周存敏,王康泰,王建濤,姚立瓊,許小英

(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 檢驗科,甘肅 蘭州 730000)

危急值(critical value,panic value)由Lundberg[1]在1972年首次提出,現(xiàn)已被世界各地所采用。危急值是危及生命的極度異常的檢驗結(jié)果,說明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài),如果不給予及時有效治療,患者將處于危險的狀態(tài),或者立即給予治療可明顯改善預(yù)后[2]。國家衛(wèi)生健康委員會《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》中要求醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范,確保危急值信息準(zhǔn)確,傳遞及時,信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。因此,危急值管理,包括危急值項目、范圍,危急值確認(rèn)等均需持續(xù)改進(jìn)。危急值確認(rèn)合格率是指臨床或?qū)嶒炇以谝?guī)定時間內(nèi)確認(rèn)的危急值數(shù)除以危急值總數(shù),目前國內(nèi)尚無關(guān)于危急值確認(rèn)合格率的統(tǒng)計。本研究統(tǒng)計2021年某院危急值數(shù)據(jù)尤其是危急值確認(rèn)合格率并進(jìn)行分析,以便于后續(xù)危急值的持續(xù)改進(jìn)。

1 資料和方法

1.1 檢驗危急值項目和標(biāo)準(zhǔn)檢驗危急值的項目和標(biāo)準(zhǔn)由檢驗中心提出,與臨床科室共同協(xié)商確定,某院危急值項目和標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 危急值項目和標(biāo)準(zhǔn)

1.2 方法根據(jù)蘭州大學(xué)第一醫(yī)院《規(guī)章制度匯編(醫(yī)療分冊)》要求,醫(yī)院相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員看到“危急值”彈窗,通過信息系統(tǒng)確認(rèn)接收,并做相應(yīng)處理,檢驗人員15 min內(nèi)確認(rèn)臨床已接收相關(guān)信息,如未確認(rèn),則電話報告“危急值”,臨床接聽電話人員書面規(guī)范登記接聽電話情況,并報告負(fù)責(zé)或值班醫(yī)生。

在東華信息管理系統(tǒng)(LIS)收集該醫(yī)院2021年1月1日—12月31日檢驗報告的所有危急值,分析危急值發(fā)生率、危急值患者分布情況及每月危急值發(fā)生數(shù)、危急值確認(rèn)合格率,其定義分別如下。危急值發(fā)生率:危急值項目數(shù)占危急值項目總數(shù)的百分?jǐn)?shù)。臨床確認(rèn)合格率:臨床15 min內(nèi)確認(rèn)危急值數(shù)占危急值總數(shù)的百分?jǐn)?shù)。電話報告合格率:實驗室15 min內(nèi)電話報告危急值數(shù)占危急值總數(shù)的百分?jǐn)?shù)。危急值確認(rèn)合格率:臨床15 min內(nèi)確認(rèn)或?qū)嶒炇?5 min內(nèi)電話報告的危急值數(shù)占危急值總數(shù)的百分?jǐn)?shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理本研究采用Excel進(jìn)行分析、作圖。計數(shù)資料以頻數(shù)和率(%)表示。顯著性差異采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 危急值發(fā)生率2021年全年危急值數(shù)為39 049例,全年項目總數(shù)為3 572 829例,危急值發(fā)生率為1.09%。其中血培養(yǎng)陽性759例,血培養(yǎng)總數(shù)為9 015套,血培養(yǎng)陽性率為8.41%。各項目危急值發(fā)生率如圖1所示。危急值發(fā)生率較高的項目集中在血小板(2.57%)、白細(xì)胞(1.97%)、凝血酶原時間(1.65%)、血鈣(1.29%)、尿素(1.23%)。

圖1 各項目危急值發(fā)生率(%)

2.2 危急值患者類型分布情況及各月危急值數(shù)量危急值患者類型分布及每月危急值數(shù)量如圖2所示。危急值患者來源中,住院患者占77%,門診占14%,急診占9%。危急值較均勻地分布于全年各月,每月危急值均數(shù)為3 256例。

圖2 危急值患者類型分布(A)及每月危急值數(shù)量(B)

