鄒秀英,楊寧,李丹丹,金瑾

(商丘市第一人民醫(yī)院 冠心病起搏器科,河南 商丘 476000)

心力衰竭是多種心臟疾病造成的心功能下降,可導(dǎo)致患者心輸出量不足,無法滿足全身組織基本代謝需求,使患者出現(xiàn)呼吸困難、活動受限等癥狀[1]。人工心臟永久性起搏器(permanent pacemaker,PPM)植入術(shù)是治療心力衰竭的有效方法,植入PPM能夠通過自身發(fā)放輔助性電脈沖對心臟起搏進(jìn)行刺激,從而提升心臟活力,促使心臟規(guī)律跳動,改善患者心功能[2]。但據(jù)Su等[3]研究結(jié)果顯示,PPM植入術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)效果不甚理想,部分患者術(shù)后恢復(fù)周期較長,不利于患者快速回歸正常社會生活。因此,臨床需積極尋找可有效提升PPM植入術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量的護(hù)理模式。多學(xué)科模式是通過加強各學(xué)科之間的合作、交叉互動,并由多科室的?？谱o(hù)士共同協(xié)作,制定護(hù)理計劃與措施,為患者提供全面、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[4]。據(jù)Vlastos等[5]研究結(jié)果顯示,多學(xué)科模式在多種疾病術(shù)后管理中均取得較好效果。常規(guī)護(hù)理觀念認(rèn)為,PPM植入術(shù)后患者需靜養(yǎng),致使患者術(shù)后運動量降低,日?；顒与y以滿足術(shù)后康復(fù)需求[6]。個體化運動康復(fù)護(hù)理是以人性化護(hù)理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理為理念,根據(jù)患者自身情況制定康復(fù)措施[7]。據(jù)王舒等[8]研究結(jié)果顯示,個性化運動康復(fù)護(hù)理能夠有效提高腦出血后偏癱患者運動能力。由此推測,多學(xué)科模式下個體化運動康復(fù)護(hù)理在PPM植入術(shù)患者術(shù)后管理中也可取得相似效果。現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2020年5月至2021年5月商丘市第一人民醫(yī)院收治的35例PPM植入術(shù)后采取常規(guī)護(hù)理的患者納入對照組,另將2021年6月至2022年6月35例PPM植入術(shù)后采取多學(xué)科模式下個體化運動康復(fù)護(hù)理的患者納入觀察組。對照組中男21例(60.00%),女14例(40.00%);年齡52～73歲,平均(62.50±3.48);病程1～8 a,平均(4.50±1.07)a。觀察組中男20例(57.14%),女15例(42.86%);年齡53～74歲,平均(63.30±3.47)歲;病程1～9 a,平均(4.60±1.37)a。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[9-10],并經(jīng)心臟磁共振檢查確診;②行PPM植入術(shù)治療;③術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥;④具備一定運動能力;⑤患者及家屬已簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重貧血或低蛋白血癥;②嚴(yán)重肝、腎功能不全;③無法語言溝通;④既往有精神病史;⑤合并惡性腫瘤。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1對照組 接受常規(guī)護(hù)理。(1)術(shù)后臥床1 d,取平臥位,禁止左上肢上抬、外展拉提重物等,保持術(shù)側(cè)肩部制動。(2)使用沙袋壓迫局部刀口,叮囑患者避免打噴嚏、劇烈咳嗽等激烈動作。(3)飲食指導(dǎo),患者術(shù)后當(dāng)天清淡飲食,使用易消化食物,避免攝入牛奶或生冷食物。(4)運動指導(dǎo),術(shù)后1周內(nèi),患者手臂運動范圍不超過肩部高度,術(shù)后1周至出院則可采取抬臂運動,術(shù)后避免拉提重物。

