陳麗君 趙銳祎 蘭美娟 孫紅玲 包營(yíng)曉 夏金萍 湛揚(yáng)

傷口造口居家護(hù)理服務(wù)是指依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，通過(guò)“線上申請(qǐng)、線下服務(wù)”為患者提供傷口造口相關(guān)的居家護(hù)理服務(wù)[1-3]。自2019 年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》[4]以來(lái)，通過(guò)各地積極探索，我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”初見(jiàn)成效[5-8]，傷口造口居家護(hù)理是“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的重要組成部分[5，9]?！度珖?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021—2025 年）》[10]提出，建立以崗位需求為導(dǎo)向、以崗位勝任力為核心的護(hù)士培訓(xùn)制度。勝任力是指在組織中擔(dān)任某一特定角色所必備的勝任特征的總和，不是單純的某項(xiàng)能力，而是指承擔(dān)該工作任務(wù)所必需的知識(shí)、技術(shù)、特質(zhì)等各方面能力的總和[11]?；仡櫸墨I(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前在傷口造口專(zhuān)科護(hù)士居家護(hù)理領(lǐng)域鮮有基于勝任力的研究。目前，常用的勝任力模型有美國(guó)著名心理學(xué)家McClelland于1973 年提出的冰山模型，該模型把能力分成海平面以上的顯性能力和海平面以下的隱性能力[12]。本研究以該模型為理論基礎(chǔ)，通過(guò)德?tīng)柗品?gòu)建傷口造口專(zhuān)科護(hù)士居家護(hù)理勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系（簡(jiǎn)稱(chēng)指標(biāo)體系），以期為傷口造口專(zhuān)科護(hù)士居家護(hù)理勝任力考核、評(píng)價(jià)提供可靠的測(cè)量工具，為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略部署，進(jìn)一步推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作助力。

1 方法

1.1 成立研究小組

研究小組共7人，主任護(hù)師2 名（1 名護(hù)理部主任、1 名科護(hù)士長(zhǎng)，均是碩士學(xué)歷、研究生導(dǎo)師）、副主任護(hù)師1 名（護(hù)士長(zhǎng)，本科學(xué)歷）、主管護(hù)師3 名（2 名在職研究生在讀、1 名本科）、護(hù)士1 名（全日制研究生在讀）。小組成員均有一定的傷口造口居家護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、科研經(jīng)驗(yàn)，負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、開(kāi)展半結(jié)構(gòu)式訪談、擬定指標(biāo)體系初稿，制作函詢(xún)問(wèn)卷并發(fā)放，對(duì)回收數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 擬定指標(biāo)體系初稿

研究小組對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”相關(guān)政策進(jìn)行深度解讀[3-4，13]，以“居家護(hù)士/網(wǎng)約護(hù)士/傷口護(hù)士/造口護(hù)士/上門(mén)護(hù)士”“勝任力/能力/核心能力/勝任素質(zhì)”等為中文檢索詞，以“home nurse*/online nurse*/wound nurse*/ostomy nurse*”“competency/competence”等為英文檢索詞，在中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方、PubMed 等數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行檢索，提取傷口造口專(zhuān)科護(hù)士居家護(hù)理勝任力要素。邀請(qǐng)傷口造口居家護(hù)理專(zhuān)家共同討論，并將冰山模型的勝任力要素與我國(guó)傷口造口專(zhuān)科護(hù)士居家護(hù)理特點(diǎn)相結(jié)合，初步確定一級(jí)指標(biāo)3 個(gè)（知識(shí)和技術(shù)、綜合能力、個(gè)人特質(zhì)）、二級(jí)指標(biāo)10 個(gè)、三級(jí)指標(biāo)43 個(gè)。

采用目的抽樣法，通過(guò)與3 名“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”管理者、3 名從事傷口造口居家護(hù)理的護(hù)士、3 名傷口造口患者及3 名家屬進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，進(jìn)一步完善指標(biāo)，增加了二級(jí)指標(biāo)2 個(gè)、三級(jí)指標(biāo)11 個(gè)，形成指標(biāo)體系初稿。

