陳玉 李娟 胡英娜 劉國俊 劉萬芳

近年來膀胱癌發(fā)病率呈逐年增高趨勢[1]，膀胱癌患者行根治性膀胱全切術后需要通過尿流改道技術解決排尿問題[2]，尿流改道的重要方法包括回腸膀胱術、原位新膀胱術、輸尿管皮膚造口術。尿路造口中由于尿液會持續(xù)流出，刺激造口周圍皮膚，容易導致皮膚紅腫、潰爛，增加患者痛苦[3]。尿路造口周圍皮膚并發(fā)癥包括刺激性皮炎、過敏性皮炎、皮膚增生、尿酸結晶等，發(fā)生率為16%～77%，其中刺激性皮炎是最常見的皮膚問題，占尿路造口周圍皮膚并發(fā)癥的69%～86%[4]。有研究認為，目前護理人員造口護理技能水平有待提高，科學評估及有效處理造口并發(fā)癥能力較差[5-6]，且國內缺少系統(tǒng)、有效的尿路造口周圍刺激性皮炎護理方案，漏尿、造口皮膚問題嚴重影響了患者的生活質量[7]。因此，開發(fā)一套積極有效的尿路造口周圍刺激性皮炎護理方案，對于提高患者的生活質量至關重要。行動研究是改變實踐者行為、促進實施者參與變革的一種方法，需要多輪實踐，不斷修正方案，才能促進干預方案有效且可持續(xù)性地實施[8]。行動研究的方法可詳細描述當時研究情境及實施過程，為今后護理實踐提供參考。我院泌尿外科醫(yī)學部基于行動研究制定了尿路造口周圍刺激性皮炎護理方案，通過實踐取得了良好效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用連續(xù)入組方便抽樣的方法，用兩個率比較的樣本量估算公式計算所需樣本量。住院患者納入標準：①病理學診斷為膀胱癌、接受全膀胱切除+回腸膀胱造口或輸尿管皮膚造口術后；②無其他皮膚??；③年齡≥18 歲；④預計術后住院時間≥7 天。排除標準：①合并心、肝、腎、肺、腦等嚴重病變；②存在認知障礙或溝通障礙。選取2021 年1 月—5 月住院手術患者為對照組；干預組分為兩個循環(huán)組，選取2021 年7月—11 月住院手術患者為第1 循環(huán)組，2022 年1 月—5月住院手術患者為第2 循環(huán)組。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查，倫理批號為倫審科研第（2022-030）號，患者均知情同意，自愿參與本研究。

1.2 研究方法

選取在我院泌尿外科從事護理工作≥6 個月的護理人員，排除休假及進修護士。共納入病區(qū)護士46 人，其中男性2 人、女性44 人；年齡為（27.93±4.56）歲；泌尿外科工作年限中位數(shù)為1 年，且工作不滿2 年的護士占比為58.7%。

對照組實施常規(guī)護理：對于未發(fā)生造口周圍刺激性皮炎的患者，護士給予常規(guī)造口護理及更換造口袋，無統(tǒng)一照護流程；若患者已發(fā)生造口周圍刺激性皮炎，在常規(guī)護理的基礎上考慮使用造口護膚粉、皮膚保護膜、防漏膏或傷口敷料，必要時請造口專項組會診。

干預組以行動研究為理論框架，識別目前科室在尿路造口周圍刺激性皮炎照護過程中的問題，通過“計劃-行動-觀察-反思”螺旋式循環(huán)，構建并逐漸完善尿路造口周圍刺激性皮炎護理方案。共實施兩輪循環(huán)，5 個月為1 個循環(huán)，及時收集方案實施過程中發(fā)現(xiàn)的問題，調整方案后進入下一循環(huán)，具體如下。

1.2.1 第1 循環(huán)

