孫英杰,李龍,代益博

(許昌市人民醫(yī)院 骨外一科,河南 許昌 461000)

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)主要致病原因?yàn)檠低诵行圆∽兊?臨床表現(xiàn)以雙下肢疼痛、癱瘓、麻木等為主。臨床具有較高的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[1],發(fā)生率為5.7%～10.8%。LSS患者經(jīng)保守治療無(wú)效者需開(kāi)展手術(shù)治療,單通道內(nèi)鏡(interlaminar uniportal endoscopy,IUE)技術(shù)屬治療LSS的常見(jiàn)術(shù)式之一,其創(chuàng)傷小、近期療效理想[2],但存在手術(shù)視野受限、對(duì)側(cè)減壓難等問(wèn)題。近年來(lái),國(guó)內(nèi)積極引入單側(cè)雙通道內(nèi)鏡(unilateral double-channel endoscopy,UBE)技術(shù)應(yīng)用于臨床中,其可彌補(bǔ)IUE的不足[3],獲得確切的療效。鑒于此,本文將許昌市人民醫(yī)院收治的122例LSS患者納入本研究,對(duì)部分患者實(shí)施UBE手術(shù)治療,并以IUE治療作為研究對(duì)照,旨在評(píng)價(jià)UBE在患者中的應(yīng)用價(jià)值,評(píng)價(jià)手術(shù)的安全性與有效性,旨在為L(zhǎng)SS患者的手術(shù)方案制定提供有效可行的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將許昌市人民醫(yī)院2021年11月至2022年11月收治的LSS患者納入本研究,病例數(shù)為122例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①與LSS診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[4];②單節(jié)段LSS;③雙側(cè)下肢存在神經(jīng)損傷表現(xiàn);④保守治療后無(wú)效;⑤具有較完整的臨床資料。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①精神疾病;②惡性腫瘤;③先天性器官功能異常;④手術(shù)禁忌證;⑤骨折疏松;⑥腰椎結(jié)核;⑦嚴(yán)重感染;⑧內(nèi)科疾病。將入選患者分成兩組,即觀察組、對(duì)照組,分組方法為隨機(jī)數(shù)字表法。觀察組61例,男31例,女30例;年齡57～78歲,平均(66.25±5.63)歲;病程1～7 a,平均(3.89±0.89)a。對(duì)照組61例,男32例,女29例;年齡58～78歲,平均(66.51±5.71)歲;病程2～7 a,平均病程(3.95±0.71)a。兩組資料相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究在患者、家屬同意下開(kāi)展,并在許昌市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意下開(kāi)展。

1.2 治療方法

1.2.1對(duì)照組 接受IUE技術(shù),納入本組的患者全身麻醉,并選擇俯臥位體位,術(shù)前,在C臀X線機(jī)透視下定位患側(cè)L5、S1椎板間窗中心點(diǎn),于體表標(biāo)記,定位后,在定位點(diǎn)作一縱行皮膚切口,對(duì)皮膚給予垂直切開(kāi),并將皮下組織與深筋膜切開(kāi),將逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠苤苯又萌?并置入工作套管,在C臀X線機(jī)透視下,確認(rèn)工作套管位置,將內(nèi)鏡置入后,剝離椎板間窗的軟組織,暴露黃韌帶,依據(jù)手術(shù)需要,將椎板間窗上下緣暴露,并暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣。必要時(shí),應(yīng)用磨鉆對(duì)椎板進(jìn)行部分成形,應(yīng)用髓核鉗將淺層黃韌帶切除,應(yīng)用神經(jīng)剝離子將深層黃韌帶鈍性分開(kāi),劈開(kāi)黃韌帶,劈開(kāi)后進(jìn)入椎管,應(yīng)用籃鉗向外側(cè)咬除部分黃韌帶至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣,將硬膜囊充分暴露,暴露神經(jīng)根背側(cè),觀察有無(wú)椎間盤(pán)突出,對(duì)側(cè)椎管狹窄者,用磨鉆沿著棘突根部將部分骨性結(jié)節(jié)去除,應(yīng)用椎板咬骨鉗將黃韌帶去除,露出對(duì)側(cè)硬膜囊,切口止血,疏散工作通道,閉合切口,應(yīng)用無(wú)菌敷料進(jìn)行包裹。

