許俊,張金玉,王東麗,丁若雨

(南陽市第一人民醫(yī)院 兒科,河南 南陽 473000)

壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis,NEC)的病死率較高,有研究報道可高達(dá)20%～30%,特別是胎齡不足33周的早產(chǎn)兒病死率更高[1]。雖然大部分早期患兒經(jīng)保守治療后可痊愈,但若病情不斷進展需外科干預(yù),術(shù)后常伴有一系列并發(fā)癥(如腸狹窄、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常等)[2]。目前影像學(xué)應(yīng)用于診斷和評估患兒病情進展存在明顯的滯后性,而既往的研究顯示,血清標(biāo)志物在評估NEC病情進展及預(yù)后中具有一定的臨床指導(dǎo)意義。且血清標(biāo)志物檢查具有無創(chuàng)、快速等特點,更適用于評估新生兒疾病進展情況。NEC的確切病因尚不明確,但目前較多研究發(fā)現(xiàn),NEC多與免疫調(diào)節(jié)異常、急性炎癥瀑布反應(yīng)等有關(guān)[3-4]。白細(xì)胞介素-8(interleukin,IL-8)在炎癥反應(yīng)中起到重要的調(diào)控作用,且有研究表明,在NEC發(fā)生中,攜帶的IL-8-251 A/T等位基因可在外界刺激下,擴大炎癥反應(yīng),增加NEC的易感性[5]。越來越多的證據(jù)也表明,各種炎癥遞質(zhì)(如IL-6、IL-8)在NEC病情進展中出現(xiàn)升高[6-7]。但是IL-6、IL-8等炎癥遞質(zhì)的特異性較低,在評估病情進展、預(yù)后等方面可能準(zhǔn)確度較低。血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid,SAA)在炎癥啟動8～24 h內(nèi)水平急劇升高,對中性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞具有誘導(dǎo)作用,表現(xiàn)出較強的免疫活性[8]。SAA也被證明可激活炎性小體級聯(lián)反應(yīng),在激活免疫反應(yīng)中起到關(guān)鍵作用。基于上述研究,為了進一步改善患兒的預(yù)后情況,本研究采用巢式病例對照研究,分析新生兒SAA患兒血清SAA、IL-8的表達(dá)及其與臨床預(yù)后的關(guān)系,旨在為改善NEC患兒的預(yù)后提供臨床支持。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究經(jīng)南陽市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn),倫理號(2020016),患兒家屬均簽署知情同意書。以2020年6月至2022年6月南陽市第一人民醫(yī)院兒科收治的NEC新生兒為研究對象,通過對入選對象臨床資料的判定,最終126例患兒進入隊列。病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)NEC符合第9版《兒科學(xué)》[9]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),患兒主要表現(xiàn)為體溫不穩(wěn)、喂養(yǎng)困難、嘔吐、便血等癥狀;且經(jīng)實驗室、腹部X線平片、腹部超聲等綜合檢查確診;(2)入院日齡0～28 d;(3)修正后的Bell-NEC分期[10]為Ⅱ～Ⅲ期;(4)均為單胎。病例排除標(biāo)準(zhǔn):(1)先天性消化道畸形;(2)合并有先天性免疫缺陷病、遺傳代謝性疾病;(3)近期接受過白蛋白或血小板輸注治療:(4)合并其他類型感染性疾病,如新生兒肺炎、腹膜炎;(5)外院診斷為NEC,但無完整的臨床資料。隨訪時間為60 d(以院內(nèi)記錄或出院后電話或門診方式隨訪記錄為依據(jù)),至2022年8月。以隨訪期間患兒入院治療開始至終點事件發(fā)生(全因死亡)為預(yù)后判定標(biāo)準(zhǔn),該隊列60 d內(nèi)有18例患者納入病例組,其他108例患兒作為對照組。隨訪期間無脫落。

1.2 臨床資料調(diào)查采用統(tǒng)一的臨床資料調(diào)查表,統(tǒng)計患兒性別、胎齡(早產(chǎn)兒、足月兒)、有無窒息、有無宮內(nèi)窘迫、發(fā)病時間(早發(fā)型、晚發(fā)型)(早發(fā)型為發(fā)病日齡≤7 d;晚發(fā)型為發(fā)病日齡>7 d)、NEC并發(fā)癥(如休克、呼吸衰竭、腎功能損害等)、治療方式(保守治療、外科手術(shù)治療)等。

1.3 血清SAA、IL-8檢查及其他實驗室指標(biāo)測定于NEC確診時抽取其外周靜脈血1 mL,置于不含抗凝劑的真空采血管(試管1)為測量血清SAA的血樣標(biāo)本;同時吸取10 μL全血置于含抗凝劑的真空采血管(試管2)為測量血清IL-8的血樣標(biāo)本。將采血管反復(fù)顛倒混勻,直立靜置,低溫下3 500 r·min-1離心10 min,收集血清,并放置于-20 ℃冰箱中保存?zhèn)溆?。其中血清SAA檢測方法為散射比濁法,試劑盒選自重慶博士泰生物技術(shù)有限公司;血清IL-8檢測方法為免疫熒光發(fā)光法,試劑盒選自天津曠博同生生物技術(shù)有限公司。同時檢測NEC確診時的其他實驗室指標(biāo),包括白細(xì)胞計數(shù)(white blood cell count,WBC)、血小板計數(shù)(platelet cell count,PLT)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil lymphocyte ratio,NLR)、C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein,CRP)等。

2 結(jié)果

2.1 不同臨床資料特征患兒生存期情況不同Bell-NEC分期、呼吸衰竭情況、治療方式的NEC患兒生存期比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);不同性別、胎齡、窒息情況、宮內(nèi)窘迫情況、發(fā)病時間、休克情況、腎功能損害情況、其他并發(fā)癥情況的NEC患兒生存期比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同臨床資料特征患兒生存期情況