1.2.1.1 發(fā)現(xiàn)問題

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，2021 年1 月—5 月我院泌尿外科醫(yī)學部行全膀胱切除+回腸膀胱造口或輸尿管皮膚造口術患者30 例，發(fā)生造口周圍刺激性皮炎14 例，發(fā)生率為46.67%，發(fā)生時間為（2.64±0.74）天，其中，7 例（50%）在住院期間愈合，愈合時間為（8.57±0.53）天，對12 名護士進行半結構化訪談，將影響尿路造口周圍刺激性皮炎照護能力的因素進行歸納總結，并提煉主題：①欠缺理論知識及操作技能；②缺乏系統(tǒng)性護理評估及規(guī)范化護理流程；③護理意識欠缺，更換造口袋不及時；④皮膚護理用品供應不足。護士普遍認為尿路造口周圍刺激性皮炎問題應該引起重視，但在如何評估及具體處理措施上不夠了解，希望接受多種形式的培訓，制定簡潔明了的護理流程圖，形成貼近臨床的護理方案，進而改變現(xiàn)狀。

1.2.1.2 計劃

成立行動研究小組，小組的成員包括4 名傷口造口失禁?？谱o士、研究者和泌尿外科護理人員。根據(jù)情境分析、文獻整合、小組討論、專家咨詢等方法開發(fā)策略，確定干預方案，分為如下4 個單元。①尿路造口周圍刺激性皮炎護理大講堂。重點內容為提高知識水平和操作技能，增強護士造口護理意識，確定授課內容及授課形式，涵蓋造口周圍刺激性皮炎的識別、評估、護理用物選擇及分級護理，并配合造口模具沉浸式演示練習。②統(tǒng)一尿路造口周圍刺激性皮炎護理用物。重點內容為保證皮炎護理用物的一致性及供給充足。與護理部、衛(wèi)勤部、采購辦等溝通，整理出可獲得的用于造口周圍刺激性皮炎護理的一致性用物，如造口袋、造口底盤、造口附件產品、傷口敷料等。③造口周圍刺激性皮炎評估介入及護理數(shù)據(jù)庫支持。重點內容為建立患者護理數(shù)據(jù)庫，便于隨訪和學習，增加DET 評分。DET 評分是由12 名傷口造口失禁?？谱o士組成的國際專家組共同開發(fā)的造口周圍皮膚評估工具[9]，對造口周圍皮膚變色（Discoloration)、侵蝕（Erosion)、組織增生（Tissue overgrowth)三個方面進行評分，同時增加造口周圍皮膚風險因素模型（Risk Factor Model，RFM)，以利于對不同分級皮炎患者進行相應處理。④制定尿路造口周圍刺激性皮炎護理流程圖并指導反饋。重點內容為皮炎日常護理的正確指引。制定并引入尿路造口周圍刺激性皮炎護理流程圖，流程以評估、處理、再次評估、記錄交班為主軸。此外，添加皮炎具體圖片以利于識別評估。尿路造口周圍刺激性皮炎護理流程見圖1。

1.2.1.3 行動

分為以下4 步。①研究小組整理針對尿路造口周圍刺激性皮炎護理用品的類別明細，科室按需申報各種造口用品及傷口敷料，同時與醫(yī)生做好溝通，獲得醫(yī)生的支持。②建立尿路造口周圍刺激性皮炎患者數(shù)據(jù)庫，并由傷口造口失禁?？谱o士負責維護與錄入。③推行尿路造口周圍刺激性皮炎護理流程，自2021 年6月1日起，科室全面執(zhí)行護理流程。④對上述項目分3 批次培訓護士，每批培訓課時為60 min，同一內容授課3 次，培訓時段為16：00—17：00，線下面對面培訓結束后由傷口造口失禁?？谱o士按識別、評估、護理用物選擇、分級護理等制作成相關微課，上傳至科室微信群及醫(yī)院OA 網，供護士下載學習。