2.3 危急值科室分布情況危急值科室分布情況如表2所示,其中危急值數(shù)量較多的科室分別為血液科(15.47%)、感染科(9.66)、腎病科(8.55%)、兒內(nèi)科(7.56%)、重癥醫(yī)學(xué)科(7.00%)、急診ICU(6.46%)、急診搶救(5.71%)、心內(nèi)科(4.36%)、介入醫(yī)學(xué)科(3.45%)及急診內(nèi)科門診(2.82%)。

2.4 危急值項目分布情況危急值項目如表3所示,主要集中于血小板(23.55%)、白細(xì)胞(18.10%)、尿素(7.65%)、血鈣(7.32%)、血鉀(5.98%)5項。

表2 危急值科室分布情況

表2(續(xù))

表3 危急值項目分布情況

2.5 危急值確認(rèn)合格率

2.5.1每月危急值確認(rèn)合格率 2021年全年危急值確認(rèn)合格率如圖3所示,平均值為87.43%,其中1—6月平均危急值確認(rèn)合格率為78.64%,7—12月平均危急值確認(rèn)合格率為96.27%。

圖3 危急值確認(rèn)合格率

2.5.2不同患者類型危急值確認(rèn)合格率 門診、急診、住院患者危急值確認(rèn)合格率如圖4所示,住院患者危急值報告合格率為90.1%,急診報告合格率為93.0%,門診報告合格率為68.9%。

圖4 不同患者類型危急值確認(rèn)合格率

2.5.3各科室危急值確認(rèn)合格率 分析危急值數(shù)量最多的20個科室的電話報告合格率、臨床確認(rèn)合格率及總合格率,各科室總的危急值確認(rèn)合格率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果如圖5所示。

圖5 各科室危急值確認(rèn)合格率

3 討論

危急值直接影響患者生命安全,完善的醫(yī)院危急值管理體系對爭取患者搶救時間、防范醫(yī)療糾紛、確保醫(yī)療安全具有重要作用。因此危急值報告的監(jiān)控、定期進(jìn)行危急值評估與調(diào)整十分重要,以發(fā)現(xiàn)在危急值報告運行過程中可能存在的問題并改進(jìn)。

菌血癥、敗血癥是臨床上很常見的重癥患者死亡原因,致死率高達(dá)35%。因此該院將血培養(yǎng)陽性納入危急值報告項目,這樣能使臨床更早地識別菌血癥、敗血癥,為患者爭取治療時間。2021年全年該院危急值發(fā)生率為1.09%,與既往文獻(xiàn)報道發(fā)生率[3]基本相符。提示該院檢驗危急值項目及范圍設(shè)置均較合理,但血小板(2.57%)與白細(xì)胞(1.97%)危急值發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于平均值,因此其危急值范圍設(shè)置是否合理有待商榷。

危急值來源主要以住院患者為主,這與該院住院床位設(shè)置較多、住院患者病情較重有關(guān)。而危急值較多的科室主要集中在血液科和感染科,項目主要是WBC和PLT,這主要與血液科和感染科患者病種有關(guān),血液科基本為血液系統(tǒng)疾病,尤其是血液系統(tǒng)腫瘤患者居多,該類患者常需進(jìn)行化學(xué)治療,因此白細(xì)胞和血小板易出現(xiàn)危急值;而且血液科患者較能耐受白細(xì)胞和血小板減低,因此該院將血液科患者白細(xì)胞危急值低值設(shè)為≤0.5×109L-1,將血小板危急值低值設(shè)為≤20×109L-1;感染科以乙肝或丙肝后肝硬化患者較多,肝硬化患者易出現(xiàn)脾腫大,因此肝硬化患者易出現(xiàn)三系減低,白細(xì)胞和血小板易出現(xiàn)危急值。

