉的時機、方式，仍缺乏相關指南及高質(zhì)量隨機對照研究。本研究以循證為基礎，結合臨床經(jīng)驗和肱骨腫瘤的特點，經(jīng)兩輪德爾菲專家函詢后，最終將肩部外展枕固定時間確定為6 周，同時明確了肩關節(jié)的被動活動應從術后即開始進行，并逐步擴大被動活動的角度與范圍，即4 周后可開始進行肩關節(jié)的自主活動，8 周后可開始進行肩關節(jié)旋后內(nèi)收，同時應繼續(xù)進行肩關節(jié)上舉運動，進一步強化三角肌力量。整個功能鍛煉過程中均應注意：若肩關節(jié)有明顯彈響聲，可能發(fā)生了假體脫位，應立即停止運動并進行復查。

4 小結

本研究基于循證理念，采用德爾菲專家咨詢法構建了肱骨腫瘤RTSA 術后早期功能鍛煉方案，該方案包括0～4 周、5～8 周、9～12 周3 個階段，從鍛煉內(nèi)容、鍛煉頻率、注意事項3 個方面介紹了各階段患者應如何進行功能鍛煉，具有較強的可行性與實用性，為護理人員指導肱骨腫瘤RTSA 術后患者如何進行早期功能鍛煉、促使患者肩關節(jié)功能恢復提供了參考。下一步的研究重點是將該方案應用于肱骨腫瘤RTSA 術后患者，記錄并比較該方案與常規(guī)鍛煉方案對患者肩關節(jié)功能恢復情況的影響，進一步驗證其安全性及有效性。