1.2.1.4 觀察反思

研究者深入臨床，利用床頭交接班檢查造口袋的粘貼和固定情況，與4 名傷口造口失禁專科護士每日全程跟班觀察護士造口護理操作，檢查每名患者的護理文書中對造口護理記錄的準確性，并積極與護士溝通，了解流程的使用狀況，記錄出現(xiàn)的問題，并對更換造口袋過程中清洗、測量、裁剪、粘貼及剝離造口袋等經驗技巧進行現(xiàn)場指導，收集患者及家屬對造口護理過程的反饋。與行動小組成員定期進行討論和反思。將實踐中仍然存在及新出現(xiàn)的問題歸納如下：①流程中雖有針對造口周圍刺激性皮炎的評估培訓，但通過臨床觀察和訪談發(fā)現(xiàn)，護士對皮炎評估的實際掌握度不佳。②護理文書記錄有漏記、錯記現(xiàn)象。

1.2.2 第2 循環(huán)

1.2.2.1 計劃與行動

再次召開行動小組成員討論會，針對第1 循環(huán)后存在的問題進行頭腦風暴，提出針對性改進措施。①組織尿路造口周圍刺激性皮炎評估工作坊，尤其是對RFM 工具的靈活使用，提高護士對風險評估的能力。②以情景模擬的方式，引入標準化病人，使教學更加形象生動，增強護士實際照護能力。③建立科室護理文書檢查本及結構化護理記錄模板，使護理記錄書寫更加快捷、準確，同時登記護理文書檢查中發(fā)現(xiàn)的問題并提示護士及時查看。

1.2.2.2 觀察與反思

于2022 年1月—5月實施第2 循環(huán)，研究者對護士造口護理過程進行追蹤觀察，發(fā)現(xiàn)個別護士對造口袋的更換流程欠熟練，裁剪造口底盤不夠規(guī)范，分析原因主要是護士更換造口袋次數(shù)較少，經個別指導及多次練習后，問題得以解決，未發(fā)現(xiàn)有其他明顯問題。

1.3 評價指標及方法

評價指標及方法如下。①尿路造口周圍刺激性皮炎的發(fā)生率、發(fā)生時間、愈合率及愈合時間：參照美國造口傷口失禁護士協(xié)會發(fā)布的造口周圍皮膚問題[10]的標準，判斷是否發(fā)生尿路造口周圍刺激性皮炎；②造口袋的有效更換率：規(guī)定時間內更換造口底盤為有效更換，發(fā)生滲漏而提前更換的為無效更換。采用自設的尿路造口患者資料調查表進行調查，包括患者的一般資料、疾病相關資料、造口及周圍皮膚狀況等資料，由研究者收集。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用頻數(shù)、率表示，計量資料用均數(shù)±標準差表示。采用卡方檢驗、秩和檢驗進行統(tǒng)計學分析，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 患者的一般資料

共納入患者105 例，中途退出研究3 例，其中第1 循環(huán)退出2 例，第2 循環(huán)退出1 例。最終共102 例患者完成研究，年齡為（64.76±9.36）歲。三組患者的性別、年齡、造口種類、術后住院時間、文化程度、社會支持、醫(yī)療費用支付方式等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)，具有可比性。

2.2 三組患者尿路造口周圍刺激性皮炎的發(fā)生情況比較（表1）

2.3 三組患者尿路造口周圍刺激性皮炎的愈合情況比較（表2）

2.4 三組患者造口底盤的有效更換率比較（表3）

3 討論

3.1 干預方案能有效改善患者尿路造口周圍刺激性皮炎的發(fā)生發(fā)展狀況

尿路造口由于尿液持續(xù)排放不受控制，容易滲漏，再加上個人護理的不規(guī)范、造口用品的使用不合理等原因，容易出現(xiàn)刺激性皮炎[11]。而我國針對尿路造口周圍刺激性皮炎的研究較少，缺乏權威的指南或規(guī)范指導實踐，該并發(fā)癥仍然困擾著患者[12]。有研究認為，臨床專業(yè)實踐能力是傷口造口失禁專科護士核心能力評價指標中最重要的，直接關系護理質量和醫(yī)院工作效率[13]，但目前我科傷口造口失禁?？谱o士少，新護士較多，造口?？茖嵺`經驗欠缺，皮炎照護能力普遍較弱。

