聶海濱

(濮陽市人民醫(yī)院 脊柱外科,河南 濮陽 457000)

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)好發(fā)于中老年群體,屬臨床常見且多發(fā)病癥,多是因機(jī)體椎管、神經(jīng)根管、側(cè)隱窩、椎間孔狹窄所致,可引發(fā)間歇性跛行、腰部疼痛[1-3]。針對(duì)此類患者,臨床多先通過保守方式治療,但對(duì)于保守治療3個(gè)月及以上效果不佳或無效者,需給予手術(shù)治療[4]。常規(guī)經(jīng)椎間孔椎間融合(transforaminal lumbar intervertebral fusion,TLIF)手術(shù)切口長,術(shù)中出血多,易引發(fā)肌肉萎縮、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥,影響預(yù)后[5]。而微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)是借助機(jī)體生理間隙進(jìn)行減壓,無需破壞椎旁多裂肌起點(diǎn),繼而能有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。有研究指出,手術(shù)作為有創(chuàng)操作可對(duì)機(jī)體免疫應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生影響[7]。本研究選取90例單節(jié)段LSS患者,旨在探究MIS-TLIF的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選取2019年6月至2022年6月濮陽市人民醫(yī)院收治的90例單節(jié)段LSS患者為研究對(duì)象,按隨機(jī)數(shù)表法分成兩組。接受常規(guī)TLIF治療的為B組(45例),接受MIS-TLIF治療的為A組(45例)。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)影像學(xué)(MRI、CT等)檢查證實(shí)為單節(jié)段LSS;保守治療3個(gè)月及以上效果不佳或無效;無其他脊柱疾病;患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):既往腰椎外傷史、手術(shù)史;凝血功能異常;合并腰椎感染、脊柱結(jié)核、脊柱腫瘤;骨質(zhì)疏松;椎管畸形;退變性脊柱側(cè)彎;自身免疫性疾病。A組年齡47～78歲,體重指數(shù)17～27 kg·m-2,病程1～7 a;B組年齡49～75歲,體重指數(shù)18～27 kg·m-2,病程1～7 a。兩組性別、年齡、體重指數(shù)、手術(shù)節(jié)段、病程等資料均衡可比(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.2 治療方法

1.2.1A組 接受MIS-TLIF治療,俯臥位,全麻,明確手術(shù)節(jié)段及椎弓根(C臂機(jī)輔助進(jìn)行),自體表標(biāo)記,距癥狀側(cè)旁平面后正中線位置做3 cm手術(shù)切口,置入擴(kuò)張?zhí)坠?探查椎板間隙,安裝Quadrant通道,連接冷光源,顯露關(guān)節(jié)突(椎體上下部位處),再次確認(rèn)病變節(jié)段,分別去除上、下關(guān)節(jié)突及部分錐板(以咬骨鉗、骨刀實(shí)施),咬除黃韌帶,松解側(cè)隱窩、椎間孔處神經(jīng)根并減壓,顯露椎間盤,切開纖維環(huán),去除髓核,若有殘留椎間盤,則以刮匙刮除,一并刮除軟骨板,混合自體骨及同種異體骨,取適宜椎間融合器,填塞融合器至椎間隙,明確融合器位置、深度(C臂機(jī)輔助進(jìn)行),滿意后,取空心椎弓根螺釘置于減壓對(duì)側(cè)棘突旁3 cm位置,若位置滿意,則插入預(yù)彎鈦棒(自上而下進(jìn)行),擰入尾帽,待適當(dāng)加壓椎間后擰緊,若無活動(dòng)性出血,則退出器械,沖洗創(chuàng)腔,常規(guī)引流,關(guān)閉切口。

