牛中科,韓煜,李樹山,王慧,鄭爽爽,殷力

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科,河南 鄭州 450052)

骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)是老年人群疼痛和殘疾的主要原因,我國每年因膝關(guān)節(jié)OA進行關(guān)節(jié)置換的患者呈逐年上升趨勢[1]。全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty,TKA)是治療膝關(guān)節(jié)OA最為有效的方法。現(xiàn)階段,考慮到術(shù)中的復(fù)雜情況,手術(shù)醫(yī)生在術(shù)中對于膝關(guān)節(jié)墊片的選擇和膝關(guān)節(jié)韌帶緊張程度的判斷并不完全統(tǒng)一。部分研究表明,膝關(guān)節(jié)術(shù)中內(nèi)側(cè)副韌帶的松弛會降低患者術(shù)后的滿意度[2]。同時,膝關(guān)節(jié)過度松弛會增加術(shù)后假體磨損,減少假體使用壽命[3]。但是在術(shù)中內(nèi)外側(cè)韌帶平衡且松緊平衡的情況下,術(shù)后膝關(guān)節(jié)韌帶是否會存在松弛、韌帶的松弛程度以及患者對術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動功能滿意度需要進一步研究。本研究旨在明確TKA后患者膝關(guān)節(jié)功能活動恢復(fù)情況、膝關(guān)節(jié)松弛程度變化、可能影響膝關(guān)節(jié)松弛程度的風(fēng)險因素及患者術(shù)后對膝關(guān)節(jié)功能活動度的滿意度。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析,收集2019年1—12月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科就診的65例因膝關(guān)節(jié)OA接受TKA的患者的臨床資料,共74膝?；颊咴谛g(shù)后獲得2 a隨訪。雙膝TKA患者兩側(cè)手術(shù)間隔時間>3個月。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。65例患者男18例,女47例;年齡42～80歲,平均(64.05±9.16)歲;左膝關(guān)節(jié)36例,右膝關(guān)節(jié)38例;入院時體重指數(shù)18.06～34.66 kg·m-2,平均(25.44±3.45)kg·m-2。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前均同意并簽署手術(shù)知情同意書;(2)膝關(guān)節(jié)中重度疼痛[術(shù)前1周采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[4]評分評估,得分≥4分)];(3)根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)診斷為單側(cè)或雙側(cè)Ⅱ度以上膝關(guān)節(jié)OA[5];(4)疼痛持續(xù)時間>6個月;(5)年齡40～80歲;(6)臨床資料完整且隨訪時間大于2 a。其中,年齡限制主要為了避免因年齡帶來的其他相關(guān)疾病可能的影響。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)因其他因素引起的膝關(guān)節(jié)疼痛,如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等;(2)在TKA前接受其他膝關(guān)節(jié)手術(shù)(如關(guān)節(jié)鏡檢查);(3)TKA前1個月內(nèi)患側(cè)膝關(guān)節(jié)接受過關(guān)節(jié)腔注射;(4)在膝關(guān)節(jié)OA確診前1 a內(nèi)發(fā)生過其他嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷;(5)其他可能影響膝關(guān)節(jié)的疾病,如腰椎和髖關(guān)節(jié)疾病等。

1.2 治療方法所有患者均接受TKA治療,均采用PS假體,具體步驟如下。(1)對患者進行常規(guī)術(shù)前檢查,評估下肢負(fù)重能力,給予飲食干預(yù),告知TKA手術(shù)細(xì)節(jié),使患者做好心理準(zhǔn)備。(2)硬膜聯(lián)合麻醉后取仰臥位,對患肢進行清潔消毒后,將消毒巾披在患肢下,驅(qū)血后使用止血帶。(3)在患側(cè)膝關(guān)節(jié)前方做垂直切口,依次切開患者皮膚、筋膜和關(guān)節(jié)腔。打開髕骨,去除增生的滑膜組織,切除內(nèi)側(cè)和外側(cè)半月板,并切除前交叉韌帶。(4)安裝股骨遠(yuǎn)端截骨定位器后進行遠(yuǎn)端標(biāo)準(zhǔn)截骨,暴露脛骨平臺,以脛骨外側(cè)平臺為參考進行近端截骨。確認(rèn)伸展間隙后安裝股骨外側(cè)截骨定位器,前后截骨后安裝測試膜。觀察膝關(guān)節(jié)的安裝情況后逐層縫合關(guān)節(jié)并無菌敷料覆蓋。所有患者術(shù)后均接受常規(guī)伸直、屈曲、負(fù)重等功能鍛煉,常規(guī)使用抗生素、抗凝藥物等進行治療。

1.3 觀察指標(biāo)各個觀察指標(biāo)評估時點均為術(shù)前(T0)、術(shù)后3個月(T1)、術(shù)后6個月(T2)、術(shù)后12個月(T3)、術(shù)后24個月(T4),各時點需測量患者身高體重并計算體重指數(shù)。(1)活動度:術(shù)后各時點檢測患者膝關(guān)節(jié)活動度。(2)疼痛:各時點,采用VAS[4]評價患者膝關(guān)節(jié)疼痛情況,VAS范圍0～10分,0分表示無痛,10分表示無法忍受的劇烈疼痛,評分越高疼痛程度越重。(3)膝關(guān)節(jié)功能:采用醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評分(hospital for special surgery,HSS)[6]評價膝關(guān)節(jié)功能,項目包括疼痛、功能、活動度、肌力、屈膝畸形、穩(wěn)定性,總分為100分,分值高提示膝關(guān)節(jié)功能好。(4)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性:各時點評估患者Lysholm評分中穩(wěn)定性評分[7],并進行膝關(guān)節(jié)前抽屜實驗,以評估膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。Lysholm穩(wěn)定性評分總分為25分,評分高提示膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好。前抽屜實驗:患者仰臥于檢查床,膝關(guān)節(jié)自然屈曲至90°,檢查者雙手環(huán)于被檢查者膝關(guān)節(jié)后方,向前用力抽拉膝關(guān)節(jié),并測量脛骨結(jié)節(jié)處抽拉前后的位移距離,得到結(jié)果,結(jié)果水平高提示穩(wěn)定性較差。(5)膝關(guān)節(jié)功能活動度滿意度:自制膝關(guān)節(jié)功能活動度滿意度調(diào)查問卷,問卷內(nèi)容包括日?；顒?、功能鍛煉等10項問答題,問卷內(nèi)部一致性信度為0.85,重測信度為0.84,效度為0.78。問卷總分為100分,分值越高提示滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 活動度、疼痛、膝關(guān)節(jié)功能較術(shù)前,患者術(shù)后各時點VAS評分降低,HSS評分升高,術(shù)后活動度不斷提升,各時點重復(fù)測量方差分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后不同時點患者活動度、疼痛、膝關(guān)節(jié)功能 變化情況