1.3 選擇函詢(xún)專(zhuān)家

研究小組使用目的抽樣法，在確保函詢(xún)專(zhuān)家具有權(quán)威性、代表性的前提下，選擇傷口造口專(zhuān)科護(hù)理領(lǐng)域和“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”領(lǐng)域的專(zhuān)家。專(zhuān)家納入標(biāo)準(zhǔn)：①本科及以上學(xué)歷；②中級(jí)及以上職稱(chēng)；③具有10 年及以上的傷口造口專(zhuān)科護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)及研究背景；④具有“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作經(jīng)驗(yàn)及研究背景。

1.4 設(shè)計(jì)函詢(xún)問(wèn)卷

本問(wèn)卷共分為3 部分：①問(wèn)卷說(shuō)明及課題背景；②問(wèn)卷主體，要求專(zhuān)家對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)的重要性進(jìn)行評(píng)分并提出修改意見(jiàn)，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法打分，很重要為5 分、不重要為1 分，并設(shè)有意見(jiàn)修改欄和項(xiàng)目增加欄，供專(zhuān)家填寫(xiě)修改、增加的內(nèi)容；③專(zhuān)家基本信息、專(zhuān)家對(duì)條目的熟悉程度及判斷依據(jù)。

1.5 實(shí)施專(zhuān)家函詢(xún)

2021 年12 月將函詢(xún)問(wèn)卷通過(guò)微信發(fā)放給20 位專(zhuān)家。第1 輪函詢(xún)結(jié)束后，研究小組修改、刪除、補(bǔ)充了指標(biāo)內(nèi)涵，制作了第2 輪專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷并于2022 年1 月發(fā)放，在問(wèn)卷第2 部分增加了第1 輪函詢(xún)專(zhuān)家的修改意見(jiàn)及研究小組采納情況，并增加了第1 輪函詢(xún)指標(biāo)的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、滿分率等統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)：①變異系數(shù)＜0.30；②重要性賦值均數(shù)＞3.5；③滿分率＞20%[14-15]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Excel 2016 統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行構(gòu)成比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)等項(xiàng)目的計(jì)算。應(yīng)用SPSS 23.0對(duì)函詢(xún)數(shù)據(jù)進(jìn)行協(xié)調(diào)程度檢驗(yàn)。用層次分析法將專(zhuān)家評(píng)分轉(zhuǎn)換成Saaty 9 級(jí)標(biāo)度，應(yīng)用yaahp V12.8 繪制層次模型，生成判斷矩陣并計(jì)算排序權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家基本情況

本研究共選取20 位專(zhuān)家，分別來(lái)自浙江、天津、臺(tái)灣、上海、陜西、山東、湖北、江西、廣東、四川、江蘇11 個(gè)省份的三級(jí)甲等醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生院。年齡為37～58（48.90±6.39）歲；工作年限：10～19 年3 名、20～29 年8 名、≥30 年9 名；學(xué)歷：本科14 名、碩士5 名、博士1 名；職稱(chēng)：中級(jí)4 名、副高級(jí)9 名、正高級(jí)7 名；職務(wù)：科主任4 名、護(hù)理部主任2 名、護(hù)士長(zhǎng)6 名，其余無(wú)職務(wù)；護(hù)理管理專(zhuān)家13 名、臨床護(hù)理專(zhuān)家7 名。

2.2 專(zhuān)家積極系數(shù)和權(quán)威程度

2 輪專(zhuān)家函詢(xún)的問(wèn)卷回收率均為100.0%，表明專(zhuān)家積極系數(shù)為100.0%。第1 輪函詢(xún)共有10 位專(zhuān)家提出了修改意見(jiàn)，占專(zhuān)家總數(shù)的50.0%；第2 輪函詢(xún)共有4 位專(zhuān)家提出修改意見(jiàn)，占專(zhuān)家總數(shù)的25.0%，專(zhuān)家合作程度高。本研究中專(zhuān)家的判斷依據(jù)為0.97，熟悉程度為0.94，權(quán)威系數(shù)為0.95，專(zhuān)家具有較高的權(quán)威性。

2.3 專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

2 輪專(zhuān)家函詢(xún)時(shí)，各級(jí)指標(biāo)的肯德?tīng)柡椭C系數(shù)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.4 專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度