2021年度上半年危急值確認(rèn)合格率基本維持在80%左右,未達(dá)到醫(yī)院要求的90%的危急值確認(rèn)合格率。危急值確認(rèn)不合格的主要原因可能為:(1)臨床對危急值重要性認(rèn)識不夠,對危急值報告流程不清晰;(2)在HIS界面危急值提示不夠醒目,臨床工作人員容易遺漏危急值信息;(3)檢驗技術(shù)人員對危急值的重要性認(rèn)識不夠,對臨床未能按時確認(rèn)的危急值未能及時電話報告。從危急值來源分析,住院及門診患者危急值報告合格率均大于90%,門診報告合格率僅為68.9%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)院要求的90%的合格率,主要由于臨床醫(yī)生在上門診期間門診患者較多,沒有時間及時處理有危急值的患者,因此說明門診危急值報告流程不符合臨床實際,需繼續(xù)優(yōu)化門診危急值報告流程。從各科室危急值確認(rèn)合格率來看,危急值數(shù)量與確認(rèn)合格率并無相關(guān)性,各科室之間危急值確認(rèn)合格率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義,可能與臨床科室重視程度、各科室工作模式不同相關(guān),具體原因還需進(jìn)一步研究。為提高危急值確認(rèn)合格率,科室在醫(yī)院相關(guān)支持下通過以下方式提高危急值確認(rèn)合格率:(1)臨床宣講,由科室的臨床宣傳組帶頭,組織科室工作人員到臨床科室進(jìn)行危急值報告的臨床宣講,宣講的內(nèi)容包括危急值重要性、該院危急值報告程序及登記制度,分析不同科室危急值確認(rèn)存在的情況并協(xié)助解決;(2)與信息中心聯(lián)系,使危急值在HIS系統(tǒng)通知時更醒目,使臨床工作人員更容易識別;(3)科室內(nèi)部組織危急值報告制度的學(xué)習(xí),使本室工作人員重視危急值報告,各專業(yè)組配發(fā)定時器,在危急值報告發(fā)放時,定時10 min,若到時臨床未確認(rèn),則立即向臨床電話報告危急值并登記;(4)納入醫(yī)院各科室績效考核,每月在醫(yī)院《質(zhì)量月報》中登記各科室危急值報告合格率,院周會強調(diào)危急值報告的重要性。通過以上方式方法,使該院危急值報告合格率得到了明顯提升,基本上能達(dá)到95%。7、8月危急值電話報告率明顯增多,但危急值總合格率也未繼續(xù)上升。電話報告大大增加了實驗室和臨床科室工作人員的工作量?？剖以诖谁h(huán)節(jié)應(yīng)當(dāng)再繼續(xù)優(yōu)化,既能保證危急值報告合格率,又不增加工作人員工作量。

危急值項目方面,本院危急值未納入心梗相關(guān)指標(biāo),如肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌紅蛋白(MYO)、肌鈣蛋白(TNT)。急性心肌梗死在我國發(fā)病率逐年上升,病死率與致殘率居高不下,已成為心源性猝死的主要死因之一[4]。但目前尚無關(guān)于這三項危急值界限設(shè)定的專家共識,有文獻(xiàn)報道肌酸激酶同工酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白三項在醫(yī)院危急值項目總數(shù)中排名靠前,可能原因是由于該三項危急值范圍設(shè)定過寬[5]。因此在設(shè)置該項目危急值時應(yīng)當(dāng)在設(shè)置后進(jìn)行驗證后再使用。

另外,本院在設(shè)置危急值時未納入形態(tài)學(xué)危急值。急性早幼粒粒細(xì)胞白血病(M3)在早期診斷后及早用維甲酸治療預(yù)后較好,但該病后期易暴發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血,因此,越早識別M3對患者預(yù)后越好,因此在指南中建議將急性早幼粒細(xì)胞白血病設(shè)為危急值[6]。血栓性血小板減少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP)是指因先天性或獲得性血管性血友病因子裂解酶ADAMTS-13活性缺乏導(dǎo)致的一類血栓性微血管病。TTP中以血小板減少及微血管病性溶血性貧血(microangiopathic hemolytic anemia,MAHA)最常見。由于TTP起病急驟,病情兇險,病死率高,如能早期診斷并盡早給予血漿置換治療,可以顯著改善預(yù)后。對于疑診的TTP患者應(yīng)做外周血涂片檢查,發(fā)現(xiàn)破碎紅細(xì)胞>1%是確定MAHA最直接的證據(jù),因此指南建議將TTP設(shè)為形態(tài)學(xué)危急值[6]。

綜上所述,該院危急值在項目設(shè)定、危急值報告流程等方面,尤其是門診危急值報告流程均需繼續(xù)完善。因此定期回顧分析危急值數(shù)據(jù),評估危急值項目、范圍及危急值報告合格率,有利于危急值管理的持續(xù)改進(jìn),具有良好的社會效益。