1.2.2觀察組 接受多學(xué)科模式下個體化運動康復(fù)護(hù)理。(1)成立團(tuán)隊。由心內(nèi)科醫(yī)生3名、?？谱o(hù)士6名、康復(fù)科醫(yī)生2名、心電圖技師2名組成護(hù)理團(tuán)隊;由心內(nèi)科主任擔(dān)任小組領(lǐng)導(dǎo),對項目進(jìn)行監(jiān)督;由心內(nèi)科主治擔(dān)任輔導(dǎo)員,查閱PPM置入術(shù)后康復(fù)管理方法,并負(fù)責(zé)與各科成員聯(lián)系、培訓(xùn),對患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練及出院時各項指標(biāo)的收集;心內(nèi)科醫(yī)生負(fù)責(zé)評估患者病情及時與康復(fù)醫(yī)生聯(lián)系,調(diào)整訓(xùn)練強度及方案;心電圖技師負(fù)責(zé)收集患者心功能變化;康復(fù)醫(yī)生負(fù)責(zé)設(shè)計康復(fù)流程。(2)個性化運動康復(fù)護(hù)理。①被動運動?；颊咝g(shù)后第1天,于病床上行握拳運動及下肢運動,患側(cè)手指用力握拳并伸展,每次30組,每日4次。②下肢運動。采取足背屈伸運動,每次60組,每日4次;術(shù)后第3天行單臂運動,患者肘部保持不動,放松患側(cè)關(guān)節(jié)及上肢,緩緩抬高上肢0～30 ℃,每次15 min,每日3次。③主動運動。術(shù)后第4天患者行雙臂及前臂重力運動,患者雙手交叉握拳,伸直雙臂并向上抬舉至下巴,每次15 min,每日3次,直至可抬舉至額頭;患者取仰臥位,固定患側(cè)肘部,患側(cè)握住水杯(盛300～500 mL水),前臂緩慢屈伸,每次40組,每日4次。④抗阻運動。術(shù)后第6天,行90°及180°抗阻運動,其中90°抗阻運動,康復(fù)師站于患側(cè),右手固定患側(cè)肩胛部位,左右與患者患側(cè)手部十指交叉握住,帶動患者手臂向上方伸展至身體水平呈90°,整個過程保持動作輕柔,每次40組,每日4次。⑤180°抗阻運動。康復(fù)師右手與患側(cè)手部相握,帶動患者患側(cè)手臂向外展,上側(cè)分別外展運動至與身體呈同一平面,每次40組,每日4次。(3)多學(xué)科健康教育。采取健康講座形式,邀請心內(nèi)科、康復(fù)醫(yī)生及?？谱o(hù)士對心力衰竭的發(fā)病機制及臨床癥狀進(jìn)行講解,告知患者PPM植入術(shù)的作用及優(yōu)勢,同時說明術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的重要性,幫助患者建立良好的健康行為。(4)術(shù)后管理。于患者出院時建立微信群,將參與護(hù)理的醫(yī)務(wù)人員及患者拉入群中,鼓勵患者以日記形式將出院后的康復(fù)訓(xùn)練及術(shù)后用藥情況等健康訓(xùn)練記錄下來并發(fā)送到微信群中,以便醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督與指導(dǎo)。兩組患者均護(hù)理至出院。

1.3 觀察指標(biāo)(1)術(shù)后恢復(fù)情況:記錄患者術(shù)后下床活動、住院時間及出院時6分鐘步行試驗(six-minute walking test,6MWT)距離。(2)心功能:于患者護(hù)理前、護(hù)理后(出院后3個月),使用超聲診斷系統(tǒng)ACUSON Oxana 1(Siemens Medical Solutions USA,Inc.,國械注進(jìn)20173061079)檢測患者左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter,LVESD)、心率(heart rate,HR)水平。(3)心理狀況:于患者護(hù)理前、護(hù)理后(出院后3個月),使用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)[11]、抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)[12]評估患者焦慮、抑郁水平,SAS、SDS均20個條目,每個條目1～4分,焦慮、抑郁程度與分值呈正相關(guān)。(4)肩關(guān)節(jié)功能:于患者護(hù)理前、護(hù)理后(出院后3個月),使用肩關(guān)節(jié)功能量表[13]評估患者肩關(guān)節(jié)功能,包括日常生活能力(35分)、肩關(guān)節(jié)活動功能(30分)、疼痛(35分)3個維度,總分為100分,分?jǐn)?shù)越高肩關(guān)節(jié)功能越好。(5)生活質(zhì)量:于患者護(hù)理后(出院后3個月),使用張代民等[14]研究量表評估患者生活質(zhì)量,該量表34個條目4個維度(軀體功能、社會功能、心理功能、一般認(rèn)知),每條目1～5分,生活質(zhì)量與分值呈正相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況觀察組術(shù)后下床活動、住院時間短于對照組,6MWT距離長于對照組(P<0.05)。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況

2.2 兩組心功能比較護(hù)理前,兩組LVEF、LVEDD、LVESD、HR比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);護(hù)理后,兩組LVEF、LVEDD、LVESD、HR高于護(hù)理前,觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組心功能比較

2.3 兩組心理狀況比較兩組心理狀況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);護(hù)理后,兩組SAS、SDS評分低于護(hù)理前,觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組肩關(guān)節(jié)功能比較護(hù)理前,兩組肩關(guān)節(jié)量表各維度評分及總分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);護(hù)理后,兩組日常生活能力、疼痛、肩關(guān)節(jié)活動功能及總分高于護(hù)理前,觀察組高于對照組(P<0.05)。見表4。

2.5 兩組術(shù)后生活質(zhì)量比較觀察組軀體功能、心理功能、社會功能、一般認(rèn)知、生活質(zhì)量總分高于對照組(P<0.05)。見表5。

表3 兩組心理狀況比較分)

表4 兩組肩關(guān)節(jié)功能比較分)

表5 兩組術(shù)后生活質(zhì)量比較分)

