賈辛婕 何欣 王晴 徐曉瑋

目前，手術(shù)仍是乳腺癌首選的治療方式。隨著快速康復(fù)外科的發(fā)展，患者平均住院日普遍縮短，術(shù)后傷口置管率可高達(dá)90%，帶管時(shí)長(zhǎng)為3 天至3 個(gè)月不等，居家期間皮下積液發(fā)生率為41.8%～49%，皮瓣壞死率為10.08%～12%[1-2]。然而，患者及其家屬缺乏傷口置管居家管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[3-4]，影響患者預(yù)后和療效。O2O（Online to Offline）是基于互聯(lián)網(wǎng)的線(xiàn)上、線(xiàn)下聯(lián)合推動(dòng)方式，使患者居家期間的“無(wú)縫隙護(hù)理”成為可能，可提升患者對(duì)治療的依從性，減少并發(fā)癥發(fā)生[3-4]。目前國(guó)內(nèi)外將O2O 模式用于慢性病的長(zhǎng)期管理研究較多，但缺乏針對(duì)乳腺癌患者居家傷口置管照護(hù)的研究。共管照護(hù)模式在北美和歐洲國(guó)家得到了發(fā)展，其中以護(hù)士為核心的聯(lián)合共管模式是最復(fù)雜、最高水平的照護(hù)模式[5-6]。但在國(guó)內(nèi)尚未成為主要診療模式。因此，探索我國(guó)目前醫(yī)療環(huán)境下本土化乳腺癌傷口置管患者居家照護(hù)方案十分必要，可促進(jìn)乳腺癌置管患者的全方位、多學(xué)科照護(hù)。

1 方法

1.1 成立研究小組

研究小組由8 名成員組成，包括腫瘤專(zhuān)科副主任護(hù)師2 名、腫瘤專(zhuān)科主管護(hù)師2 名、乳腺腫瘤專(zhuān)科副主任醫(yī)師1 名、護(hù)理管理者1 名、營(yíng)養(yǎng)師1 名、心理咨詢(xún)師1 名，均從事研究工作10 年以上，專(zhuān)業(yè)與本研究主題相關(guān)。

1.2 構(gòu)建照護(hù)方案初稿

1.2.1 檢索并分析文獻(xiàn)

根據(jù)研究方向與內(nèi)容，檢索Cochrane Library、Embase、PubMed、Web of Science、CINAHL、JBI 等英文數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普網(wǎng)等中文數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集有關(guān)乳腺癌患者居家期間“O2O+聯(lián)合共管”照護(hù)模式的文獻(xiàn)。英文檢索詞包括“breast”“neoplasm”“cancer”“tumor”“oncology”“cacinoma”“malignant”“home care”“nursing”“wound catheterization”“wound care”“wound drainage”“catheter drainage”“seroma”“practice guideline”“recommendation”“standard”“consensus”“treatment”“management”“strategy”“web/online to offline”等；中文檢索詞包括“乳腺腫瘤”“照護(hù)”“護(hù)理”“傷口置管”“傷口護(hù)理”“置管引流”“皮下水腫”“互聯(lián)網(wǎng)+”“線(xiàn)下”“線(xiàn)上”“治療管理策略”等。對(duì)納入的指南、專(zhuān)家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[7-8]，重點(diǎn)評(píng)價(jià)21 篇文獻(xiàn)[9-29]。

1.2.2 初步擬定專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷

在深入分析以護(hù)士為核心的“O2O+聯(lián)合共管”照護(hù)模式框架的基礎(chǔ)上，結(jié)合相關(guān)循證證據(jù)，并經(jīng)過(guò)反復(fù)討論、修改，最終形成以護(hù)士為核心的“O2O+聯(lián)合共管”照護(hù)模式初稿。第一輪專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷具體內(nèi)容包括以下3 個(gè)部分。①前言：本研究的目的、意義及函詢(xún)內(nèi)容等的說(shuō)明。②主體內(nèi)容：將以護(hù)士為核心的“O2O+聯(lián)合共管”照護(hù)模式初稿的各部分及其條目分層次、分組列出，包括一級(jí)指標(biāo)4 個(gè)、二級(jí)指標(biāo)15 個(gè)、三級(jí)指標(biāo)48 個(gè)。請(qǐng)函詢(xún)專(zhuān)家對(duì)每個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，并提出修改建議及需要增減的項(xiàng)目?jī)?nèi)容。條目評(píng)價(jià)采用5 級(jí)評(píng)分法，即非常重要、比較重要、一般重要、不太重要、不重要，分別計(jì)5、4、3、2、1 分。③專(zhuān)家的基本情況調(diào)查表：包括專(zhuān)家的基本資料情況、專(zhuān)家對(duì)本研究問(wèn)題的熟悉程度及判斷依據(jù)調(diào)查表。