行動研究在解決問題的同時不斷尋求方法、檢驗效果，具有很強的實用性[14]，能夠促使研究者和參與者共同查找護理流程中存在的問題，并且對問題進行評判性分析后給予解決，從而獲得有效的、流暢的護理工作流程[15]，能夠幫助解決目前方法不足，問題成因包含多方面、相互關聯(lián)，無法簡單、快速找到答案的護理問題[16]。本研究結合我科工作情境實際，分析引起尿路造口周圍刺激性皮炎的原因，發(fā)現(xiàn)護士欠缺理論知識及操作技能，護理意識較弱，通過護理大講堂，可以擴充護士的造口護理知識，通過學習皮炎的形成原因及危害，進一步強化造口護理意識，明確及時更換造口袋的重要性，同時《國際造口指南（第2 版）》中也新增了造口相關知識培訓的重要性，指出要使用各種方法以保持知識、技能水平，包括預防和早期識別及管理造口周圍并發(fā)癥[17]，與本研究觀點一致；在風險因素評估環(huán)節(jié)增加造口周圍皮膚風險因素模型，可以幫助護士為患者提供個體化、結構化、有效的風險評估；而尿路造口周圍刺激性皮炎護理流程圖的構建與實施，能夠將護理流程結構化，對造口周圍刺激性皮炎護理有很好的指引作用。同時行動研究有螺旋上升、逐步推進的特點，在過程中不斷摸索修正方案，如第1 循環(huán)后發(fā)現(xiàn)護士對評估的實際掌握度不佳，因此，經反思，在第2 循環(huán)中組織尿路造口周圍刺激性皮炎評估工作坊，以情景模擬的方式，引入標準化病人，在正確評估及更換造口袋的培訓中發(fā)揮重要作用，有效降低皮炎的發(fā)生率，發(fā)生時間明顯延遲，且愈合率明顯提高，愈合時間明顯縮短，有效改善了患者尿路造口周圍刺激性皮炎的發(fā)生發(fā)展狀況。

3.2 干預方案能提高患者造口底盤的有效更換率

本研究結果顯示，實施干預后，患者造口底盤的有效更換率由83.76%上升到96.03%，可見基于行動研究的干預方案能指導護士進行造口底盤的有效更換。本研究將理論與實踐有機結合，在造口護理培訓的同時，研究者深入臨床，對更換造口袋過程中清洗、測量、裁剪、粘貼及剝離造口袋等經驗技巧進行現(xiàn)場指導，采用線上與線下多種授課形式，護士在學習的時間和空間上更加靈活，確保培訓質量，護士掌握了正確的造口袋更換方法，減少了因滲漏更換造口底盤的頻次，使造口底盤佩戴時間延長。此外，行動研究法通過反思可以使參與者變被動的“必須這樣”為主動的“應該這樣”，加強護理人員的職業(yè)責任感，從而促進流程的規(guī)范執(zhí)行[18]。本方案中護士能夠主動與研究者共同查找更換造口底盤過程中的不足，并不斷完善，強化了正確更換造口底盤的意識，在知識、技能、觀念等整體水平上均發(fā)生了積極變化，有效減少了皮炎的發(fā)生，也因此減少了無效更換造口底盤的次數(shù)。有研究者應用行動研究，對ICU 失禁性皮炎護理方案進行改進，有效提高了ICU 護士失禁性皮炎的照護能力，降低了失禁性皮炎發(fā)生率[19]。郭雅萍等[20]應用行動研究提高了普外科護士對腸造口患者的護理能力，與本研究的結果頗為一致，由此可見，行動研究能夠有效解決臨床問題。

4 小結

本研究基于行動研究構建了尿路造口周圍刺激性皮炎護理方案，并證實了該方案能有效改善尿路造口周圍刺激性皮炎患者的照護現(xiàn)狀。鑒于本研究樣本量有限，且僅以單一科室住院患者為研究對象，未追蹤患者出院后皮膚情況，今后需要進一步擴大樣本量和延長研究周期，以進一步驗證和推廣干預方案。