2.2 兩組患者實驗室指標(biāo)比較病例組NLR值、血清CRP、SAA、IL-8水平均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組WBC、PLT值比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者實驗室指標(biāo)比較

2.3 血清SAA、IL-8水平與NEC患兒預(yù)后的關(guān)系將NEC確診時血清SAA、IL-8水平作為因變量,預(yù)后作為自變量,經(jīng)Cox回歸分析顯示,無論是否調(diào)整混雜因素,血清SAA、IL-8與新生兒NEC患兒預(yù)后有關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 血清SAA、IL-8水平與NEC患兒預(yù)后的關(guān)系

3 討論

NEC病情進展迅速、并發(fā)癥多,如未給予及時診斷、治療,易造成患兒病情預(yù)后差。NEC確切病因、發(fā)病機制尚不明確,但目前臨床研究發(fā)現(xiàn),NEC的發(fā)生與過度炎癥反應(yīng)密切相關(guān),相關(guān)炎癥因素可導(dǎo)致腸道黏膜損傷,導(dǎo)致疾病進一步進展;且炎癥反應(yīng)可減少腸系黏膜血流灌注減少,加快患兒病情進展,預(yù)后較差[11]。因此,本研究主要從炎癥反應(yīng)這一機制出發(fā),探討相關(guān)血清指標(biāo)與NEC患兒臨床預(yù)后的關(guān)系,為臨床預(yù)后提供新的判斷依據(jù)。

本研究觀察血清SAA、IL-8水平與患兒的預(yù)后情況,結(jié)果顯示,預(yù)后不良患兒血清SAA、IL-8水平高于預(yù)后良好患兒。這一研究結(jié)果提示了血清SAA、IL-8水平在預(yù)后不良患兒中呈高表達(dá),可能提示患兒預(yù)后情況。NEC的發(fā)病機制包括內(nèi)源性炎癥反應(yīng)和免疫炎癥遞質(zhì)過度增加,IL-8是一類與免疫相關(guān)的細(xì)胞因子,當(dāng)機體受到炎癥、感染等刺激時,其水平可異常升高,參與NEC的發(fā)生、發(fā)展。周川等[12]研究也證實了,IL-8水平變化有助于NEC新生兒的臨床診斷。且Nanthakumar等[13]于2011年的研究報道已指出,未成熟的腸道環(huán)境對定植細(xì)菌的某些成分和繼發(fā)產(chǎn)生的活化反應(yīng),可通過增加IL-8有關(guān)的炎癥反應(yīng)而得以實現(xiàn),而腸道環(huán)境紊亂可導(dǎo)致腸道黏膜損傷,增加NEC易感性。

SAA是敏感度、特異度更高的炎癥標(biāo)志物,當(dāng)機體受到細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等抗原刺激后,肝臟可分泌大量SAA,而機體抗原清除后,SAA可快速恢復(fù)至正常水平。由此提示了,SAA在提示炎癥性疾病病情、預(yù)后方面具有一定的作用。急性期SAA可激活許多促炎反應(yīng),誘導(dǎo)單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等多種細(xì)胞因子的釋放,加重腸道黏膜的損傷壞死,也易引發(fā)其他器官感染或功能障礙;而新生兒機體免疫力較低,不易抵抗嚴(yán)重感染,促使病情進展,往往預(yù)后不佳[14]。

基于上述研究,本研究經(jīng)Cox回歸分析顯示,無論是否調(diào)整混雜因素,血清SAA、IL-8高表達(dá)是NEC患兒60 d內(nèi)病死的高危因素。臨床多項研究已證實,NEC患兒的預(yù)后與腸道缺血缺氧、炎癥壞死、并發(fā)癥等相關(guān)[15-16]。血清SAA、IL-8水平增加,會打亂炎癥平衡狀態(tài),促炎過程遠(yuǎn)高于抗炎過程,導(dǎo)致腸道黏膜缺氧缺血、啟動腸道炎癥的級聯(lián)反應(yīng),損傷腸黏膜,進而引發(fā)NEC患兒出現(xiàn)不良結(jié)局。且NEC是一種快速進展的炎癥性胃腸道疾病,炎癥遞質(zhì)的持續(xù)升高可促使患者病情由輕癥迅速進展至急性腹膜炎、休克等,最終可能引起多器官衰竭,導(dǎo)致其預(yù)后不良。根據(jù)本研究的結(jié)果可得出,通過檢測血清SAA、IL-8水平變化可提示患兒的預(yù)后情況。但本次研究未進一步證實,在今后的研究中可進行具體的分析,以此證實兩指標(biāo)在新生兒NEC中的價值。

此外,本研究還發(fā)現(xiàn),血清SAA與IL-8呈正相關(guān)。主要是由于兩指標(biāo)均參與NEC患兒的炎癥反應(yīng),二者可相互影響、相互作用,促進患兒病情進展。且本研究觀察不同預(yù)后患兒的其他指標(biāo)情況,發(fā)現(xiàn)NEC Ⅲ期、手術(shù)治療、呼吸衰竭、NLR、CRP均可能與新生兒NEC患兒預(yù)后不良有關(guān)。但臨床相關(guān)研究中已證實,因而本研究未進行進一步分析。但臨床評估NEC患兒預(yù)后情況時,需考慮上述因素的影響,以此更為精確地判斷患兒預(yù)后。

綜上所述,血清SAA、IL-8高表達(dá)提示新生兒NEC患兒預(yù)后不良,兩指標(biāo)可為臨床治療效果、預(yù)后提供新的判斷依據(jù)。