1.3 開(kāi)展專(zhuān)家函詢(xún)

1.3.1 遴選函詢(xún)專(zhuān)家

根據(jù)本項(xiàng)目研究目的，于2021 年10 月—12 月邀請(qǐng)來(lái)自天津市3 所三級(jí)甲等醫(yī)院并在本領(lǐng)域較權(quán)威的15 位乳腺癌臨床專(zhuān)家、護(hù)理骨干、臨床管理者、護(hù)理研究專(zhuān)家參加本課題函詢(xún)。納入標(biāo)準(zhǔn)：本科及以上學(xué)歷且副高級(jí)及以上職稱(chēng)，或中級(jí)職稱(chēng)且碩士及以上學(xué)歷；權(quán)威系數(shù)較高，具有乳腺癌治療領(lǐng)域相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)10 年以上，熟悉本研究領(lǐng)域相關(guān)知識(shí)；知情同意，積極自愿參加。

1.3.2 實(shí)施專(zhuān)家函詢(xún)

采用郵件的形式發(fā)放函詢(xún)問(wèn)卷，并通過(guò)面對(duì)面或者電話(huà)溝通的方式對(duì)專(zhuān)家的意見(jiàn)進(jìn)行問(wèn)詢(xún)以進(jìn)一步了解。研究者對(duì)專(zhuān)家發(fā)表的見(jiàn)解與建議進(jìn)行認(rèn)真的反思，檢測(cè)本模式內(nèi)容是否全面，是否涵蓋有待解決的患者最關(guān)切問(wèn)題，是否需要增添和刪減，以及評(píng)估照護(hù)模式的科學(xué)性、可行性及臨床實(shí)用性，照護(hù)方案達(dá)成一致后，修訂為“O2O+聯(lián)合共管”照護(hù)模式修訂版。函詢(xún)問(wèn)卷若未填寫(xiě)條目超過(guò)總條目數(shù)的10%，將函詢(xún)問(wèn)卷返回專(zhuān)家進(jìn)行補(bǔ)充。采用條目選擇率進(jìn)行篩選，將選擇4 分及以上的人數(shù)占80%以上的條目確定為照護(hù)模式的內(nèi)容。最終進(jìn)行了兩輪函詢(xún)，兩輪之間的間隔時(shí)間為4 周。問(wèn)卷采用雙人核對(duì)，以保證錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0 軟件對(duì)函詢(xún)問(wèn)卷進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與分析。用頻數(shù)、率對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；專(zhuān)家的關(guān)心程度和積極程度用問(wèn)卷的回復(fù)率和專(zhuān)家提出建議的人數(shù)占比表示；專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度用肯德?tīng)柡椭C系數(shù)及變異系數(shù)表示。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家基本情況

本研究?jī)奢喓?xún)的專(zhuān)家共計(jì)15 名，來(lái)自天津市3 所三級(jí)甲等醫(yī)院，年齡為35～53 歲，8 名（53.3%）為35～45 歲，7 名（46.7%）＞46 歲；工作年限為12～33 年，10 名（66.7%）為12～20 年，5 名（33.3%）≥21 年；學(xué)歷：本科3 名（20.0%），碩士5 名（33.3%），博 士7 名（46.7%）；職稱(chēng)：中級(jí)2 名（13.3%），副高級(jí)8 名（53.3%），正高級(jí)5 名（33.3%）；專(zhuān)科領(lǐng)域：腫瘤臨床護(hù)理專(zhuān)家6 名（40.0%），乳腺專(zhuān)科醫(yī)生4 名（26.7%），腫瘤專(zhuān)科骨干護(hù)師1 名（6.7%），臨床護(hù)理管理者2 名（13.3%），心理咨詢(xún)師1 名（6.7%），營(yíng)養(yǎng)師1 名（6.7%）。

