李安超,周銳鋼,魏永川

[鶴壁煤業(yè)(集團)有限責任公司總醫(yī)院 手術(shù)室,河南 鶴壁 458000]

顱腦損傷具體指因頭部受到外力作用,出現(xiàn)腦組織器質(zhì)性損傷、感覺、運動、認知、行為障礙的一種情況[1-2]。顱腦損傷可根據(jù)創(chuàng)口情況分為開放性腦損傷與閉合性腦損傷,開放性腦損傷多表現(xiàn)為頭皮顱骨開裂、傷口溢血、可有腦組織或腦脊液外漏,閉合性腦損傷可表現(xiàn)為腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等[3]。從臨床數(shù)據(jù)來看,輕微顱腦損傷如輕度腦震蕩等通常無需治療,但對于病情嚴重患者而言,顱腦損傷致死率高且預后較差。手術(shù)治療是顱腦損傷的重要手段,由于顱腦結(jié)構(gòu)具有復雜性,為有效降低患者術(shù)中應激,保證手術(shù)效果與手術(shù)順利實施,選擇合適的麻醉方式十分重要[4]。近年來,丙泊酚在危重癥患者手術(shù)麻醉維持中應用較廣,作為新型烷基酚速效、短效鎮(zhèn)靜藥物,丙泊酚在連續(xù)注入后不但無蓄積,且患者不良反應較少。舒芬太尼屬傳統(tǒng)麻醉鎮(zhèn)痛藥物,鎮(zhèn)痛效果快速、明顯。七氟烷對腦部組織有保護作用,因此其在腦外科手術(shù)中出現(xiàn)頻率更高。截止目前,探討舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚、丙泊酚聯(lián)合七氟烷麻醉效果的研究較多,但關(guān)于三者聯(lián)合使用的研究較少,為提高臨床顱腦損傷手術(shù)效率、效果,本研究結(jié)合自身臨床經(jīng)驗,將60例顱腦損傷患者納入研究,探究丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼與七氟烷對顱腦損傷手術(shù)患者的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年7月至2022年8月于鶴壁煤業(yè)(集團)有限責任公司總醫(yī)院行顱腦損傷手術(shù)患者60例,依據(jù)隨機數(shù)表法分為觀察、對照組,每組30例。其中,觀察組男17例,女13例;年齡24～54歲,平均(38.70±6.60)歲;墜落傷11例,砸傷7例,交通傷10例,其他2例。對照組男16例,女14例;年齡23～52歲,平均(37.93±6.31)歲;墜落傷10例,砸傷8例,交通傷9例,其他3例。兩組患者上述資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 診斷標準以《腦損傷神經(jīng)功能損害與修復專家共識》[5]為導向擬定診斷標準:(1)有傷后意識障礙、頭痛、嘔吐、瞳孔變化,可出現(xiàn)呼吸及脈搏淺弱,節(jié)奏紊亂,嚴重者陷入昏迷;(2)腦挫裂傷CT可見腦水腫區(qū)有點狀高密度出血灶,存在占位效應,磁共振可見T1WI等信號、稍低信號,W2WI高信號;(3)腦內(nèi)血腫CT可見邊界清晰類圓形高密度灶,磁共振可見T1WI等信號、W2WI高信號;(4)硬膜外血腫CT可見顱板下梭形、半圓形高密度影;(5)硬膜下血腫CT可見顱板下新月形、半月形高密度影或稍高、等、低、混雜密度影,磁共振呈高信號。

1.3 納入與排除標準(1)納入標準:①符合上述診斷,入院確診顱腦損傷;②年齡20～60歲;③選擇手術(shù)為治療方式,符合手術(shù)適應證;④格拉斯哥昏迷評分[6](Glasgow coma scale,GCS)在8分以內(nèi);⑤創(chuàng)傷至入院就診時間在12 h以內(nèi);⑥了解研究內(nèi)容,知曉利弊,簽署知情同意書。(2)排除標準:①合并其他神經(jīng)功能障礙或神經(jīng)系統(tǒng)疾病,如腦梗死等;②合并惡性腫瘤如結(jié)直腸癌,凝血功能障礙、肝腎功能異常;③對研究所使用藥物有變態(tài)反應;④檢查結(jié)果不清晰,臨床資料缺失;⑤中途轉(zhuǎn)院或退出研究。

1.4 麻醉方法兩組均給予術(shù)前常規(guī)處理,開放靜脈通路、監(jiān)測血壓、心率,推注丙泊酚(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20123138)2.0 mg·kg-1、舒芬太尼(國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司,國藥準字H20123297)5 μg·kg-1行麻醉誘導,麻醉誘導后氣管插管通氣。靜脈滴注甘露醇(寧夏啟元國藥有限公司,國藥準字H64020027)、地塞米松(福建古田藥業(yè)有限公司,國藥準字H35020103)降低顱內(nèi)壓,保證血管通透性,吸氧6 L·min-1。對照組于此基礎(chǔ)上選舒芬太尼0.025 μg·(kg·min)-1與丙泊酚4 mg·(kg·h)-1注射進行麻醉維持至手術(shù)結(jié)束;觀察組給予七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司,國藥準字H20070172)1.6%～2.4%吸入、舒芬太尼0.025 μg·(kg·min)-1與丙泊酚4 mg·(kg·h)-1注射進行麻醉維持至手術(shù)結(jié)束。

