呂景娣

(駐馬店市中心醫(yī)院 藥學(xué)部,河南 駐馬店 463000)

心血管疾病是一類包括心臟、血管病變的慢性疾病綜合征,是現(xiàn)代社會威脅居民生命健康的重要疾病之一[1]。據(jù)不完全數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示,中國心血管疾病患者人數(shù)已高達2.9億,且其發(fā)病率與致死率正呈現(xiàn)出連年上升的態(tài)勢[2]。對于心血管疾病的治療,目前西醫(yī)主要通過調(diào)脂、降壓、擴張血管、抗血小板凝結(jié)等方式控制病情發(fā)展[3]。雖可在一定程度上降低心血管不良事件的發(fā)生率,但其治療靶位單一,且長期服用易產(chǎn)生耐藥性等因素限制其應(yīng)用。而中藥制劑是祖國醫(yī)學(xué)中重要的治療媒介之一,具有療效顯著、靶點多、副作用、不易產(chǎn)生耐藥性等優(yōu)點,因此適用于心血管疾病治療中。但近年來,部分地區(qū)出現(xiàn)中藥制劑不良事件,而用藥不合理是導(dǎo)致不良事件的重要原因之一,易導(dǎo)致社會對中藥制劑安全性產(chǎn)生懷疑[4]。因此,本研究特選取統(tǒng)計并分析駐馬店市中心醫(yī)院2021年心血管中藥制劑使用情況,分析其不合理之處,旨在為臨床規(guī)范用藥安全提供指導(dǎo)?，F(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集駐馬店市中心醫(yī)院于2021年1—12月收治的101例使用中藥制劑治療的患者病歷。納入標準:心血管疾病;治療藥物中含有中藥制劑;首次發(fā)病即于駐馬店市中心醫(yī)院就診;臨床、病史資料完整;患者或家屬同意查閱其相關(guān)病史資料。排除標準:治療期間轉(zhuǎn)出駐馬店市中心醫(yī)院;未嚴格遵照醫(yī)囑用藥。101例患者中男67例,女34例;年齡54～72歲,平均(65.12±3.12)歲;病程2～26個月,平均(15.14±4.11)個月;體重指數(shù)(body mass index,BMI)21.2～31.8 kg·m-2,平均(26.25±2.13)kg·m-2。

1.2 調(diào)查評估方法

1.2.1臨床資料收集 通過HIS系統(tǒng)收集患者的臨床資料,并將其悉數(shù)填寫于Excel表格中。內(nèi)容包括性別、年齡、病歷號、BMI、疾病類型、中醫(yī)診斷、中藥制劑名稱和劑量、用藥療程、藥物服用時間、聯(lián)合用藥、實驗室、影像學(xué)檢查結(jié)果等信息。

1.2.2質(zhì)量控制 抽調(diào)3名科室中工作年限≥5 a的藥劑師組成評價小組,收集并評估患者的用藥情況。

1.2.3評估標準 病歷提取完成后根據(jù)藥品說明書、《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》[5]、《中國藥典臨床用藥須知》[6]、《新編藥物學(xué)》[7]等指南核對患者的用藥指征、用藥禁忌、用藥種類、用法用量、配伍禁忌、主治癥型、治療療程、不良反應(yīng)、藥品費用等情況。在此基礎(chǔ)上評價相關(guān)指標,分析不合理用藥情況。

2 結(jié)果

2.1 患者罹患疾病類型、所應(yīng)用的中藥制劑種類以及劑型患者罹患疾病主要為冠心病、心律失常、心肌梗死。見表1。其中所涉及的中藥劑型主要為膠囊型、片劑型、顆粒型、丸劑,其中用藥頻率最高的8種中藥制劑分別為心腦寧膠囊、通心絡(luò)膠囊、地奧心血康膠囊、血滯通膠囊、丹七片、復(fù)方丹參片、穩(wěn)心顆粒、冠心丹參丸。見表2。

表1 患者罹患疾病類型

表2 所應(yīng)用的中藥制劑種類以及劑型

2.2 不同中藥制劑存在的不合理用藥情況不合理用藥情況主要包括用藥劑量不宜、用藥配伍不宜、藥不對癥型、未明確用法、單一藥物長期服用,其中以用藥劑量不宜、單一藥物長期服用及用藥配伍不宜占比最高。見表3。