2.2 專(zhuān)家積極性、權(quán)威程度和協(xié)調(diào)程度

本研究第1 輪發(fā)放問(wèn)卷15 份，收回15 份，有效問(wèn)卷15 份，有效回收率為100.0%；其中5 名（33.3%）專(zhuān)家建議刪除2 個(gè)條目，修改3 個(gè)條目，增加7 個(gè)條目；第2 輪發(fā)放問(wèn)卷15 份，收回15 份，有效回收率為100.0%，有2 名專(zhuān)家（13.3%）提出了2 條修改意見(jiàn)。兩輪專(zhuān)家的權(quán)威系數(shù)均為0.84，最終確定各條目的變異系數(shù)均＜0.10。第1 輪專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度，變異系數(shù)為0～0.20，肯德?tīng)柡椭C系數(shù)為0.184～0.319，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；第2輪變異系數(shù)為0～0.10，肯德?tīng)柡椭C系數(shù)為0.498～0.611，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），滿(mǎn)分率為73.3%～100.0%，表明專(zhuān)家協(xié)調(diào)程度較高，結(jié)果可信。

2.3 “O2O+聯(lián)合共管”居家照護(hù)方案的確立

在第1 輪專(zhuān)家函詢(xún)中，5 名專(zhuān)家提出如下修改意見(jiàn)。①專(zhuān)家建議在腫瘤專(zhuān)科護(hù)士主導(dǎo)的協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)照護(hù)中，增加緊急情況處理的照護(hù)環(huán)節(jié)。經(jīng)小組研究決定開(kāi)設(shè)綠色通道，保障帶管患者出現(xiàn)緊急情況時(shí)，優(yōu)先就診，并制定異地患者傷口置管應(yīng)急預(yù)案，推薦居住地就診醫(yī)院。②專(zhuān)家建議健康教育培訓(xùn)的對(duì)象應(yīng)修改為全員。經(jīng)小組研究予以采納，使共管照護(hù)中每一位參與人都熟知自己的職責(zé)和作用，明確傷口置管居家照護(hù)的具體分工、流程和內(nèi)容。③專(zhuān)家建議在傷口置管日常維護(hù)中，增加影響傷口愈合的相關(guān)照護(hù)內(nèi)容。經(jīng)小組研究決定，增加傷口置管相關(guān)照護(hù)內(nèi)容，并將此內(nèi)容納入常規(guī)居家照護(hù)服務(wù)中。④專(zhuān)家建議在引流液異常識(shí)別與應(yīng)對(duì)中，將不同引流液異常情況進(jìn)行具體管理。經(jīng)小組研究決定，增加各種引流液異常情況處置流程圖，細(xì)化照護(hù)管理。⑤專(zhuān)家建議刪除針對(duì)疑難病例組織多學(xué)科線(xiàn)上會(huì)診，針對(duì)特殊情況由腫瘤專(zhuān)科護(hù)士聯(lián)系相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員，認(rèn)為此內(nèi)容重復(fù)，予以刪除。小組研究決定同意專(zhuān)家建議。⑥專(zhuān)家建議增加志愿者角色功能。小組認(rèn)為護(hù)士應(yīng)組織好志愿者服務(wù)，因此，予以采納。經(jīng)過(guò)兩輪專(zhuān)家函詢(xún)，全部條目評(píng)分變異系數(shù)均＜0.10，且第2 輪各級(jí)條目肯德?tīng)柡椭C系數(shù)均高于第1 輪，說(shuō)明專(zhuān)家意見(jiàn)一致性較高，不再進(jìn)行專(zhuān)家函詢(xún)。最終形成的“O2O+聯(lián)合共管”居家照護(hù)方案包括4 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、17 個(gè)二級(jí)指標(biāo)、56 個(gè)三級(jí)指標(biāo)，所有指標(biāo)4 分及以上專(zhuān)家選擇率均為100.0%，見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 以護(hù)士為核心“O2O+聯(lián)合共管”傷口置管患者居家照護(hù)方案具有科學(xué)性和可靠性

本研究基于前期研究結(jié)果并結(jié)合循證證據(jù)，采用德?tīng)柗坪?xún)法修訂該模式，形成具備科學(xué)性及可行性的實(shí)踐方案。本研究所邀請(qǐng)的德?tīng)柗坪?xún)專(zhuān)家為本領(lǐng)域的專(zhuān)家、骨干和臨床護(hù)理管理者，具有乳腺癌治療領(lǐng)域相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)知識(shí)，保證了德?tīng)柗坪?xún)技術(shù)的質(zhì)量。參與的15 位專(zhuān)家中有6人提出建議，占40%，說(shuō)明函詢(xún)專(zhuān)家的積極性很高；兩輪函詢(xún)專(zhuān)家的權(quán)威系數(shù)均在0.8以上，表明專(zhuān)家具有較高的權(quán)威性。