1.2.2觀察組 接受UBE技術(shù),納入本組的患者全身麻醉,并選擇俯臥位,術(shù)前,X線機(jī)定位病變節(jié)段,以病變節(jié)段為中心頭尾旁開(kāi)1.5 cm劃椎間隙平行線,以棘突連線向左或右旁開(kāi)1～2 cm劃平行線,兩組平行線相交處,作為觀察通道和工作通道的切口位置,經(jīng)兩切口植入逐級(jí)擴(kuò)張管建立觀察通道和工作通道,兩組擴(kuò)張管相交與上位椎板棘突根部,建立通道后,觀察通道中置入關(guān)節(jié)鏡,工作通道植入射頻電極分離椎旁軟組織,充分暴露上下椎板。將部分椎板切除,顯露黃韌帶邊界,將黃韌帶及增生的側(cè)隱窩骨質(zhì)切除,充分暴露神經(jīng)根、硬膜囊,牽開(kāi)硬膜囊與神經(jīng)根,探查是否存在脫出椎間盤(pán)髓核組織,一并摘除,應(yīng)用神經(jīng)剝離子探查,觀察硬膜囊及神經(jīng)根是否受到壓迫。對(duì)側(cè)椎管狹窄者,用磨鉆沿著棘突根部將部分骨性結(jié)節(jié)去除,顯露對(duì)側(cè)黃韌帶并去除,探查對(duì)側(cè)硬膜囊及神經(jīng),無(wú)壓迫后切口止血,縫合兩個(gè)切口,無(wú)菌敷料包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1療效判斷 參照《腰椎管狹窄癥手術(shù)治療規(guī)范中國(guó)專家共識(shí)(2014年)》[4]LSS診斷標(biāo)準(zhǔn):治療后,臨床癥狀得到全部緩解、消失,能適應(yīng)正常的工作與生活,為優(yōu);治療后,患者表現(xiàn)為腰腿疼痛,癥狀有所緩解,能從事輕體力勞動(dòng),為良;治療后,患者存在腰腿痛,癥狀減輕,無(wú)法開(kāi)展正常工作,為可;治療后,腰腿痛癥狀未見(jiàn)減輕,存在明顯神經(jīng)根壓迫表現(xiàn),需行開(kāi)放手術(shù),為差;將優(yōu)、良計(jì)入優(yōu)良率。

1.3.2疼痛程度 對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)為術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月,疼痛程度評(píng)價(jià)工具為視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue score,VAS)[5],評(píng)分為0～10分,評(píng)分越高,疼痛程度越劇烈。

1.3.3功能障礙 對(duì)患者的腰椎功能障礙進(jìn)行評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)為術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月,腰椎功能障礙嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)工具為Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[6],腰椎功能障礙的嚴(yán)重程度與評(píng)分成正比。

1.3.4并發(fā)癥 包括神經(jīng)損傷、硬膜囊破裂、感染等。

2 結(jié)果

2.1 優(yōu)良率122例患者經(jīng)手術(shù)治療后,優(yōu)69例,良43例,可5例,差5例;觀察組患者的優(yōu)良率與對(duì)照組相比,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組優(yōu)良率評(píng)估[n(%)]

2.2 VAS、ODI評(píng)分術(shù)前,VAS、ODI評(píng)分組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3個(gè)月,兩組患者的VAS、ODI評(píng)分有所降低,觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS與ODI評(píng)分比較

2.3 并發(fā)癥122例患者中,共有8例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥,神經(jīng)損傷3例,硬膜囊破裂2例,感染3例,對(duì)照組7例,觀察組1例,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

