張宇,王輝,陳晶,朱勇,王相臣

(濮陽市人民醫(yī)院 心胸外科,河南 濮陽 457000)

肺癌是起源于肺部支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤,其在惡性腫瘤中的發(fā)病率與病死率均居于前列[1]。肺癌的發(fā)生機(jī)制目前仍不明確,但吸煙、空氣污染、遺傳、感染等因素會(huì)使其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升[2]?；忌戏伟┖?患者表現(xiàn)出的癥狀與腫瘤大小、類型、發(fā)展階段等有緊密聯(lián)系,部分患者早期無明顯癥狀,當(dāng)疾病進(jìn)展到一定階段才會(huì)出現(xiàn)癥狀;而患者的典型癥狀包括咳嗽、痰中帶血、聲嘶等,若腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,則會(huì)根據(jù)轉(zhuǎn)移部位的不同表現(xiàn)出不同癥狀[3-4]。臨床治療肺癌通常根據(jù)肺癌病理類型、分期等,選擇藥物治療、手術(shù)治療等。以往臨床應(yīng)用最廣泛的手術(shù)是肺葉切除術(shù),但由于肺癌患者中中老年人群占比較大,肺葉切除術(shù)易增加其并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。而肺亞葉切除術(shù)是近年引入我國(guó)的縮小切除范圍手術(shù),對(duì)于不能進(jìn)行肺葉切除、腫瘤直徑較小的患者,能夠降低其并發(fā)癥發(fā)生率[6]。但目前關(guān)于其對(duì)患者創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的影響的研究較少,因此,本次研究對(duì)肺癌患者行肺亞葉切除術(shù),觀察其對(duì)患者免疫、創(chuàng)傷應(yīng)激等方面的影響,以期為臨床治療提參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料將濮陽市人民醫(yī)院2017年3月至2019年3月收治的86例肺癌患者納入研究,通過隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組,每組43例。觀察組男25例,女18例;年齡43～75歲,平均(59.16±8.17)歲;肺癌類型為腺癌20例,鱗狀細(xì)胞癌15例,大細(xì)胞癌8例;病灶位置為左肺上葉17例,左肺下葉12例,右肺上葉8例,右肺下葉6例。對(duì)照組男26例,女17例;年齡45～73歲,平均(59.06±8.12)歲;肺癌類型為腺癌22例,鱗狀細(xì)胞癌16例,大細(xì)胞癌5例;病灶位置為左肺上葉18例,左肺下葉12例,右肺上葉7例,右肺下葉7例。本次研究開始前獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)根據(jù)《中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)》[7]中肺癌相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診,并經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)檢查證實(shí)為肺癌;(3)患者對(duì)此次研究知情且同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)向其他部位轉(zhuǎn)移;(2)雙側(cè)肺部病變;(3)合并凝血功能障礙;(4)合并嚴(yán)重心、肝等器官功能不全;(5)有胸腹部手術(shù)史;(6)對(duì)麻醉藥物、手術(shù)不耐受;(7)肺癌晚期。

1.4 治療方法患者入室后均對(duì)其生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè),行全身麻醉。麻醉起效后,觀察組接受胸腔鏡肺亞葉切除術(shù),使患者于非手術(shù)側(cè)側(cè)臥,并在患者上半身加墊枕頭使其上半身稍微抬高,對(duì)未病變側(cè)的肺進(jìn)行通氣。在第七肋間腋中線位置切口,并通過切口將腔鏡與專用套管置入胸腔,對(duì)胸膜腔與肺部表面進(jìn)行觀察,依據(jù)將要進(jìn)行切除的部位確定剩余器械操作孔位置,并進(jìn)行觀察。確認(rèn)病灶具體位置后,將肺抓鉗送入胸腔,抓持病變組織,送入切割縫合器械,將縫合器從病灶下方放入正常肺組織處,切除病變組織。切除后仔細(xì)觀察手術(shù)斷面,若無漏氣、出血等情況,則置入胸腔閉式引流管,接水封瓶。對(duì)照組接受胸腔鏡肺葉切除術(shù),對(duì)病變組織所在的整個(gè)肺葉進(jìn)行切除,離斷支氣管,清除周圍淋巴結(jié),對(duì)出血位置進(jìn)行電凝止血,生理鹽水沖洗,單側(cè)通氣改為雙側(cè)通氣,仔細(xì)觀察,若無漏氣等情況出現(xiàn),則置入胸腔閉式引流管,接水封瓶。

1.5 觀察指標(biāo)(1)記錄比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo):包括手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)長(zhǎng)、鎮(zhèn)痛藥物使用量、住院時(shí)長(zhǎng)。(2)檢測(cè)比較術(shù)前及術(shù)后7 d兩組免疫水平:分別于術(shù)前及術(shù)后7 d采集空腹患者靜脈血5 mL,通過流式細(xì)胞儀(深圳唯公生物科技有限公司,型號(hào)EasyCell 103A0)對(duì)CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平進(jìn)行檢測(cè)。(3)檢測(cè)比較術(shù)前及術(shù)后7 d兩組應(yīng)激指標(biāo)水平:使用放射免疫分析法對(duì)皮質(zhì)醇(cortisol,COR)、促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotrophic hormone,ACTH)、生長(zhǎng)激素(growth hormone,GH)水平進(jìn)行檢測(cè)。(4)比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。(5)對(duì)患者進(jìn)行為期3 a隨訪,記錄比較兩組3 a生存情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組術(shù)中出血量、鎮(zhèn)痛藥物使用量低于對(duì)照組,術(shù)后引流時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)短于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后免疫水平比較術(shù)前,兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后7 d,觀察組CD4+、CD8+及對(duì)照組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平較術(shù)前均有下降(P<0.05),同時(shí)觀察組CD4+、CD4+/CD8+水平高于對(duì)照組(P<0.05),兩組CD8+水平組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激水平比較術(shù)前,兩組COR、ACTH、GH水平組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后7 d,觀察組與對(duì)照組COR、ACTH、GH水平較術(shù)前均有上升(P<0.05),觀察組COR、ACTH、GH水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后免疫水平比較