1.5 觀察指標(1)臨床指標。用生命體征監(jiān)護儀(邁瑞,型號:uMEC7)檢測并記錄麻醉誘導前(T0)、術(shù)后30 min(T1)心率、平均動脈壓、平均血流速度(Vmean)、平均頸動脈血流量(Qmean)。(2)麻醉效果。記錄患者呼吸恢復時間、開眼時間、拔管時間。(3)神經(jīng)功能指標。Tau蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)、膠質(zhì)纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein,GFAP)。于術(shù)前、術(shù)后3 d清晨空腹狀態(tài)時靜脈采血3 mL,3 000 r·min-1離心10 min,采用酶聯(lián)免疫吸附法測Tua蛋白、NSE、GFAP水平;(4)記錄兩組患者出現(xiàn)術(shù)中體動、嗜睡、認知障礙概率。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標比較T0、T1時刻,兩組心率、平均動脈壓比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),T0時刻兩組Vmean、Qmean比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),T1時刻,兩組Vmean、Qmean均有所降低,但觀察組下降更少,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組臨床指標比較

2.2 兩組麻醉效果比較觀察組呼吸恢復時間、開眼時間、拔管時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組神經(jīng)功能指標比較兩組術(shù)前神經(jīng)功能指標比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),術(shù)后3 d,兩組神經(jīng)功能均受到一定影響,且觀察組Tua蛋白水平高于對照組,NSE、GFAP水平低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組血清CRP水平比較

表3 兩組神經(jīng)功能指標比較

2.4 兩組不良反應比較兩組各有2例出現(xiàn)不良反應,不良反應發(fā)生率均為6.67%。見表4。

表4 兩組不良反應比較[n(%)]

3 討論

據(jù)流行病學調(diào)查顯示,隨著工業(yè)化發(fā)展進程加快、人民生活水平提高,交通、意外事故增多,顱腦損傷發(fā)病率逐年升高,從臨床數(shù)據(jù)分析,青年男性群體患顱腦損傷發(fā)生率更高,男女比例可達4∶1[7-8]。治療顱腦損傷的主要方式有一般治療、藥物治療、手術(shù)治療,不同病情選擇不同治療方式[9]。一般治療通常針對病情較輕患者,藥物治療則多用于機體疼痛或代謝失衡患者,手術(shù)治療是急性創(chuàng)傷顱腦損傷患者的第一選擇。手術(shù)能快速緩解機體傷后顱內(nèi)高壓狀態(tài),避免腦血腫擠壓導致的病情惡化,此外,手術(shù)還能快速改善患者腦部代謝,防止顱內(nèi)二次損傷[10-11]。由于機體顱腦結(jié)構(gòu)復雜,且個體存在一定差異,要想快速安全地實施顱腦損傷手術(shù)對麻醉方式的選擇要求較高。合理的麻醉手段能夠保護機體腦組織,降低并發(fā)癥風險,減少生理應激,保障手術(shù)效果。

對顱腦損傷手術(shù)而言,常用的麻醉手段有丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼。丙泊酚屬常見烷基酚類短小靜脈麻醉藥品,通過靜脈注入機體后可快速均勻分布全身,使得患者在短時間內(nèi)進入睡眠狀態(tài)。該麻醉藥物具有麻醉起效時間迅速,麻醉過程平穩(wěn)的特性[12]。舒芬太尼主要作用于μ阿片受體,是臨床常用鎮(zhèn)痛藥物,能夠通過血腦屏障與血漿蛋白結(jié)合達到較好鎮(zhèn)痛效果。有研究發(fā)現(xiàn),與芬太尼相比,舒芬太尼持續(xù)鎮(zhèn)痛時間可達到2倍以上,呼吸抑制弱且術(shù)后蘇醒更快、血液穩(wěn)定性更好、應激反應更小[13]。當丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼聯(lián)合使用時,能夠?qū)崿F(xiàn)較好麻醉誘導、麻醉維持作用。

七氟烷其血/氣分配系數(shù)較小,能夠在吸入后于血液中迅速達到平衡。在手術(shù)麻醉應用中有誘導快、蘇醒快的特點。雖七氟烷作用于機體時可對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生一定下行性抑制,減少腦耗氧量,增加顱內(nèi)壓升高風險,但只要過度通氣即可救治。七氟烷肌松效果良好,其在體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化較少,幾乎可以達到以原形從肺呼出,產(chǎn)物隨尿液排出[14]。

在本研究中,兩組心率與平均動脈壓較為穩(wěn)定,但觀察組術(shù)后30 min Vmean、Qmean高于對照組。這說明丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼與七氟烷能夠有效改善大腦血液供應,降低了單一使用時出現(xiàn)繼發(fā)性缺血性腦損傷的情況。其具體機制可能是3種藥物聯(lián)合進行麻醉維持時能夠減少機體應激,增強誘導可控性,穩(wěn)定機體血流動力學,這與劉利偉等[15]研究結(jié)論一致。此外,本研究發(fā)現(xiàn),觀察組患者術(shù)后呼吸恢復時間、睜眼及拔管時間短于對照組,其可能原因有丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼與七氟烷使用時彌補了因手術(shù)時間過長出現(xiàn)的耐藥情況,無需調(diào)整血藥濃度維持麻醉深度。從神經(jīng)功能方面分析,觀察組因顱腦損傷出現(xiàn)的神經(jīng)功能受損緩解程度優(yōu)于對照組,這可能因為麻醉維持過程中,舒芬太尼發(fā)揮了較好鎮(zhèn)痛效果,丙泊酚實現(xiàn)快速麻醉,七氟烷則極大地保護了腦組織,從而實現(xiàn)了機體應激與腦組織耗氧減少目的。在本研究中,兩組患者不良反應發(fā)生情況無明顯差異,說明3種藥物聯(lián)合進行麻醉維持在安全性方面有一定保障。

綜上所述,丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼與七氟烷在顱腦損傷手術(shù)中麻醉維持效果更好,對機體神經(jīng)功能損害小,且無明顯不良反應。但本研究樣本量較小,且缺乏對患者不良反應的長時間記錄,因此還有待大樣本長時間研究證實。