1.2.2B組 接受TLIF治療,取俯臥位,全麻,C臂機(jī)引導(dǎo)下自髂嵴正對(duì)L4～5間隙處定位,于病變節(jié)段做7～8 cm手術(shù)切口,剝離椎旁肌,顯露上椎體、下椎體錐板、部分橫突、雙側(cè)關(guān)節(jié)突,明確減壓節(jié)段,去除少許骨皮質(zhì),并置入椎弓根螺釘(4枚),后續(xù)操作(椎管減壓、椎間盤切除、椎間Cage置入、椎間植骨)同A組,若對(duì)側(cè)可見神經(jīng)癥狀,則以相同方法探查對(duì)側(cè)并進(jìn)行減壓處理。

1.2.3術(shù)后處理 依照兩組具體情況,給予吸氧、預(yù)防感染、營養(yǎng)神經(jīng)、消腫等治療,鼓勵(lì)并指導(dǎo)其進(jìn)行功能鍛煉,復(fù)查X線、CT,明確內(nèi)植入情況,若滿意則佩戴胸腰骶支具。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)指標(biāo) 包括透視次數(shù)、手術(shù)耗時(shí)、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)中失血量。

1.3.2腰椎骨盆參數(shù) 分別于術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月行X線(腰椎側(cè)位)拍攝,并測量3次腰椎前凸角、椎間高度、骨盆傾斜角、節(jié)段前凸角、骨盆入射角、骶骨傾斜角,取平均值。

1.3.3疼痛程度、腰椎功能 均于術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月對(duì)兩組進(jìn)行評(píng)估,其中疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)[8]評(píng)估,分值區(qū)間0～10分,分值越低,疼痛感越輕;腰椎功能采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[9]評(píng)估,共50分,分值越低,腰椎功能障礙程度越輕。

1.3.4免疫應(yīng)激 分別于術(shù)前及術(shù)后1、3 d取兩組靜脈血3 mL,3 000 r·min-1離心10 min(離心半徑8 cm),分離血清(2份),以流式細(xì)胞儀(貝克曼,CytoFLEX)測定CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平。

1.3.5并發(fā)癥發(fā)生率 包括融合移位、切口感染、肌肉萎縮、神經(jīng)損傷等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)A組透視次數(shù)較B組多,術(shù)中失血量較B組少,術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間較B組短,手術(shù)耗時(shí)較B組長(P<0.05),見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

2.2 腰椎骨盆參數(shù)術(shù)后3、6個(gè)月兩組腰椎前凸角、椎間高度、節(jié)段前凸角、骶骨傾斜角均較術(shù)前升高,骨盆傾斜角均較術(shù)前降低(P<0.05),但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月兩組骨盆入射角相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組腰椎骨盆參數(shù)對(duì)比

2.3 疼痛程度、腰椎功能組內(nèi)對(duì)比,A組術(shù)后3、6個(gè)月VAS、ODI評(píng)分與術(shù)前對(duì)比降低,組間對(duì)比,A組術(shù)后3、6個(gè)月VAS、ODI評(píng)分較B組低(P<0.05),見表3。

表3 兩組疼痛程度、腰椎功能對(duì)比

2.4 免疫應(yīng)激術(shù)后1、3 d,兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均較術(shù)前降低,且A組較B組高(P<0.05),見表4。

表4 兩組免疫應(yīng)激對(duì)比

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率A組發(fā)生切口感染神經(jīng)損傷2例;B組發(fā)生融合移位2例,切口感染3例,肌肉萎縮1例,神經(jīng)損傷3例,A組并發(fā)癥總發(fā)生率(4.44%)較B組(20.00%)低(χ2=5.075,P=0.024)。

