汪娟,王蕊,黃云娜

(南陽市中心醫(yī)院/南陽市婦幼保健院/南陽市兒童醫(yī)院 兒童康復(fù)科,河南 南陽 473000)

腦性癱瘓屬于非進(jìn)行腦損傷綜合征,以姿勢(shì)異常、中樞性運(yùn)動(dòng)功能障礙等表現(xiàn)為主,是兒童致殘的主要原因。痙攣型腦癱(spastic cerebral palsy,SCP)是腦癱常見類型之一[1],病變部位以錐體系為主,患兒伴有肌張力增高。護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練是SCP應(yīng)用的主要康復(fù)方案,常規(guī)護(hù)理和訓(xùn)練方法干預(yù)效果不佳,針對(duì)性較差,需尋找其他有效的干預(yù)形式[2]。引導(dǎo)式健康教育(guided health education,CE)是一種新型的護(hù)理模式,其重在引導(dǎo)、教育,激發(fā)患兒自主運(yùn)動(dòng)潛力和參與運(yùn)動(dòng)的康復(fù)意識(shí),以改善患兒運(yùn)動(dòng)功能。懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(suspension exercise training,SET)作為一種神經(jīng)肌肉反饋重建的方式,強(qiáng)調(diào)主動(dòng)訓(xùn)練觀念,激活處于休眠狀態(tài)下的肌肉[3],有助于修復(fù)神經(jīng)功能,恢復(fù)肌肉正常功能。本文旨在探討CE與SET聯(lián)合應(yīng)用于SCP康復(fù)治療中的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2020年12月至2021年12月南陽市中心醫(yī)院收治的82例SCP患兒作為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,各41例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《小兒腦性癱瘓定義、診斷分型及最新指南——附:癱瘓性疾病針灸治療》[4]中SCP診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合;②小于12歲;③無智力障礙;④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①膝、髖關(guān)節(jié)合并固定性攣縮畸形>25°;②癲癇;③聽力障礙;④視覺障礙;⑤下肢注射過抗痙攣藥物;⑥顱內(nèi)感染;⑦顱內(nèi)金屬植入;⑧有出血傾向;⑨依從性差。兩組患兒一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)患兒、家屬同意后開展。且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 干預(yù)方法(1)兩組患兒接受常規(guī)護(hù)理康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)患兒年齡、疾病類型制定康復(fù)訓(xùn)練方案,應(yīng)用皮膚感覺輸入促通技術(shù)、多種感覺刺激治療法,給予患兒被動(dòng)牽拉等抗痙攣治療,開展關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、語言治療等康復(fù)訓(xùn)練。(2)對(duì)照組接受CE干預(yù)。①心理干預(yù):護(hù)士需與患兒積極交流溝通,以正能量、親和力較強(qiáng)的語言鼓勵(lì)患兒,對(duì)于3歲以上的患兒,應(yīng)用面對(duì)面宣教、播放視頻等方式,向患兒、家屬普及疾病相關(guān)知識(shí)、治療流程及康復(fù)預(yù)期等,對(duì)患兒給予積極引導(dǎo),提高配合度。②語言引導(dǎo):在日常訓(xùn)練和生活中,對(duì)患兒的語言加以引導(dǎo),刺激聲音反應(yīng),交流時(shí)需要放慢語速,清晰準(zhǔn)確吐字,表情需豐富,借助肢體動(dòng)作等形式,提高患兒的理解能力與配合度,建立良好的護(hù)患關(guān)系,引導(dǎo)患兒說話,肯定、鼓勵(lì)表現(xiàn)良好的患兒,引導(dǎo)患兒說出自身感受,鼓勵(lì)家屬參與日常游戲鍛煉,做好早期教育。③運(yùn)動(dòng)引導(dǎo):結(jié)合患兒的實(shí)際情況,定制針對(duì)性的趣味游戲,及時(shí)發(fā)現(xiàn)自身學(xué)習(xí)興趣、能力。在做游戲的過程中,鼓勵(lì)患兒和同齡者積極溝通,對(duì)其進(jìn)行社會(huì)交往活動(dòng)給予引導(dǎo),定期評(píng)估患兒的康復(fù)情況,根據(jù)實(shí)際情況,調(diào)整計(jì)劃。④日常行為能力引導(dǎo):對(duì)患兒家屬給予相應(yīng)指導(dǎo),使其掌握照護(hù)技能,親自為患兒示范如何進(jìn)食、如廁、用具使用等,激發(fā)患兒自主行為,遇到錯(cuò)誤行為,對(duì)患兒加以糾正,確保引導(dǎo)行為準(zhǔn)確可行。(3)觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上接受SET?；趹业鯚o重力、不穩(wěn)定的狀態(tài)下,患兒需進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練以緩解痙攣狀態(tài),增強(qiáng)拮抗肌肌力,根據(jù)患兒的運(yùn)動(dòng)水平,進(jìn)行漸進(jìn)式階梯運(yùn)動(dòng),指導(dǎo)患兒主動(dòng)運(yùn)動(dòng),在此過程中完成各項(xiàng)配合計(jì)劃,循序漸進(jìn),減少輔助,最終達(dá)到正常的運(yùn)動(dòng)模式。具體訓(xùn)練方法:①患兒處于仰臥位狀態(tài),完成仰臥塔橋練習(xí),懸吊帶系于一側(cè)踝關(guān)節(jié),囑咐患兒緩慢伸髖和伸膝,抬起雙下肢,與軀干保持平行。②患兒保持側(cè)臥位,完成俯臥塔橋訓(xùn)練,雙上肢伸直,手掌支撐,緩慢屈髖屈膝,緩慢伸直下肢。在下方膝關(guān)節(jié)處系上選調(diào)帶,患兒身體需保持直線狀態(tài),抬高骨盆離開地面,其他動(dòng)作需根據(jù)患兒的具體情況加以選擇設(shè)計(jì),每個(gè)動(dòng)作做6～8次,間歇45 s,囑咐家長參與并配合治療。