LSS好發(fā)于中老年群體,本病臨床發(fā)病率較高,且呈逐年上升趨勢(shì)。研究數(shù)據(jù)表明,患者年齡越大,其腰椎容易發(fā)生椎管退變?cè)錾?造成椎管內(nèi)空間代償能力降低,誘發(fā)LSS及嚴(yán)重的神經(jīng)壓迫癥狀[7],患者表現(xiàn)為疼痛、行動(dòng)能力受限,后續(xù)生活質(zhì)量嚴(yán)重降低。部分癥狀嚴(yán)重的患者可能出現(xiàn)大小便失禁等癥狀,而基于中老年患者基礎(chǔ)病較多,保守治療效果不理想,患者極度痛苦,危害生命安全,對(duì)此類患者首推手術(shù)治療。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的日益成熟,單通道內(nèi)鏡手術(shù)在臨床上應(yīng)用廣泛,且可獲得較好的近期療效,臨床應(yīng)用中單通道內(nèi)鏡手術(shù)具有較廣的適用范圍,且臨床數(shù)據(jù)的不斷增加與研究的不斷深入,發(fā)現(xiàn)單通道內(nèi)鏡技術(shù)手術(shù)視野嚴(yán)重受限,對(duì)側(cè)減壓等操作不是很理想,手術(shù)難度進(jìn)一步加大。UBE技術(shù)隨之應(yīng)運(yùn)而生,且在臨床治療LSS中取得了很好的效果,多數(shù)研究證實(shí)了這一術(shù)式的有效性與可靠性。李齊付等[8]研究認(rèn)為,與傳統(tǒng)椎板間開(kāi)窗椎板減壓術(shù)相比,UBE在LSS患者中更能取得理想的療效,可縮短患者住院時(shí)間,減少創(chuàng)傷,短期療效理想。趙子豪等[9]表示UBE技術(shù)手術(shù)視野清晰,操作起來(lái)較為靈活,具有廣泛的適應(yīng)證,可以很好的治療LSS。徐寶山等[10]研究認(rèn)為,UBE能夠?qū)崿F(xiàn)充分減壓,比較容易探查并摘除突出的椎間盤(pán)。本研究結(jié)果亦得到相似的結(jié)果,觀察組的手術(shù)優(yōu)良率高于對(duì)照組,并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組?？梢?jiàn)UBE技術(shù)要比IUE技術(shù)更為有效,其能獲得較高的手術(shù)成功率。分析原因?yàn)?UBE技術(shù)擁有2個(gè)彼此分開(kāi)的通道,且操作通道不受硬質(zhì)管道的限制,術(shù)中的視野較清晰,同時(shí)操作通道可自由傾斜,能夠充分減壓,手術(shù)操作具有較廣的范圍,自然能夠順利完成手術(shù)。術(shù)中對(duì)機(jī)體的傷害較小,故術(shù)后患者并發(fā)癥少,說(shuō)明UBE不僅能獲得理想的手術(shù)效果,且安全性較高。

UBE技術(shù)提供的椎管探查視野較廣泛[11],能夠避免手術(shù)盲區(qū),醫(yī)生在開(kāi)展手術(shù)操作時(shí)更為輕松,同時(shí)切除椎間盤(pán)組織。術(shù)中持續(xù)性沖洗操作可帶走炎癥因子,能減輕局部炎癥反應(yīng)[12]。本研究顯示,兩組術(shù)后VAS、ODI較術(shù)前更優(yōu),觀察組優(yōu)于對(duì)照組?？梢?jiàn)UBE的應(yīng)用能夠減輕患者術(shù)后疼痛,改善功能障礙情況。比起IUE,UBE技術(shù)所建立的手術(shù)通道是獨(dú)立的[13],因此可以應(yīng)用大尺寸的椎板咬骨鉗等作為手術(shù)器械,處理病變的效率要大幅度提高。另外,全部UBE通道內(nèi)鏡技術(shù)普遍采用的是腰椎后路入路,熟悉的解剖入路有助于縮短手術(shù)用時(shí)[14],當(dāng)然UBE內(nèi)鏡下儀器熟練操作需要手術(shù)者掌握關(guān)節(jié)鏡的三角理論,唯有當(dāng)內(nèi)鏡與儀器聚到三角頂點(diǎn)時(shí)[15],方能找到儀器進(jìn)行操作,該手術(shù)開(kāi)展過(guò)程中,持續(xù)的灌注水壓能在椎管硬膜表面形成較安全的手術(shù)可見(jiàn),結(jié)合清晰的內(nèi)鏡手術(shù)視野,能將椎管硬膜損傷率降至最低。

綜上所述,UBE在LSS患者中可取得較好的臨床效果,其能緩解患者術(shù)后疼痛程度,改善功能障礙,減少并發(fā)癥,臨床安全有效,值得推廣。但本研究存在樣本量選擇過(guò)小的問(wèn)題,今后將擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更為深層次的研究。