楊瑞征,余金鐘,武利萍,魏書堂,閆春曉,譚莉霞,王航宇,仝甲釗,楊丙信,楊國威,翟麗娜,杜瑩瑩,徐夢陽,趙一

(1.河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化科一病區(qū),河南 開封 475000;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院,上海 200001)

膽道結(jié)石引發(fā)的急性膽源性胰腺炎的治療原則不同于其他原因?qū)е碌囊认傺?及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)進(jìn)行梗阻解除、解壓引流、控制病情非常重要,可減少并發(fā)癥的發(fā)生,降低復(fù)發(fā)率[1-2]。ERCP自20世紀(jì)60年代的問世,開創(chuàng)了膽胰相關(guān)疾病治療的新篇章。目前,膽總管結(jié)石主要治療方法是以ERCP為導(dǎo)向的內(nèi)鏡下治療手段[3-4]。但ERCP術(shù)后具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率,影響患者的預(yù)后。ERCP術(shù)后急性胰腺炎(post-ERCP pancreatitis,PEP)是ERCP術(shù)最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,發(fā)病率在1%～10% ,高?；颊甙l(fā)病率甚至高達(dá)30%[5]。對于PEP的治療,西藥以抑酸、抑酶、改善機(jī)體微循環(huán),進(jìn)行合理的營養(yǎng)支持為主。近年來,中醫(yī)藥在PEP的防治中的作用逐漸凸顯[6-7]。中醫(yī)中將膽總管結(jié)石引發(fā)的胰腺炎歸于“腹痛”“黃疸”“脅痛”等范疇[8]。2013年,中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會制定相關(guān)指南,認(rèn)為急性胰腺炎以里實(shí)、熱證為主,病機(jī)為不通則痛[9]。至此,關(guān)于PEP的中醫(yī)防治方案被臨床認(rèn)可,并積極展開研究。黃金鑫等[10-13]通過中西藥結(jié)合治療PEP,臨床均獲益。本研究收集河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的ERCP術(shù)后胰腺炎患者106例,探討中藥利膽通腑湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療PEP的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2019年6月至2021年12月河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的PEP患者106例,根據(jù)治療方案分為西藥組和中西藥組,各53例。西藥組男25例,女28例;年齡39～76(58.98±11.55)歲;住院費(fèi)用26 887.06～34 214.87(30 456.70±2 849.99)元。中西藥組男22例,女31例;年齡41～78(57.72±9.86)歲,住院費(fèi)用27 023.54～33 927.85(30 466.98±3 201.65)元,所有患者均無膽管狹窄。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):患者符合PEP診斷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[14],包括ERCP術(shù)后新發(fā)腹痛,血淀粉酶高于正常值的3倍及以上,且持續(xù)時(shí)間超過24 h,即可診斷為PEP;年齡≥18歲;術(shù)前影像學(xué)檢查確診為膽總管結(jié)石和(或)梗阻性黃疸;具有ERCP指征;患者及家屬簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前伴發(fā)急性胰腺炎,或有急行、慢性胰腺炎既往史;②ERCP手術(shù)史、膽腸吻合、胃腸吻合、結(jié)腸造瘺史等;妊娠期女性;存在器質(zhì)性胃腸疾病、吞咽進(jìn)食障礙、結(jié)腸占位致腸梗阻;不能耐受ERCP術(shù);對對比劑過敏;其他原因不能配合治療。

1.2 治療方法

1.2.1西藥組 接受常規(guī)西藥治療:包括禁食(但不禁藥)、質(zhì)子泵抑制劑(靜脈注射艾斯奧美拉唑40 mg,每日1次)、生長抑素(微量泵泵入6 mg,維持12～24 h,每日1次)、抗生素(靜脈滴注第二代頭孢菌素)、保肝藥物(靜脈滴注甘草酸苷注射液 40 mL,每日1次),采用靜脈補(bǔ)液來維持機(jī)體內(nèi)的水、電解質(zhì)平衡支持治療。治療2周后評估臨床療效。