1.3 觀察指標(biāo)(1)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況。評(píng)價(jià)患兒的肢體痙攣程度,評(píng)價(jià)工具為綜合痙攣量表(comprehensive spasticity scale,CSS)[5],包括跟腱反射、小腿三頭肌的肌張力及踝陣攣,總分16分,分?jǐn)?shù)越高,肌肉痙攣越嚴(yán)重。評(píng)價(jià)患兒的運(yùn)動(dòng)功能,評(píng)價(jià)工具為粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表(crude motor function assessment scale,GMFM)[6],包括臥立、翻身、坐位、跪爬、站立位等,總分264分,分值與運(yùn)動(dòng)功能成正比。(2)腦血流灌注。包括平均血流速度(mean velocity,Vm)、搏動(dòng)指數(shù)( pulsatility index, PI)、收縮期血流度(peak systolic velocity,PSV)。(4)護(hù)理滿意度。應(yīng)用醫(yī)院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查表評(píng)價(jià)患兒家屬的滿意度,其中非常滿意為89～100分,比較滿意為69～88分,不滿意為<69分。滿意度為非常滿意率與比較滿意率的和。

2 結(jié)果

2.1 CSS、GMFM評(píng)分干預(yù)前,兩組各項(xiàng)評(píng)分組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,觀察組患者的GMFM評(píng)分升高,CSS評(píng)分降低,與對(duì)照組相比,且觀察組GMFM評(píng)分高于對(duì)照組,CSS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組CSS、GMFM評(píng)分比較分)

2.2 腦血流灌注情況干預(yù)前,腦血流灌注水平組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,觀察組患兒的PSV、Vm、PI降低,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3～5。

2.3 護(hù)理滿意度觀察組的護(hù)理總滿意度高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表3 兩組患兒PSV比較