3.2 以護(hù)士為核心“O2O+聯(lián)合共管”傷口置管患者居家照護(hù)方案具有必要性和實(shí)用性

本研究構(gòu)建的以腫瘤專(zhuān)科護(hù)士為核心的閉環(huán)管理模式，解決了患者居家期間不能完整獲取健康信息的盲區(qū)和弱點(diǎn)。腫瘤專(zhuān)科護(hù)士是實(shí)施整個(gè)照護(hù)服務(wù)的核心樞紐，連接各學(xué)科專(zhuān)業(yè)人士及患者和家屬照顧者，促進(jìn)有效溝通，起到“導(dǎo)航”和“協(xié)調(diào)”的作用。兼有乳腺專(zhuān)科醫(yī)生、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師及心理咨詢(xún)師的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，使各專(zhuān)業(yè)技能、知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)得到相互補(bǔ)充[30-31]，整合醫(yī)療、護(hù)理、心理、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)等各學(xué)科資源[5]，是實(shí)施居家照護(hù)服務(wù)的動(dòng)力來(lái)源和實(shí)際保障。在志愿者的支持下，患者和家屬照顧者共同參與，可以保證居家照護(hù)服務(wù)的科學(xué)性、長(zhǎng)期性、多維度及系統(tǒng)完整性[32]。“O2O+”照護(hù)服務(wù)整合和優(yōu)化醫(yī)療資源配置，將移動(dòng)醫(yī)療、護(hù)理與居家照護(hù)相結(jié)合，在患者需求與居家照護(hù)之間找到了結(jié)合點(diǎn)和服務(wù)延伸點(diǎn)，幫助患者獲得最為適宜的、持續(xù)高效的醫(yī)療資源，這對(duì)患者實(shí)現(xiàn)自我健康管理起著重要作用[7]。

實(shí)施持續(xù)的居家護(hù)理服務(wù)可滿(mǎn)足患者及家屬照顧者照護(hù)需求。微信公眾號(hào)健康知識(shí)推送、短視頻科普教育、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院咨詢(xún)、電話(huà)隨訪(fǎng)等服務(wù)可實(shí)現(xiàn)居家服務(wù)無(wú)縫隙延續(xù)。“乳腺癌患者傷口置管居家自我管理手冊(cè)”是實(shí)現(xiàn)信息延續(xù)傳遞與共享的重要內(nèi)容，也是照護(hù)服務(wù)的重要參考和依據(jù)來(lái)源，有著重要價(jià)值。制定引流液異常及特殊情況的識(shí)別方法與應(yīng)對(duì)流程，可幫助患者學(xué)會(huì)自我管理和監(jiān)測(cè)，提升患者對(duì)治療的依從性。對(duì)同時(shí)伴有糖尿病、高血壓、高身體質(zhì)量指數(shù)等相關(guān)基礎(chǔ)疾病患者進(jìn)行隨訪(fǎng)監(jiān)管，可減少并發(fā)癥發(fā)生[33-34]。這已成為乳腺癌術(shù)后傷口置管居家照護(hù)服務(wù)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。另外，對(duì)可能因此產(chǎn)生的心理問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)治療，從而提高患者社會(huì)心理適應(yīng)水平，真正實(shí)現(xiàn)患者身心康復(fù)。

4 小結(jié)

“O2O+”模式解決了當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)難題，是推動(dòng)衛(wèi)生服務(wù)和管理模式轉(zhuǎn)變有效落地的突破口，豐富和拓展了居家服務(wù)的方式與手段，為居家照護(hù)精細(xì)化管理提供一種新視角、新方法、新途徑，滿(mǎn)足患者多樣化、個(gè)性化全方位照護(hù)服務(wù)需求，優(yōu)化與創(chuàng)新居家照護(hù)服務(wù)。同時(shí)，該模式也可提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)和管理水平，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)、院外連貫的長(zhǎng)期健康管理體系。不過(guò)本研究也有如下有待完善的內(nèi)容。①雖然本研究中的15 名函詢(xún)專(zhuān)家來(lái)自天津市3 所具有較高知名度的三級(jí)甲等醫(yī)院，所選專(zhuān)家較有權(quán)威性，但缺少其他省份醫(yī)療機(jī)構(gòu)的代表。②干預(yù)方案未在大樣本中實(shí)際應(yīng)用，缺乏評(píng)估其適用性和效果的研究，有待進(jìn)一步驗(yàn)證和完善。③擬定的照護(hù)模式中的各角色職責(zé)以及開(kāi)展該模式的良性運(yùn)轉(zhuǎn)保障機(jī)制仍需要在臨床進(jìn)行效果驗(yàn)證、分析。