1.2.2中西藥組 中西藥組在西藥組的基礎(chǔ)上聯(lián)合利膽通腑湯治療。中藥組成:大黃10 g(后下),枳實(shí)15 g,厚樸13 g,半夏12 g,陳皮15 g,茯苓15 g,甘草6 g,生姜3片。中藥由河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥房提供,由中藥房煎制為200 mL,口服給藥,每日2次,每次100 mL。直到有自主排氣、腸鳴音恢復(fù)、每日排大便1～2次時(shí),即可停藥觀察。治療2周后評估臨床療效。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[15]中療效評定標(biāo)準(zhǔn)。治愈:治療后,患者的臨床各項(xiàng)癥狀和體征完全消失,中醫(yī)證候積分減少超過95%。顯效:治療后,患者的臨床各項(xiàng)癥狀和體征減輕顯著,但未恢復(fù)到發(fā)作之前的水平,中醫(yī)證候積分減少在70%～95%。有效:治療后,患者的臨床各項(xiàng)癥狀和體征有一定程度減輕,但減輕程度達(dá)不到顯效標(biāo)準(zhǔn),中醫(yī)證候積分減少在30%～70%。無效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn),或病情進(jìn)一步加重?？傆行橹斡?、顯效、有效之和。中醫(yī)證候積分標(biāo)準(zhǔn)如下[16]:所有癥狀分為無、輕、中、重4級,主癥每項(xiàng)記0、2、4、6分,次癥每項(xiàng)記0、1、2、3分,舌脈根據(jù)是否相符記2、0分。

1.3.2胰腺炎嚴(yán)重程度 以改良CT嚴(yán)重指數(shù)(modified CT severity index,MCTSI)評分[14]、急性生理與慢性健康評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)[17]評估PEP患者的嚴(yán)重程度。MCTSI評分超過4分為中重度的重癥胰腺炎。APACHEⅡ評分:得分<8分,病死率<4%;得分≥8分,病死率11%～18%。

1.3.3炎癥指標(biāo)及肝功能指標(biāo) 觀察兩組患者藥物治療前,藥物治療后第4天、第6天血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell,WBC)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)、γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶(gamma-glutamyl transferase,GGT)、總膽紅素(total bilirubin,TBIL)水平的變化。

1.3.4臨床轉(zhuǎn)歸 觀察藥物治療后兩組患者腹痛腹脹消失時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、自主排便出現(xiàn)時(shí)間,記錄胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。

1.3.5并發(fā)癥 觀察兩組患者藥物治療后消化道出血、胰腺囊腫、腺假性囊腫發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效西藥組13例治愈,17例顯效,12例有效,11例無效,總有效率為79.25%(42/53),中西藥組17例治愈,19例顯效,13例有效,4例無效,總有效率為92.45%(49/53);中西藥組總有效率稍高于西藥組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組中醫(yī)證候積分均低于治療前(P<0.05),且中西藥組中醫(yī)證候積分低于西藥組(P<0.05)。見表1。

表1 藥物治療前、后兩組中醫(yī)證候評分的 變化[M(P25,P75),分]

2.2 PEP嚴(yán)重程度治療后,中西藥組APACHEⅡ評分低于西藥組(P<0.05)。但兩組MCTSI評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組PEP患者M(jìn)CTSI和APACHEⅡ評分 比較[M(P25,P75),分]

2.3 炎癥及肝功能兩組炎癥因子指標(biāo)WBC、CRP、PCT水平和肝功能指標(biāo)ALP、GGT、TBIL水平的時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療后第4天和第6天,兩組WBC、CRP、PCT水平均呈先升高后降低趨勢,且中西藥組WBC、CRP、PCT水平波動幅度小于西藥組;治療后第4天和第6天,兩組ALP、GGT、TBIL水平均呈逐漸下降趨勢,且中西藥組ALP、GGT、TBIL水平下降幅度大于西藥組(P<0.05)。見表3、表4。

2.4 臨床轉(zhuǎn)歸中西藥組腹脹腹痛完全消失時(shí)間、腸鳴音完全恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次自主排便時(shí)間及住院時(shí)間均短于西藥組(P<0.05)。見表5。

表3 兩組治療前后炎癥因子指標(biāo)比較

表5 兩組患者藥物治療后臨床癥狀緩解時(shí)間及住院時(shí)間比較

2.5 并發(fā)癥兩組患者藥物治療后均未出現(xiàn)消化道出血、胰腺囊腫和胰腺假性囊腫局部并發(fā)癥;兩組患者均無轉(zhuǎn)外科進(jìn)行手術(shù)及死亡病例。

