聶小麗,聶俊陽,李楊

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 遺傳與產(chǎn)前診斷中心,河南 鄭州 450000)

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是妊娠期常見的合并癥之一,不僅會造成尿路感染、妊娠高血壓、羊水過多等并發(fā)癥,還會增加產(chǎn)后出血風險,引起新生兒低血糖、宮內(nèi)窘迫、新生兒呼吸窘迫綜合征等不良事件,對母嬰健康造成嚴重危害[1]。目前臨床上針對GDM常用的干預方式是生活方式干預,但鑒于部分患者自我管理能力的不足,在干預過程中常會出現(xiàn)行為倒退,無法堅持,進而影響干預效果[2]。模塊化營養(yǎng)干預是在遵循患者飲食習慣上,制定個性化的營養(yǎng)飲食干預,目前在眾多慢性疾病干預中效果顯著[3]。而跨理論模式將行為變化分為一系列階段,通過在不同階段對患者采取不同行為轉(zhuǎn)換策略,實施針對性支持,促使其向行動和保持階段轉(zhuǎn)變,對提高患者的自控能力、建立良好的行為習慣效果顯著[4]?；诖?本研究對GDM患者施行以跨理論模型為框架的模塊化營養(yǎng)干預,分析其應用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料前瞻性選取2021年10月至2022年10月鄭州大學第一附屬醫(yī)院收治的GDM患者為研究對象,并通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。(1)納入標準:①符合《婦產(chǎn)科學》[5]中GDM的診斷標準;②年齡≥18歲;③單胎;④患者知曉研究內(nèi)容并簽字同意。(2)排除標準:①妊娠前有血糖異常;②有糖尿病家族史;③合并子癇前期、妊娠高血壓、甲亢等其他妊娠期并發(fā)癥;④合并心、肝、腎等功能不全;⑤合并精神障礙,無法溝通。(3)脫落標準:①因各種原因終止妊娠;②出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

根據(jù)上述標準共納入112例GDM患者,根據(jù)隨機數(shù)字表法分為干預組和對照組,各56例。干預組年齡22～36歲,平均(27.43±3.53)歲;孕周24～28周,平均(25.89±1.23)周;體重指數(shù)22.6～32.3 kg·m-2,平均(26.48±2.09)kg·m-2;初產(chǎn)婦32例,經(jīng)產(chǎn)婦24例。對照組年齡22～37歲,平均(26.98±3.62)歲;孕周24～28周,平均(26.14±1.12)周;體重指數(shù)22.6～32.2 kg·m-2,平均(26.77±2.16)kg·m-2;初產(chǎn)婦30例,經(jīng)產(chǎn)婦26例。兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可對比性。

1.2 干預方法

1.2.1對照組 患者接受常規(guī)護理干預。入組后,行健康宣教,詳細講解GDM的發(fā)生原因、疾病危害等,指導患者控制飲食(保持低糖飲食,多吃粗糧蔬菜,避免高糖水果,少食多餐等)、合理運動(適量有氧運動,包括瑜伽、散步、游泳等)、孕期體重管理等,建立由產(chǎn)科醫(yī)生、護士及GDM患者組成的微信群,護士在群內(nèi)定期推送孕期保健相關(guān)知識,產(chǎn)科醫(yī)生在群內(nèi)解答患者疑問,糾正患者不良行為習慣,定期對患者進行血糖監(jiān)測,并進行圍生期指導。

