王小靜,熊少華,徐華苗

(鶴壁市人民醫(yī)院 超聲科,河南 鶴壁 458030)

乳腺癌是指乳腺上皮細(xì)胞在多種致癌因子的作用下發(fā)生增殖失控的現(xiàn)象,早期常表現(xiàn)為乳頭溢液、乳房腫塊等,晚期可導(dǎo)致患者出現(xiàn)多器官病變,嚴(yán)重威脅患者的生命健康[1]。近些年來,乳腺癌發(fā)病率不斷上升,已居女性惡性腫瘤首位,而早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是防治乳腺癌的關(guān)鍵。但不同病理類型乳腺癌患者的治療方案不盡相同,故早期準(zhǔn)確鑒別乳腺癌病理類型能夠為及時制定合適、準(zhǔn)確的治療干預(yù)方案提供可靠依據(jù)[2]。既往臨床多采用乳腺X線攝影等對乳腺癌進行診斷,雖有一定的診斷價值,但在檢出乳腺腫瘤病理類型的鑒別中準(zhǔn)確度較低,導(dǎo)致其在臨床應(yīng)用中存在局限性[3]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,彩色多普勒超聲在乳腺癌的診斷價值得到了廣泛的關(guān)注[4-5],彩色多普勒超聲檢查能夠通過測定血流參數(shù)評估病灶性質(zhì),為疾病的診斷及評估提供參考依據(jù),既往司彩鳳等[6]研究顯示,超聲血流參數(shù)在鑒別宮頸癌患者腺癌與鱗癌方面具有較好的診斷價值,但關(guān)于超聲血流參數(shù)鑒別乳腺癌患者病理類型的相關(guān)研究較為少見。因此,本研究特對60例乳腺癌患者的超聲血流參數(shù)進行分析,探討超聲血流參數(shù)對乳腺癌患者病理類型的鑒別價值,為乳腺癌病理類型的鑒別提供新的參考指標(biāo),明確乳腺癌病理類型,為臨床病情評估及早期干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2017版)》[7]中對乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)經(jīng)組織病理學(xué)證實為乳腺癌,有明確的乳腺病灶;(3)在放化療前、手術(shù)前行超聲檢查;(4)為女性;(5)臨床資料完整;(6)患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)乳腺良性腫瘤;(2)妊娠期、哺乳期;(3)心、腎等重要器官功能不全、腦血管疾病;(4)精神疾病;(5)其他惡性腫瘤、感染性疾病。根據(jù)樣本量計算公式n=P(1-P)/[E2/Z2+P(1-P)/N](其中P=0.5,E=10%,Z=1.96,N=96,得出n≈48)以及上述標(biāo)準(zhǔn),回顧性分析鶴壁市人民醫(yī)院于2019年1月至2022年8月收治的60例乳腺癌患者,其中年齡29～72歲,平均(48.26±7.28)歲;體重指數(shù)(body mass index,BMI)19.28～26.53 kg·m-2,平均(22.58±2.46)kg·m-2;腫瘤位置為左乳28例,右乳32例;病理類型為浸潤性導(dǎo)管癌36例,浸潤性小葉癌6例,小葉原位癌5例,導(dǎo)管原位癌13例;疾病分期[8]為Ⅰ期8例,Ⅱ期26例,Ⅲ期19例,Ⅳ期7例;分化程度為低分化20例,中分化26例,高分化14例;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況為轉(zhuǎn)移52例,未轉(zhuǎn)移8例;病灶直徑8.25～65.77 mm,平均(32.18±9.56)mm。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 超聲檢查方法采用飛利浦公司Philips iu22彩色多普勒超聲診斷儀對乳腺癌患者進行檢查,探頭頻率為5～12 MHz,聲束-血流夾角<60°,患者取平臥位,以乳頭為中心,對乳腺和兩側(cè)腋窩進行多切面放射性掃查,觀察乳腺病灶相關(guān)情況,采用彩色多普勒血流成像技術(shù)觀察病灶內(nèi)部及周邊的血流情況如下。(1)無血流:腫塊內(nèi)部、腫塊周圍0.5 cm內(nèi)未見血流信號。(2)少血流:腫塊內(nèi)部、腫塊周圍0.5 cm內(nèi)顯示血流信號,最多切面顯示1～2條。(3)多血流:腫塊內(nèi)部、腫塊周圍0.5 cm內(nèi)顯示血流信號,最多切面顯示3條及以上。計算血流搏動指數(shù)(pulsation index,PI)、阻力指數(shù)(resistance index,RI)、峰值流速(maximum velocity,Vmax)。