3 討論

目前,ERCP是膽胰相關(guān)疾病首選治療方案[18]。但ERCP術(shù)后并發(fā)癥較多,如PEP、術(shù)后出血、胰腺囊腫、胰腺假性囊腫、膽管炎和穿孔等,其中PEP最為常見。分析原因:可能與術(shù)中反復(fù)插管、輸送導(dǎo)絲致乳頭水腫,膽汁、胰液流通不暢;手術(shù)器械多次進(jìn)入胰管造成機(jī)械性損傷;過快或過量推注造影劑導(dǎo)致胰管壓力顯著增大等有關(guān)。所以在進(jìn)一步提高ERCP操作技術(shù)的同時(shí),積極預(yù)防胰腺炎至關(guān)重要,已被諸多中西醫(yī)研究者所關(guān)注。西醫(yī)學(xué)對于PEP的處理,主要給予液體治療、鎮(zhèn)痛與營養(yǎng)支持,預(yù)防性使用抗菌藥物,急性胰腺炎的藥物治療[17]。目前,中西醫(yī)結(jié)合是急性胰腺炎選擇治療方案之一,中醫(yī)中藥具有一定的作用。例如中藥外敷、中藥灌腸等在治療急性胰腺炎、麻痹性腸梗阻方面療效顯著[15]。根據(jù)其發(fā)病部位及臨床特點(diǎn),中醫(yī)學(xué)將其命名為“腹痛”,還可將其歸屬于“胃心痛”“脾心痛”“胰癉”范疇[15]。病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí),但以里、實(shí)、熱證為主?；静C(jī)為“腑氣不通,不通則痛”,治療以“清熱利膽、蕩滌中焦?jié)駸?、瀉火通腑”為主。通過通里攻下,腑氣得通,達(dá)到“通則不痛”的目的。譚冬梅等[19]研究顯示,應(yīng)用溫膽湯合大承氣湯治療高脂血癥急性胰腺炎(濕熱中阻證)具有較療效。孫文杰等[20]報(bào)道,大承氣湯類方可改善患者的腸道功能,有助于早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng),可調(diào)節(jié)免疫功能,減輕炎癥狀態(tài),改善胰腺的微循環(huán)和凝血作用。大承氣湯類方治療AP作用顯著。魏霞等[21]承氣湯類方對重癥急性胰腺炎腸功能作用及預(yù)后的網(wǎng)狀meta分析發(fā)現(xiàn),西醫(yī)聯(lián)合承氣湯類方治療重癥胰腺炎具有較好的臨床療效。

本研究應(yīng)用利膽通腑湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療PEP,結(jié)果顯示,中西藥組總有效率稍高于西藥組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后,兩組中醫(yī)證候積分均低于治療前,且中西藥組中醫(yī)證候積分低于西藥組,中西藥組APACHEⅡ評分低于西藥組。治療后第4天和第 6天,兩組WBC、CRP、PCT水平均呈先升高后降低趨勢,且中西藥組WBC、CRP、PCT水平波動幅度小于西藥組;治療后第4天和第6天,兩組ALP、GGT、TBIL水平均呈逐漸下降趨勢,且中西藥組ALP、GGT、TBIL水平下降幅度大于西藥組;中西藥組腹脹腹痛完全消失時(shí)間、腸鳴音完全恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次自主排便時(shí)間及住院時(shí)間均短于西藥組。這表明利膽通腑湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療PEP可在一定程度上提高臨床療效,減輕炎癥反應(yīng),改善肝功能,減輕PEP嚴(yán)重程度,加快疾病康復(fù)進(jìn)程。可能是因?yàn)?利膽通腑湯由大黃、枳實(shí)、厚樸、半夏、陳皮、茯苓、甘草、生姜組成,該方遵循張仲景承氣湯之下法,同時(shí)在溫膽湯的基礎(chǔ)上加減所成。方中大黃、枳實(shí)、厚樸通腑瀉熱,滌蕩胃腸道積滯,減少腸源性內(nèi)毒素吸收;半夏祛痰、降逆止嘔,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究其藥理成分具有抗炎,增強(qiáng)肝功能的療效;陳皮、茯苓作為藥對,在方中起到健脾祛濕和胃的作用;甘草健脾、益氣,緩急,和胃,兼調(diào)和諸藥;生姜溫中止嘔。諸藥合用共同發(fā)揮和胃利膽、通腑泄熱、降逆止嘔等功效。大便不通加芒硝;黃疸指數(shù)較高者加茵陳蒿、金錢草;腹痛較重牽至脅肋部者加柴胡、芍藥、香附、元胡;熱甚者加黃柏、連翹。利膽通腑湯可有效抑制胰酶的活性,減少炎癥因子的產(chǎn)生,減輕乳頭、膽、胰管道水腫,使膽汁、胰液順利排出,從而減輕機(jī)體的炎性狀態(tài);胃腸功能恢復(fù)較快考慮與針?biāo)幯ㄎ蛔⑸浯碳の改c蠕動相關(guān)。因此,抑制胰酶的活性可在一定程度上減輕對機(jī)體的損傷[22]。

綜上,利膽通腑湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療PEP可在一定程度上提高臨床療效,減輕炎癥反應(yīng),改善肝功能,減輕PEP嚴(yán)重程度,加快疾病康復(fù)進(jìn)程,且未發(fā)生并發(fā)癥,用藥安全性較高,可為臨床用藥提供一定的依據(jù)。