1.2.2干預組 患者接受以跨理論模型為框架的模塊化營養(yǎng)干預。(1)組建小組,由1名產(chǎn)科醫(yī)生、1名產(chǎn)科護士長、1名營養(yǎng)科醫(yī)生及3名有豐富產(chǎn)科工作經(jīng)驗的產(chǎn)科護士組成。研究前對小組成員進行跨理論模型及模塊化營養(yǎng)干預內(nèi)容進行培訓,考核通過后,成為小組正式成員。(2)前意向階段:確診時,患者此時尚無有關(guān)改善飲食結(jié)構(gòu)的想法,需要幫助患者了解引起不健康飲食結(jié)構(gòu)的原因,引起患者健康飲食的想法,并開展有關(guān)GDM健康講座,幫助患者了解GDM相關(guān)知識,強調(diào)健康飲食對血糖控制、妊娠結(jié)局、新生兒結(jié)局的重要性,分享GDM反面案例,闡明血糖控制不佳的危害,加強患者疾病管理意識。(3)意向階段:此階段患者有健康飲食意愿,并準備采取行動。護理小組成員探析患者內(nèi)心真實顧慮,說出內(nèi)心顧慮,對患者進行積極引導。每月對患者開展健康講座,為患者提供循證依據(jù),增強健康飲食信心。(4)準備階段:對患者展開營養(yǎng)評估,計算其標準體重,明確患者每日需要攝入的總能量,結(jié)合患者的飲食習慣及愛好制定個性化且科學的飲食表,表中合理分配患者每日所需攝入的膳食纖維、維生素、蛋白質(zhì)及礦物的比例,控制每日的脂肪在50～70 g,蛋白質(zhì)80～100 g,碳水化合物在200～300 g。指導患者合理分配蔬菜、水果、谷物等飲食,控制每份食物熱量在375 kJ,叮囑其每日做好膳食日記,遵循少食多餐原則,每日正餐后適當加餐1次,由三餐增加為六餐,鼓勵患者家屬監(jiān)督患者每日飲食情況;并與患者簽訂契約方案,約束患者飲食行為,表明患者改變決心。(5)行動階段:該階段患者開始健康飲食計劃,行動時間維持至患者分娩結(jié)束。在此階段,護理小組成員與患者進行單獨溝通,通過患者自述了解患者當前自我管理狀態(tài),并評估患者目前營養(yǎng)狀態(tài),根據(jù)患者體重增長及血糖控制情況對飲食行為進行合理調(diào)整,并耐心解答患者目前疑惑之處,對患者自我管理過程中出現(xiàn)的行為不當提出解決辦法,提高患者健康飲食積極性。(6)維持階段:此階段患者健康飲食保持至少1個月以上,防止患者自控能力不足導致行為倒退,可對患者進行獎勵機制,在家中張貼警示標語,期間護理人員可以每周進行1次電話指導,給予患者鼓勵與支持。(7)分娩期管理:圍生期患者易產(chǎn)生心情焦慮,在此階段護理小組成員需加強心理干預,幫助緩解患者不良情緒;繼續(xù)血糖檢測,指導患者分娩期的主食選擇低糖的食物,蛋白質(zhì)選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì),蔬菜以綠色蔬菜為主。水果在血糖達標后供應,且盡量選擇含糖量低的水果,并在兩餐之間進食。兩組患者均干預至患者分娩結(jié)束。

1.3 觀察指標

1.3.1血糖水平 采用便攜式動態(tài)血糖檢測儀檢測干預前及干預后患者的空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)、餐后2 h血糖(2-hour postprandial blood glucose,2 h PBG)水平。采集患者空腹靜脈血2 mL,采用肝素抗凝管,使用美國雅培全自動生化分儀Ci16200,采用乳膠增強免疫比濁法及液體雙試劑檢測糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)。

1.3.2妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局 對兩組患者隨訪至分娩結(jié)束,記錄患者妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局。妊娠結(jié)局包括早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、胎膜早破、產(chǎn)后出血;新生兒結(jié)局包括新生兒低血糖、巨大兒、新生兒呼吸窘迫綜合征、宮內(nèi)窘迫。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前、干預后血糖水平比較干預前,兩組患者FBG、2 h PBG、HbA1c水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預后,兩組患者FBG、2 h PBG、HbA1c水平均降低,且干預組低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預前、干預后血糖水平比較

2.2 兩組患者妊娠結(jié)局比較干預組患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者妊娠結(jié)局比較[n(%)]