3 討論

既往臨床針對心律不齊、心力衰竭等疾病患者主要采取藥物治療,但長期藥物治療可增加患者不良反應(yīng)風(fēng)險,同時部分患者藥物難以治療,甚至造成病情惡化[15]。心臟起搏器是治療多種心律失常、心力衰竭的有效措施,隨PPM技術(shù)的發(fā)展,PPM植入術(shù)被臨床所接受。PPM可通過電脈沖對心臟進(jìn)行刺激,提升心臟活力,改善患者臨床癥狀[16]。但傳統(tǒng)觀點認(rèn)為,在PPM植入術(shù)后電極刺激心肌及心內(nèi)膜,易出現(xiàn)局部組織水腫,從而影響電極與心肌之間的黏附效果[17]。常規(guī)護(hù)理主要通過患側(cè)制動避免患者因活動導(dǎo)致起搏器電極移位,但長期制動不利于患者術(shù)后康復(fù),可能影響患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù),降低患者生活質(zhì)量。因此,臨床仍需積極尋找更有效的護(hù)理措施。

多學(xué)科模式是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ),加強各學(xué)科之間的合作,通過各學(xué)科專業(yè)人員相互協(xié)作為患者提供高質(zhì)量、系統(tǒng)、全面的護(hù)理[18]。據(jù)張建薇等[19]研究結(jié)果顯示,多學(xué)科模式下四階梯心臟康復(fù)能夠有效改善心力衰竭患者運動耐力及心功能,提升生活質(zhì)量。PPM植入術(shù)后適當(dāng)康復(fù)訓(xùn)練,對促進(jìn)患者康復(fù)、提升生活質(zhì)量有重要意義。但常規(guī)PPM植入術(shù)后護(hù)理,缺乏相應(yīng)護(hù)理措施,導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)周期較長,增加住院時間。而個體化運動康復(fù)護(hù)理針對不同患者制定不同運動方案及運動輕度,從而在不影響患者PPM與心肌黏附的情況下展開運動訓(xùn)練,從而促進(jìn)患者康復(fù)[20]。由此推測,多學(xué)科模式下個體化運動康復(fù)護(hù)理可在PPM植入術(shù)患者術(shù)后管理中發(fā)揮積極作用。

本研究中,觀察組術(shù)后下床活動、住院時間短于對照組,6MWT距離長于對照組,且心功能好于對照組,表明多學(xué)科模式下個體化運動康復(fù)護(hù)理能夠有效促進(jìn)患者康復(fù),提升患者心功能,改善患者運動耐力。分析其原因在于,多學(xué)科模式下個體化運動康復(fù)護(hù)理通過組建多學(xué)科康復(fù)訓(xùn)練小組,并根據(jù)各自專業(yè)分配相應(yīng)工作,發(fā)揮各學(xué)科的長處,從而保證護(hù)理質(zhì)量。根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)階段制定被動運動、主動運動及抗阻運動,有氧運動可增大患者最大攝氧量,提高左室心肌功能,逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu),對改善患者心功能有重要意義[21]。同時多學(xué)科模式下個體化運動康復(fù)護(hù)理可根據(jù)患者康復(fù)階段及恢復(fù)情況及時調(diào)整訓(xùn)練強度,以滿足患者康復(fù)需求,合適的運動能夠促進(jìn)患者心血管及骨骼肌系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能及調(diào)節(jié)能力的適應(yīng)性改變,從而促進(jìn)患者康復(fù),縮短住院時間,提升運動耐力。

本次研究結(jié)果還顯示,觀察組心理功能優(yōu)于對照組,表明多學(xué)科模式下個體化運動康復(fù)護(hù)理能夠有效改善PPM植入術(shù)患者心理狀況。分析其原因在于,多學(xué)科模式下個體化運動康復(fù)護(hù)理通過展開講座的形式由不同專業(yè)醫(yī)務(wù)人員從各自專業(yè)角度分析心力衰竭成因及PPM植入術(shù)治療效果,幫助患者了解自身疾病及預(yù)后情況,讓患者感受到專業(yè)支持,從而緩解患者康復(fù)壓力,改善心理狀況。同時出院后通過微信群的方式,鼓勵患者及時上傳日常護(hù)理、訓(xùn)練過程,為患者提供院外護(hù)理,讓患者感受到隨時可獲得專業(yè)支持。本次研究結(jié)果還顯示,觀察組肩關(guān)節(jié)功能、術(shù)后生活質(zhì)量優(yōu)于對照組,表明多學(xué)科模式下個體化運動康復(fù)護(hù)理能夠有效提升患者肩關(guān)節(jié)。分析其原因在于多學(xué)科模式下個體化運動康復(fù)護(hù)理通過雙臂及前臂重力運動,采取循序漸進(jìn)的方式,逐步抬高手臂,活動肩關(guān)節(jié),從而提升肩關(guān)節(jié)功能。同時通過健康講座的形式,告知患者術(shù)后康復(fù)的重要性,幫助患者養(yǎng)成良好的健康行為,從而主動的完成相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練,提升訓(xùn)練效果,促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù),提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述,多學(xué)科模式下個體化運動康復(fù)護(hù)理能夠有效緩解PPM植入術(shù)患者心理壓力,提高生活質(zhì)量,改善心功能及肩關(guān)節(jié)功能,促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。