表3 不同中藥制劑存在的不合理用藥情況

3 討論

中藥制劑是在祖國醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)理論指導(dǎo)下依據(jù)固定處方與相應(yīng)標準制成的多種劑型的治療藥物[8]。在祖國醫(yī)學(xué)中,心血管疾病分屬“胸痹、心衰”等范疇,分析病因病機主要為血瘀、氣滯、痰濁等所致[9-10]。因此,中藥制劑多從散淤、活血、去滯等多方面治療,從而獲得較好的臨床應(yīng)用效果。

本研究中顯示,通心絡(luò)膠囊、復(fù)方丹參片等是心血管疾病患者常用中藥制劑。其中通心絡(luò)膠囊是由人參、水蛭、全蝎、冰片等藥物組成,具有益氣活血、通絡(luò)止痛之用[11];復(fù)方丹參乃丹參、三七、冰片組成,可行活血化瘀、理氣止痛之效;心腦寧膠囊為銀杏、小葉黃楊、大果木姜子等制成,從補氣、活血、化淤等角度治療[12];血滯通膠囊由薤白制成,其具有通陽散結(jié)、行氣疏滯之用;地奧心血康膠囊其有效成分地奧心血康具有活血化瘀之效[13]。丹七片乃丹參與三七組成,從通絡(luò)、活血兩方著手治療[14]。冠心丹參丸藥物組成與丹七片類似,但在其中加入降香油,具有降低患者血脂水平、加快血液循環(huán)、降低血液黏稠程度的作用。穩(wěn)心顆粒是由黨參、三七、琥珀、甘松、黃精組成的中藥制劑,從補氣、養(yǎng)陰、益脾等多角度解散瘀滯[15]。以上藥物皆能從散淤、活血、補氣等多角度治療心血管疾病,療效明確;加之諸藥價格較為低廉,長期服用,經(jīng)濟負擔(dān)較輕,故而被多數(shù)患者所接受,廣泛應(yīng)用于臨床。

在臨床工作中,發(fā)現(xiàn)部分患者或醫(yī)生未嚴格遵照藥品說明書劑量用藥,存在隨意加減劑量的現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示,在應(yīng)用過程中有5例患者存在劑量不宜。根據(jù)相應(yīng)說明書,顯示通心絡(luò)膠囊、血滯通膠囊、冠心丹參丸服用劑量不足,地奧心血康膠囊、心腦寧膠囊服用劑量過多。足量用藥是保證治療效果的基礎(chǔ),劑量不足極易引起患者病情反復(fù),增加其出現(xiàn)心血管意外風(fēng)險。研究中通心絡(luò)膠囊與冠心丹參丸雖有明確活血、化瘀、補氣之效,但藥不達量,溶于血中的有效成分含量減少,藥效所持續(xù)的時間較短,影響對疾病的控制效果。進一步分析發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致用藥劑量不足原因較多。首先醫(yī)生治療過程中,所采用的方案過于保守,過度關(guān)注藥物超量副作用,擔(dān)心對患者肝臟等器官損害,而導(dǎo)致劑量不足;另外由于患者自身服藥依從性一般,不能按照醫(yī)囑進行治療,對治療重視不足,主動造成用藥劑量欠缺,進而影響療效。中藥制劑雖毒副作用相對較小,但過量服藥亦會加重腎臟代謝負擔(dān),長期累積會引發(fā)腎功能不全;另外會損傷胃黏膜,引發(fā)惡心、嘔吐等胃腸道并發(fā)癥;不僅如此,長期過量服藥會增加機體耐藥性,降低治療獲益,從而影響患者恢復(fù)。多數(shù)過量服藥的患者認為該藥為長期服用藥物,故認為其毒副作用較小,加之盲目追求治療效果導(dǎo)致超量服藥。像本研究中的地奧心血康膠囊、心腦寧膠囊均有強力活血化瘀之用,服用過量,均會造成患者胃腸道負擔(dān),導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等。因此,建議醫(yī)生在保證安全性的基礎(chǔ)上,盡量做到足量治療,并且避免用藥過量,同時向患者普及用藥知識,提高患者用藥依從性以保證治療效果。