3 討論

近年來,隨社會(huì)老齡化加劇,LSS發(fā)生率呈逐年升高態(tài)勢,給患者帶來極大不便[10-12]。LIF是臨床治療單節(jié)段LSS的主流術(shù)式,可有效改善腰椎骨盆解剖結(jié)構(gòu)及腰椎功能,減輕患者痛苦,但需對(duì)椎旁肌等軟組織廣泛剝離,此過程可致使機(jī)體失神經(jīng)支配、肌肉過度損傷,多裂肌萎縮或變性,對(duì)椎管及神經(jīng)干擾大,同時(shí)還會(huì)對(duì)周圍血供產(chǎn)生影響,從而易造成患者術(shù)后殘留腰痛[13-14]。譚章勇等[15]研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用MIS-TLIF治療單節(jié)段LSS患者可進(jìn)一步減少術(shù)中出血,減輕患者疼痛感,同時(shí)能減少并發(fā)癥,改善腰椎功能,加快患者康復(fù)進(jìn)程,符合微創(chuàng)理念。MIS-TLIF手術(shù)是借助工作通道穿過天然解剖間隙(最長肌與多裂肌間隙),并在工作通道內(nèi)完成椎管減壓、植骨融合,無需對(duì)椎旁肌進(jìn)行處理,從而能使肌肉附著點(diǎn)獲得最大限度保留,最大限度降低對(duì)周圍組織、神經(jīng)、血管等造成的損傷,減少因血供中斷而引發(fā)的肌肉萎縮、壞死,更好保留椎旁肌生理功能,此外還可減少醫(yī)源性損傷,避免因組織過度剝離所引發(fā)的術(shù)后疼痛。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后兩組腰椎前凸角、椎間高度、節(jié)段前凸角、骶骨傾斜角均較術(shù)前升高,骨盆傾斜角均較術(shù)前降低,兩組相比無明顯差異,但本研究發(fā)現(xiàn),A組術(shù)中失血量較B組少,術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間較B組短,ODI、VAS評(píng)分較B組低,且并發(fā)癥總發(fā)生率較B組低,可見MIS-TLIF與TLIF治療單節(jié)段LSS患者均能有效改善腰椎骨盆解剖結(jié)構(gòu),但MIS-TLIF在減少術(shù)中出血、縮短術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、提高腰椎功能、減輕疼痛感方面更具優(yōu)勢。另外,本研究結(jié)果還顯示,應(yīng)用MIS-TLIF治療的A組術(shù)中透視次數(shù)略多,手術(shù)耗時(shí)略長。這可能在于,該術(shù)式手術(shù)切口僅3 cm左右,術(shù)野小,可操作空間有限,加之術(shù)中需建立工作通道,從而會(huì)延長一定手術(shù)耗時(shí)。因此,這就要求術(shù)者掌握高超手術(shù)技巧,同時(shí)還需對(duì)腰椎生理解剖結(jié)構(gòu)有深刻了解。

有研究指出,手術(shù)創(chuàng)傷可對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不同程度免疫功能變化,以免疫功能抑制為主要表現(xiàn),其中以T淋巴細(xì)胞亞群改變?yōu)橹?CD3+、CD4+、CD4+/CD8+是臨床評(píng)估機(jī)體免疫應(yīng)激的常用指標(biāo),其表達(dá)與免疫應(yīng)激狀態(tài)呈正相關(guān)[16-17]。本研究中,術(shù)后1、3 d A組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較B組高,提示MIS-TLIF治療對(duì)單節(jié)段LSS患者機(jī)體免疫應(yīng)激影響更小。這可能在于,該術(shù)式切口短,手術(shù)操作是在工作通道內(nèi)完成,因此,能避免大范圍損傷椎旁肌,減少對(duì)機(jī)體免疫功能的影響及對(duì)椎管及神經(jīng)產(chǎn)生的干擾,從而對(duì)機(jī)體免疫應(yīng)激影響更小。但具體機(jī)制尚不清楚,亦是本研究不足之處,可作為后續(xù)重點(diǎn)。

綜上,在改善單節(jié)段LSS患者腰椎骨盆解剖結(jié)構(gòu)方面TLIF與MIS-TLIF的效果相當(dāng),但后者更利于減少術(shù)中出血,縮短術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間,提高腰椎功能,減輕疼痛感,減少并發(fā)癥,同時(shí)對(duì)機(jī)體免疫應(yīng)激影響更小,但由于切口短,術(shù)中需建立工作通道,頻繁透視,因此會(huì)增加一定手術(shù)耗時(shí)。