專(zhuān)家意見(jiàn)的集中程度通過(guò)重要性均值呈現(xiàn)，體現(xiàn)了函詢(xún)專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)意見(jiàn)的一致性。變異系數(shù)反映專(zhuān)家對(duì)某一項(xiàng)指標(biāo)意見(jiàn)的一致性。本研究指標(biāo)變異系數(shù)區(qū)間為0～0.256，指標(biāo)重要性均值區(qū)間為4.00～5.00，專(zhuān)家意見(jiàn)的集中程度較好。

2.5 專(zhuān)家函詢(xún)結(jié)果

第1 輪專(zhuān)家函詢(xún)后，研究小組參照專(zhuān)家意見(jiàn)對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修改、增減。共修改三級(jí)指標(biāo)8 項(xiàng)：“傷口的分類(lèi)、愈合與評(píng)估”改為“傷口的評(píng)估、分類(lèi)及所處的愈合階段”，“傷口敷料的特點(diǎn)與應(yīng)用”改為“傷口敷料的特點(diǎn)與應(yīng)用原則”，“傷口造口護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與應(yīng)急處理”改為“傷口造口護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與應(yīng)急處置預(yù)案”，“‘互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)’平臺(tái)軟件應(yīng)用”改為“‘互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)’平臺(tái)軟件正確使用”，“敷料的正確使用”改為“敷料的正確選擇與使用”，“造口及周?chē)つw并發(fā)癥恰當(dāng)?shù)靥幚怼备臑椤罢_地預(yù)防與處理造口及周?chē)つw并發(fā)癥”，“造口護(hù)理產(chǎn)品的正確使用”改為“造口護(hù)理產(chǎn)品的正確選擇與使用”，“清楚陳述患者存在的問(wèn)題、居家護(hù)理解決方案、獲益和風(fēng)險(xiǎn)”改為“清楚陳述患者存在的問(wèn)題、居家護(hù)理計(jì)劃、解決方案、獲益和風(fēng)險(xiǎn)”；增加三級(jí)指標(biāo)3 項(xiàng)：“‘互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)’相關(guān)政策與制度”“‘互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)’平臺(tái)軟件的功能及操作流程”“及時(shí)、有效解決患者的疑問(wèn)”；刪除三級(jí)指標(biāo)7 項(xiàng)：“失禁的分類(lèi)與評(píng)估”“患者及家屬造口護(hù)理知識(shí)、技能的指導(dǎo)與評(píng)價(jià)”“失禁患者皮膚護(hù)理及防護(hù)敷料、裝置的恰當(dāng)使用”“準(zhǔn)確評(píng)估患者心理狀態(tài)并提供恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理”“對(duì)患者心理問(wèn)題進(jìn)行有效干預(yù)”“落實(shí)自我日常照護(hù)與安全指導(dǎo)”“有效利用資源，控制成本”。專(zhuān)家對(duì)一、二級(jí)指標(biāo)意見(jiàn)較少。

第2 輪專(zhuān)家函詢(xún)后，研究小組修改三級(jí)指標(biāo)2 項(xiàng)：“各類(lèi)傷口處理原則”改為“傷口處理原則”，“做出有依據(jù)和經(jīng)過(guò)良好判斷的臨床決策”改為“做出有依據(jù)且正確的臨床決策”；刪除三級(jí)指標(biāo)3 項(xiàng)：“責(zé)任心”“慎獨(dú)精神”“平等博愛(ài)”。最終確立的指標(biāo)體系見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有科學(xué)性和可靠性