臨床工作中,中藥聯(lián)合治療疾病的現(xiàn)象普遍存在,在慢性心力衰竭、惡性腫瘤疾病中,中藥連用皆取得不錯的療效,但是其聯(lián)合配伍的科學(xué)性卻不容忽視。此前研究表明,中藥制劑連用不恰易造成患者出現(xiàn)血流動力學(xué)異常、腎臟負荷過重等[16]。很多醫(yī)務(wù)人員認為單一用藥療效局限,因此為增強治療效果,聯(lián)用其他種類藥物。此外心血管疾病患者往往需要長期服藥,患者比較熟悉藥物治療方向,但是卻不了解藥物之間配伍的科學(xué)性,故出現(xiàn)配伍不宜的問題。在本研究中,101例患者中有2例用藥配伍不宜,藥物分別為丹七片與復(fù)方丹參片。丹七片與復(fù)方丹參片均屬于治療冠心病的常用藥劑,癥型一致,且其中均含有丹參,二者疊加,極易造成用藥過量,引起血管過度擴張,出現(xiàn)頭暈等癥狀,并且增加患者出血風(fēng)險,引發(fā)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng),導(dǎo)致患者出現(xiàn)排尿不暢、尿色發(fā)黃等癥狀。還會增加腎臟代謝負擔(dān)。另外,面對特異性體質(zhì)或特殊群體的患者,更應(yīng)強調(diào)配伍藥劑的安全性,提前識別藥物聯(lián)用過程中潛在的風(fēng)險因子。因此,建議在臨床工作中盡量減少用藥種類,如必要配伍,注意用藥配伍的合理性,避免重復(fù)用藥、配伍禁忌等情況,減少引發(fā)血管過度擴張,降低腎臟負擔(dān)。醫(yī)生應(yīng)該反復(fù)強調(diào)用藥的合理性,告知患者切莫隨意更換藥物或用其他藥物替代。

中醫(yī)辨證是用藥的基礎(chǔ),雖同屬冠心病或心肌梗死等,但細分之下存在證型差異,不同癥型治療的側(cè)重點不同,因此如何準確判斷患者疾病證型是實施治療的前提。而由于部分疾病證型過于類似,醫(yī)生難以準確把握,故易致藥不對癥。王士兵等[17]研究指出降脂顆粒雖可有效治療高脂血癥,但不同證型之間療效存在差異,由此可見明確證型的重要性。本研究中有1例患者存在藥不對癥,用藥為通心絡(luò)膠囊,其主要用于治療血瘀阻絡(luò)證冠心病,而病例中該患者為痰熱淤阻型冠心病,與通心絡(luò)膠囊主治癥型不符,進而難以從根源上去除病因,降低治療獲益,增加患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的可能性,更有甚者會惡化患者病情。因此,在治療前需要仔細分辨患者臨床主癥、次癥,探清舌、脈,仔細分辨患者證型,做到對癥用藥,或可尋求類似病例治療方案,分析其療效,為治療方案提供充足的理論證據(jù)。

藥物的服用方法對療效也存在影響。本研究顯示,有1例未明確用法,藥物為冠心丹參丸。根據(jù)說明書,冠心丹參丸需舌下含服,區(qū)別于常規(guī)口服藥,因此需強調(diào)指出。而在病例中,未明確該種用法,容易造成患者服用錯誤。含服藥物可穩(wěn)定持續(xù)散發(fā)藥效,能夠長時間控制患者病情,但服用方法錯誤會影響藥物治療效果,不利于控制病情發(fā)展。因此,建議在患者拿藥時仔細核對藥物用法,對于服藥方式特殊的制劑需明確強調(diào)。

很多人認為心血管疾病多為慢性疾病,因此藥物需長期服用,其實不然。本研究中患者長期連續(xù)服用血滯通膠囊達4個月,時間過長?；颊叩牟∏闀S著時間的推移產(chǎn)生變化,而長時間維持某種藥物治療,會增加患者出現(xiàn)藥量過多或過少的可能性;與此同時,不同時期患者的疾病證型恐會發(fā)生轉(zhuǎn)變,因此需要及時調(diào)整。血滯通膠囊主要成分為薤白,藥效有限,即使長期服用也不能完全消除病癥,反而會增加腎臟負擔(dān)。因此,在治療過程中需要及時對患者病情進行評估,合理調(diào)整藥物種類以及劑量,明確用藥安全。

針對以上用藥不合理之處,可以通過以下幾個干預(yù)措施改進。(1)醫(yī)院定期組織醫(yī)生、藥師培訓(xùn),規(guī)范其用藥準則;(2)建立完善的知識、技能考核制度,定期對醫(yī)生、藥師的專業(yè)知識水平進行考核,并將考核結(jié)果與績效掛鉤,以提高醫(yī)生、藥師對專業(yè)技能的重視程度;(3)完善處方監(jiān)察制度,做到對癥型、對藥品、對劑量、對配伍等,以提高處方的合理性。

綜上所述,心血管疾病中藥制劑應(yīng)用總體較為合理,其中主要在用藥劑量不宜、用藥配伍不宜、藥不對癥型、未明確用法、單一藥物長期服用方面存在不合理之處,仍需改進。