2.2 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性結(jié)果、滿意度結(jié)果較術(shù)前,患者術(shù)后各時點Lysholm穩(wěn)定性評分、前抽屜實驗結(jié)果水平逐漸升高,各時點重復(fù)測量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 手術(shù)前后不同時點患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性結(jié)果 變化情況

2.3 體重指數(shù)、滿意度較術(shù)前,患者各時點體重指數(shù)無明顯變化,重復(fù)測量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后各時點,患者滿意度評分逐漸升高,但重復(fù)測量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 手術(shù)前后各時點體重指數(shù)、滿意度變化情況

2.4 關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與體重指數(shù)關(guān)系以前抽屜實驗結(jié)果作為關(guān)節(jié)穩(wěn)定性主要結(jié)果,經(jīng)雙變量Pearson檢驗結(jié)果顯示,抽屜實驗結(jié)果水平與體重指數(shù)之間呈正相關(guān)(r=0.220,P=0.004)。相關(guān)性散點圖見圖1。

圖1 前抽屜實驗結(jié)果與體重指數(shù)之間關(guān)系的散點圖

3 討論

膝關(guān)節(jié)OA患者常常需要接受手術(shù)治療,并在術(shù)后進行膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)鍛煉,這樣才能保證患者膝關(guān)節(jié)活動度、穩(wěn)定性等得到較好恢復(fù)。TKA是膝關(guān)節(jié)OA的主要治療術(shù)式,被證實有較理想的治療效果[8]。但研究發(fā)現(xiàn),TKA后仍有部分患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不理想,這將直接影響膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及患者的滿意度,直接影響患者生活質(zhì)量[9]。

本研究回顧性分析了完成TKA手術(shù)治療的符合條件的65例膝關(guān)節(jié)OA患者的資料,分析患者術(shù)后各時點的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性發(fā)現(xiàn),術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降,可見TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的維持及改善應(yīng)受重視。但在觀察患者術(shù)后各時點的膝關(guān)節(jié)活動度、疼痛情況、膝關(guān)節(jié)功能時發(fā)現(xiàn),隨著術(shù)后恢復(fù)時間延長,患者的膝關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)功能均有明顯提升,且疼痛感明顯緩解,表明膝關(guān)節(jié)OA患者術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性變化并不會影響患者關(guān)節(jié)功能及活動度的恢復(fù),也不會造成嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛,這一結(jié)果也可能是患者術(shù)后滿意度未降低甚至逐漸升高的原因。本研究中,術(shù)后各時點患者對關(guān)節(jié)功能及活動度的滿意度呈升高趨勢,可見膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性并不會影響滿意度。但需要重視的是,膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性會直接影響患者后續(xù)的生活,仍需要找到關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的相關(guān)風(fēng)險因子。

研究指出,體重指數(shù)與膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有關(guān),高水平的體重指數(shù)會給膝關(guān)節(jié)造成較大壓力,這種壓力會影響個體活動,隨著日常生活中各類活動的展開,如跑、跳等,較大的壓力會造成韌帶松弛,直接影響矢狀位穩(wěn)定性,繼而影響膝關(guān)節(jié)整體的穩(wěn)定性,使膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降[10]。由于PS假體本身的設(shè)計,膝關(guān)節(jié)在90°屈曲時由假體中的結(jié)構(gòu)提供了向后的穩(wěn)定性,使得脛骨不能夠向后移位,因此,通過前抽屜試驗?zāi)軌蜉^為方便檢測患者膝關(guān)節(jié)矢狀位穩(wěn)定程度。對此,本研究將前抽屜實驗結(jié)果作為膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性主要結(jié)果,采用雙變量相關(guān)性分析其與體重指數(shù)之間的關(guān)系,結(jié)果顯示,抽屜實驗結(jié)果水平與體重指數(shù)之間呈正相關(guān),表明體重指數(shù)越高可能造成的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定風(fēng)險越高。對此,建議臨床在為膝關(guān)節(jié)OA患者TKA術(shù)治療前,重視體重指數(shù),若患者體重指數(shù)高,則應(yīng)對患者進行減重指導(dǎo),降低體重指數(shù)對避免術(shù)后膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定發(fā)生有積極意義。但仍需注意,本研究仍有局限,如納入病例樣本少,未對研究主體進行分組研究等,得到的結(jié)果可能有偏差,仍需要在未來進一步做隨機大樣本的研究加以驗證。

綜上所述,TKA后患者疼痛感減輕,膝關(guān)節(jié)功能改善,但膝關(guān)節(jié)存在一定程度松弛,可能與患者體重指數(shù)有關(guān),但這種術(shù)后松弛程度并不會降低患者對術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動功能的滿意度。