本研究通過(guò)政策研讀、文獻(xiàn)分析、半結(jié)構(gòu)式訪談，提煉指標(biāo)要素。其中質(zhì)性訪談人群包括護(hù)理管理者、護(hù)士、患者及家屬，搜集了多方觀點(diǎn)，使指標(biāo)要素更加全面、科學(xué)。德?tīng)柗品ㄋx取專(zhuān)家的代表性、積極性、權(quán)威性是保證指標(biāo)科學(xué)性的重要前提[16]。本研究的專(zhuān)家人數(shù)為20 名，分別來(lái)自11 個(gè)省份，且具有“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”及傷口造口研究背景，兼具代表性和針對(duì)性。2 輪函詢(xún)的專(zhuān)家積極系數(shù)均為100.0%，分別有10名和4 名專(zhuān)家提出修改意見(jiàn)，專(zhuān)家的積極性與關(guān)注度都較高。函詢(xún)專(zhuān)家權(quán)威程度為0.95，說(shuō)明專(zhuān)家具有較高權(quán)威性。2 輪函詢(xún)專(zhuān)家意見(jiàn)肯德?tīng)柡椭C系數(shù)經(jīng)一致性檢驗(yàn)，P均＜0.05，變異系數(shù)＜0.3，表明專(zhuān)家意見(jiàn)比較一致，函詢(xún)結(jié)果較為可靠。另外，本研究通過(guò)德?tīng)柗品ê蛯哟畏治龇ㄏ嘟Y(jié)合的方法將專(zhuān)家意見(jiàn)進(jìn)行量化，確定了一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)指標(biāo)的權(quán)重并通過(guò)一致性檢驗(yàn)，既保證了研究方法的科學(xué)性，又保證了研究結(jié)果的可靠性。

3.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的權(quán)重分配合理

冰山模型理論認(rèn)為，預(yù)測(cè)個(gè)人工作能力不僅包括知識(shí)、技術(shù)等顯性勝任力，還包括職業(yè)道德、人格素養(yǎng)、團(tuán)隊(duì)合作、個(gè)人特質(zhì)等隱性勝任力[11]。本研究在2 輪專(zhuān)家函詢(xún)之后構(gòu)建的傷口造口專(zhuān)科護(hù)士居家護(hù)理勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包含一級(jí)指標(biāo)3 個(gè)，即知識(shí)和技術(shù)、綜合能力和個(gè)人特質(zhì)，二級(jí)指標(biāo)12 個(gè)，三級(jí)指標(biāo)47 個(gè)，顯性勝任力和隱性勝任力均是傷口造口專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行居家護(hù)理時(shí)需要具備的能力，這與冰山模型理論的內(nèi)涵相一致。

知識(shí)和技術(shù)包含2 個(gè)二級(jí)指標(biāo)，按權(quán)重排序分別是操作技術(shù)、理論知識(shí)，在3 個(gè)維度中所占權(quán)重最高，達(dá)0.528。操作技術(shù)和理論知識(shí)皆是顯性勝任力，是海平面上面的冰山，通過(guò)培訓(xùn)的方法較容易提高。目前，進(jìn)行傷口造口居家護(hù)理的護(hù)士大多是在醫(yī)院環(huán)境下培養(yǎng)而來(lái)，習(xí)慣團(tuán)隊(duì)合作與標(biāo)準(zhǔn)化病房的工作環(huán)境，而上門(mén)進(jìn)行居家護(hù)理工作時(shí)面對(duì)復(fù)雜多樣的居家環(huán)境、患者病情不確定性等諸多挑戰(zhàn)，需要其具有更充足的專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)和更優(yōu)秀的操作技術(shù)，才能在實(shí)際工作中快速做出正確的決策，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的傷口造口護(hù)理。

綜合能力包含7 個(gè)二級(jí)指標(biāo)，按權(quán)重排序分別是安全執(zhí)業(yè)能力、溝通協(xié)調(diào)能力、評(píng)判性思維能力、指導(dǎo)咨詢(xún)能力、組織管理能力、專(zhuān)業(yè)發(fā)展能力和科研創(chuàng)新能力，權(quán)重值為0.333。其中安全執(zhí)業(yè)能力和溝通協(xié)調(diào)能力占權(quán)重最高（0.085），說(shuō)明在居家環(huán)境中如何保證安全和良好的溝通能力非常重要；護(hù)士還需要在緊急情況時(shí)能快速應(yīng)對(duì)，適時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急處置預(yù)案；當(dāng)自身遇到危險(xiǎn)時(shí)，知道如何自救和求救；能清楚陳述患者存在的問(wèn)題、居家護(hù)理計(jì)劃、解決方案、獲益和風(fēng)險(xiǎn)。綜合能力是相對(duì)于知識(shí)和技術(shù)更看重護(hù)士?jī)?nèi)在能力的維度，是海平面以下的冰山，雖短時(shí)間內(nèi)較難獲得提高，但綜合能力是護(hù)士進(jìn)行傷口造口居家護(hù)理時(shí)所必須具備的，管理者需要加強(qiáng)對(duì)其綜合能力的長(zhǎng)期培養(yǎng)和考核。