2.3 兩組新生兒結(jié)局比較干預組不良新生兒結(jié)局發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組新生兒結(jié)局比較[n(%)]

3 討論

GDM是威脅母嬰健康的常見孕期疾病,該病的發(fā)生可增加母嬰不良結(jié)局的發(fā)生風險,甚至影響新生兒及孕婦近期和遠期健康。有研究指出,孕期飲食不當導致的孕期體重過量增長是GDM發(fā)生的重要影響因素,且積極控制妊娠期婦女的血糖水平與體重增長情況是改善母嬰結(jié)局的關(guān)鍵[6]。因此,臨床上需要積極采取干預措施,控制GDM患者的血糖水平與體重增長情況,避免不良事件的發(fā)生。但因受到患者自我意識、飲食習慣、飲食行為等因素的影響,導致大部分的患者飲食管理控制較差,血糖的控制效果不佳[7]。因此,在飲食干預過程中采取有效措施,提高患者自我管理控制能力,加強血糖控制,改善母嬰結(jié)局,是臨床上亟待解決的問題。

以跨理論模型為框架的模塊化營養(yǎng)干預是將個體行為改變劃分為前意向、意向、準備、行動及維持5個階段,根據(jù)患者不同階段的行為變化特點實施針對性的營養(yǎng)干預[8]。本研究中,干預組GDM患者的FBG、2 h PBG、HbA1c水平低于對照組,表明以跨理論模型為框架的模塊化營養(yǎng)干預對GDM患者的血糖水平控制效果較佳。分析原因在于,受到個體差異及飲食習慣不同的影響,常規(guī)護理干預無法適用所有GDM患者,因此血糖控制效果不盡理想[9]。以跨理論模型為框架的模塊化營養(yǎng)干預通過在不同階段對GDM患者采取不同行為轉(zhuǎn)換策略:在前意向階段及意向階段中,喚起患者健康飲食的意志,激發(fā)患者建立健康飲食動機;在準備階段中簽訂契約,增強行動決心與積極性;在準備階段管理過程中對患者展開營養(yǎng)評估,計算其標準體重,明確患者每日需要攝入的總能量,結(jié)合患者的飲食習慣及愛好制定個性化且科學的飲食表,滿足患者生理需求的同時,預防體重過度增長,達到對血糖的嚴格控制[10-11]。在行動階段進行一對一溝通,根據(jù)患者情況進行飲食調(diào)整,提高健康飲食積極性;在維持階段采取獎勵機制,對患者進行鼓勵與支持。經(jīng)過制定與各階段行為匹配的行為轉(zhuǎn)換策略,更具有針對性,有利于提高GDM患者的健康管理意識,提高患者的治療信心,進而可以持續(xù)穩(wěn)定的營養(yǎng)干預,達到控制血糖水平的目的[12-13]。

研究發(fā)現(xiàn),有效的血糖控制有利于糾正GDM患者糖代謝異常,改善機體營養(yǎng)狀態(tài),降低圍生期不良事件發(fā)生率[14]。本研究結(jié)果顯示,干預組患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于對照組,且不良新生兒結(jié)局發(fā)生率低于對照組,提示以跨理論模型為框架的模塊化營養(yǎng)干預可改善GDM患者的妊娠結(jié)局以及新生兒結(jié)局。分析原因在于,以跨理論模型為框架的模塊化營養(yǎng)干預策略,在制定上更具有科學性與針對性,同時保證GDM患者機體營養(yǎng)攝入,對血糖進行有效控制,進而有效提高護理效果,控制血糖水平,維持母體及胎兒生長營養(yǎng)需求的同時,降低了因血糖升高而帶來的不良妊娠事件的發(fā)生率[15]。

綜上所述,以跨理論模型為框架的模塊化營養(yǎng)干預可有效控制GDM患者的血糖水平,改善母嬰結(jié)局,可在臨床推廣應用。