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激水平比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.5 兩組生存情況比較術(shù)后分別對(duì)兩組進(jìn)行時(shí)長(zhǎng)3 a隨訪。隨訪期間,無患者失訪,共死亡14例,累積生存率為83.72%(72/86)。隨訪3 a,觀察組共死亡6例,累積生存率為86.05%(37/43);對(duì)照組共死亡8例,累積生存率為81.40%(35/43)。經(jīng)Kaplan-Meier檢驗(yàn)兩組累積生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.343,P=0.558)。見圖1。

圖1 兩組生存情況比較

3 討論

肺癌是由于不良因素刺激造成正常肺部細(xì)胞惡化向癌細(xì)胞轉(zhuǎn)化而發(fā)生。肺癌患者除會(huì)表現(xiàn)出常見典型肺癌癥狀外,還會(huì)發(fā)生惡病質(zhì)、消瘦等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者生命健康[8]。肺癌患者的預(yù)后情況取決于其確診、治療的時(shí)機(jī),及時(shí)盡早治療且腫瘤未發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者,其預(yù)后生存率顯著高于晚期治療患者[9]。臨床通常根據(jù)患者不同情況給予不同治療方法,小細(xì)胞癌易早期轉(zhuǎn)移,主要給予化療或放療;非小細(xì)胞癌患者則通常給予手術(shù)治療,并根據(jù)情況決定是否化放療[10-11]。手術(shù)治療是肺癌的首選治療方法,早期肺癌患者經(jīng)手術(shù)治療后能夠達(dá)到治愈效果。目前肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是肺葉切除術(shù),除此之外,縮小切除范圍術(shù)等術(shù)式也會(huì)依據(jù)患者情況用于治療[12]。

本次研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)中出血量、鎮(zhèn)痛藥物使用量低于對(duì)照組,術(shù)后引流時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)短于對(duì)照組,術(shù)后7 d,觀察組CD4+、CD4+/CD8+水平高于對(duì)照組,提示肺亞葉切除術(shù)能夠改善肺癌患者圍手術(shù)期指標(biāo),且對(duì)患者免疫水平的影響小于肺葉切除術(shù)。CD4+、CD4+/CD8+屬于T淋巴細(xì)胞亞群,是人體免疫水平的重要指標(biāo)。肺癌發(fā)生后,患者機(jī)體免疫屏障遭到癌細(xì)胞破壞,免疫力低下。而手術(shù)中形成的創(chuàng)傷會(huì)造成炎癥反應(yīng),進(jìn)而引起免疫抑制,導(dǎo)致患者免疫力下降,且手術(shù)創(chuàng)傷越大,免疫抑制越強(qiáng)烈,使其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率上升[13]。而肺亞葉切除術(shù)相比于肺葉切除術(shù),僅對(duì)病變組織進(jìn)行切除,無需切除整個(gè)肺葉,對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小,因而產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)與免疫抑制也較小[14]。有研究報(bào)道,肺亞葉切除術(shù)對(duì)患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)水平的影響小于肺葉切除術(shù),與本次研究結(jié)果存在相似之處[15]。

另外,本次研究結(jié)果顯示,術(shù)后7 d,觀察組COR、ACTH、GH水平低于對(duì)照組,提示肺亞葉切除術(shù)能夠減輕患者創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)是指由各種刺激物所引起的一類非特異反應(yīng),在患者圍手術(shù)期,由于受到藥物、創(chuàng)傷等刺激,機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng),會(huì)引起體內(nèi)應(yīng)激激素表達(dá)水平大幅上升。COR是對(duì)糖代謝具有較強(qiáng)作用的腎上腺皮脂激素,屬于糖皮質(zhì)激素,在臨床上,其具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)等作用[16]。ACTH是腺垂體分泌的一種多肽激素,它可以刺激腎上腺皮質(zhì)分泌多種腎上腺皮質(zhì)激素,當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷等刺激時(shí),可見其水平升高[17]。而當(dāng)機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)時(shí),中樞神經(jīng)刺激交感神經(jīng),使兒茶酚胺表達(dá)水平升高,進(jìn)而刺激下丘腦釋放促生長(zhǎng)素釋放激素,引起GH水平升高[18]。觀察組COR、ACTH、GH水平低于對(duì)照組的原因考慮為,肺亞葉切除術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小,引起的炎癥反應(yīng)較輕,故而應(yīng)激反應(yīng)較輕,表現(xiàn)出相關(guān)應(yīng)激激素水平較低的現(xiàn)象。最后,本次研究對(duì)兩組術(shù)后并發(fā)癥及生存情況進(jìn)行觀察,結(jié)果顯示,觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組,兩組術(shù)后3 a累積生存率組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示胸腔鏡肺亞葉切除術(shù)具有較高安全性。

綜上所述,胸腔鏡肺亞葉切除術(shù)能夠改善肺癌患者圍手術(shù)期指標(biāo),并且對(duì)機(jī)體免疫及創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的影響較小,同時(shí)具有較高安全性,是治療早期肺癌患者較為理想的手術(shù)方式。