個(gè)人特質(zhì)作為隱性勝任力的一項(xiàng)內(nèi)容，按權(quán)重排序分別是職業(yè)素養(yǎng)、身體素質(zhì)和心理素質(zhì)3 個(gè)二級(jí)指標(biāo)，在3 個(gè)一級(jí)指標(biāo)中所占權(quán)重最低，為0.140，是海平面以下的能力，其具有強(qiáng)大的潛能。護(hù)士在上門(mén)服務(wù)時(shí)，受到的約束與監(jiān)督較少，更需要具備高尚的職業(yè)素養(yǎng)，具有敬業(yè)精神、能保護(hù)患者隱私、注意禮儀規(guī)范等。又因?yàn)槌Ｊ菃为?dú)面對(duì)各類(lèi)特殊情況，因此，出色的身體素質(zhì)和心理素質(zhì)也是護(hù)士在進(jìn)行傷口造口居家護(hù)理過(guò)程中所必須具備的，個(gè)人特質(zhì)是傷口造口專(zhuān)科護(hù)士居家護(hù)理勝任力的基石，管理者應(yīng)該注重其醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)和護(hù)士個(gè)人職業(yè)素養(yǎng)的長(zhǎng)期培養(yǎng)。

3.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有臨床應(yīng)用價(jià)值

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》[17]中明確指出，要促進(jìn)健康老齡化，為老年人提供康復(fù)期護(hù)理。相關(guān)政策[10]指出應(yīng)創(chuàng)新護(hù)理服務(wù)模式，擴(kuò)大“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)覆蓋面。在老齡化社會(huì)的需求下，政府政策的引導(dǎo)下，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”發(fā)展迅速，其評(píng)價(jià)體系有待進(jìn)一步完善。目前，相關(guān)研究已構(gòu)建了網(wǎng)約護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，但未聚焦于勝任力[18]。勝任力是基于崗位而言，是指?jìng)€(gè)體勝任崗位所需具備的能力，相對(duì)核心能力而言，更突出應(yīng)用能力這一行為[19]。本研究構(gòu)建的指標(biāo)體系是“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的發(fā)展所需。從護(hù)士層面來(lái)看，使其對(duì)照勝任力清單，明確自己的長(zhǎng)處與短板，有助于建立正確的職業(yè)規(guī)劃、提高勝任力、調(diào)動(dòng)工作的積極性；從管理者層面看，后期可以以該指標(biāo)體系為基礎(chǔ)構(gòu)建評(píng)價(jià)考核表、培訓(xùn)手冊(cè)，為相關(guān)專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)、績(jī)效考核、評(píng)獎(jiǎng)評(píng)優(yōu)、質(zhì)量改進(jìn)提供客觀依據(jù)；從患者層面看，指標(biāo)體系的構(gòu)建能提高護(hù)士的服務(wù)質(zhì)量，有助于疾病的康復(fù)。總之，指標(biāo)體系具有較高的應(yīng)用價(jià)值，可為健康老齡化助力，為健康中國(guó)助力。

4 小結(jié)

本研究小組成員和函詢(xún)專(zhuān)家均具有豐富的傷口造口居家護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和管理經(jīng)驗(yàn)，且指標(biāo)構(gòu)建通過(guò)半結(jié)構(gòu)式訪談、德?tīng)柗坪?xún)等多種科學(xué)方法，使指標(biāo)具有較強(qiáng)的科學(xué)性和可靠性。但本研究存在一定局限性，訪談對(duì)象局限于本市，未考慮省內(nèi)其他地區(qū)和省外的觀點(diǎn)偏差，結(jié)果可能存在偏移。另外，本研究構(gòu)建的指標(biāo)體系尚處于理論階段，其應(yīng)用性有待進(jìn)一步研究，需要在實(shí)踐中不斷完善，以提高我國(guó)傷口造口專(zhuān)科護(hù)士居家護(hù)理勝任力，促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的健康發(fā)展。