表4 兩組患兒PI比較

表5 兩組患兒Vm比較

表6 兩組護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討論

對(duì)于SCP患兒來說,其大腦尚處在未發(fā)育成熟階段,本病誘因比較復(fù)雜,考慮與中樞神經(jīng)損傷有關(guān),患兒常伴隨運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)紊亂,且存在一定的智力缺陷,語言、聽覺、視覺伴隨明顯的功能障礙。常規(guī)訓(xùn)練能對(duì)痙攣起到一定的改善作用,但針對(duì)性較差,訓(xùn)練方法較單一,訓(xùn)練效果無法達(dá)到理想之狀態(tài)。SET是綜合性較強(qiáng)的一種訓(xùn)練方法,其集感覺訓(xùn)練、引導(dǎo)式教育及神經(jīng)發(fā)育于一體,有助于增強(qiáng)患兒的肌力,改善肌張力,促進(jìn)機(jī)體平衡協(xié)調(diào),促使患兒積極主動(dòng)運(yùn)動(dòng),為患兒的正常功能及神經(jīng)控制模式提供有利條件。CE是一種新型的教育手段,其集康復(fù)和教育為一體,將神經(jīng)生理學(xué)、心理學(xué)等多門學(xué)科融為一體,確保康復(fù)訓(xùn)練方案安全、科學(xué)、有效。但2種方法的聯(lián)合應(yīng)用目前學(xué)界鮮有研究,本文對(duì)SCP患兒實(shí)施CE聯(lián)合SET干預(yù)。

SCP致殘率高達(dá)40%～48%[7],主要以肌張力低、運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)障礙等為主,患兒站立、運(yùn)動(dòng)和平衡功能均存在障礙,獨(dú)立行走與運(yùn)動(dòng)能力較差[8],這也是患兒殘疾的主要原因。因此,改善患兒的肌張力、痙攣程度與促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的修復(fù)是患兒康復(fù)的主要目標(biāo)。本研究顯示,兩組患兒干預(yù)后的CSS評(píng)分降低,GMFM評(píng)分增高,且觀察組上述指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組。同時(shí)CE聯(lián)合SET有助于緩解患兒的痙攣程度,提高運(yùn)動(dòng)功能,分析原因,基于生物力學(xué)的原理,SET可提高核心區(qū)域的穩(wěn)定性[9],達(dá)到改善患兒運(yùn)動(dòng)功能的目的,同時(shí)借助體位的變化來提高腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,可增強(qiáng)肌肉群之間的協(xié)調(diào)性,達(dá)到緩解痙攣的目的。CE可為患兒、家屬講解疾病知識(shí)、康復(fù)訓(xùn)練的重要性,進(jìn)而使得其積極主動(dòng)參與訓(xùn)練,配合治療,兩種干預(yù)方法協(xié)同效果較強(qiáng),可促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù),使痙攣癥狀進(jìn)一步緩解。

SCP易造成腦血流灌注異常,進(jìn)而對(duì)語言的輸入、輸出系統(tǒng)造成影響[10],這也是患者難以正常溝通的主要原因,嚴(yán)重影響患兒的日常生活。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后PSV、Vm、PI降低,且觀察組的上述指標(biāo)低于對(duì)照組。這提示CE聯(lián)合SET可改善SCP患兒的腦血流灌注情況。分析原因,CE或SET均會(huì)對(duì)患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)起到刺激作用,有助于改善患兒的受損神經(jīng)[11],2種方法聯(lián)合應(yīng)用使腦血流指標(biāo)改善,因此形成良性循環(huán),進(jìn)而改善患兒預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示,與對(duì)照組相比,觀察組患兒護(hù)理滿意度更高。分析原因,CE可將功能動(dòng)作分解成一系列習(xí)作程序,干預(yù)過程帶有娛樂性、節(jié)律性、意向性,能夠充分積分患兒的學(xué)習(xí)興趣,使得患兒主動(dòng)地去學(xué)習(xí),確保功能訓(xùn)練能夠挖掘患兒的潛能[12],同時(shí)配合方法多樣的SET,能夠增強(qiáng)治療依從性,控制運(yùn)動(dòng)的同時(shí)提高穩(wěn)定性與肌肉力量,康復(fù)治療效果好,患兒家屬滿意度提高。

綜上所述,CE聯(lián)合SET在SCP干預(yù)患兒效果確切,可提高運(yùn)動(dòng)功能、降低腦血流灌注,護(hù)理效果好,家屬滿意度高。本研究存在不足之處,如選擇的樣本量過少,期望今后擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更為深入的研究。