1.3 分組情況將42例經(jīng)病理學(xué)檢查確診為浸潤性乳腺癌患者納入浸潤組,18例非浸潤性乳腺癌患者納入非浸潤組。

1.4 觀察指標(biāo)(1)比較浸潤組、非浸潤組的一般資料。(2)比較浸潤組、非浸潤組的PI、RI、Vmax。(3)PI、RI、Vmax以及聯(lián)合在浸潤性乳腺癌與非浸潤性乳腺癌的受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析,其中任一指標(biāo)診斷為浸潤性乳腺癌即認(rèn)為聯(lián)合診斷浸潤性乳腺癌,統(tǒng)計靈敏度、特異度、最佳截斷值(cut-off值)、曲線下面積(area under the curve,AUC)和95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)。

2 結(jié)果

2.1 比較浸潤組、非浸潤組一般資料兩組患者年齡、BMI、腫瘤位置、疾病分期、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、病灶直徑比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 浸潤組、非浸潤組一般資料比較

2.2 比較浸潤組、非浸潤組的PI、RI、Vmax浸潤組PI、RI低于非浸潤組(P<0.05),Vmax高于非浸潤組(P<0.05)。見表2。

表2 浸潤組、非浸潤組的PI、RI、Vmax比較

2.3 PI、RI、Vmax以及聯(lián)合在浸潤性乳腺癌與非浸潤性乳腺癌的鑒別診斷價值PI、RI、Vmax聯(lián)合鑒別浸潤性乳腺癌與非浸潤性乳腺癌的靈敏度均高于三者單獨鑒別診斷(PI:χ2=8.116,P=0.04;RI:χ2=9.342,P=0.002;Vmax:χ2=10.620,P=0.001),AUC均高于三者單獨鑒別診斷(PI:Z=3.445,P<0.001;RI:Z=3.416,P<0.001;Vmax:Z=2.276,P=0.023),特異度均與單獨鑒別診斷差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2<0.001,P>0.999;χ2=0.232,P=0.630;χ2=1.125,P=0.289)。見表3、圖1。

2.4 典型病例典型病例1,年齡49歲,右乳浸潤性乳腺癌,臨床分期Ⅲ期,雙側(cè)乳腺及引流區(qū)淋巴結(jié)彩超見圖2。典型病例2,年齡48歲,左乳黏液性乳腺癌,臨床分期為Ⅲ期,雙側(cè)乳腺及引流區(qū)淋巴結(jié)彩超見圖3。

表3 PI、RI、Vmax以及聯(lián)合在浸潤性乳腺癌與非浸潤性 乳腺癌的鑒別診斷價值

圖1 PI、RI、Vmax以及聯(lián)合鑒別診斷浸潤性乳腺癌與非浸潤性 乳腺癌的ROC曲線

圖2 典型病例1雙側(cè)乳腺及引流區(qū)淋巴結(jié)彩超

圖3 典型病例2雙側(cè)乳腺及引流區(qū)淋巴結(jié)彩超

3 討論

隨著女性生活、工作壓力的增加以及生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變,乳腺癌的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢,且患病人群趨于年輕化[9]。該病初發(fā)較為隱匿,大多患者確診時已處于中晚期,錯過最佳治療時間,提高了治療難度,給患者及家屬心理、經(jīng)濟帶來沉重負(fù)擔(dān)[10]。因此,對于乳腺癌患者來說,早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療至關(guān)重要,能夠極大改善患者預(yù)后,提高患者生存率。臨床針對不同病理類型乳腺癌的治療方法并不完全一致,及早鑒別診斷出具體的病理類型有利于臨床制定針對性的干預(yù)方案,提高治療效果。組織病理學(xué)檢查是乳腺癌鑒別診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但組織病理學(xué)檢查為有創(chuàng)檢查,會給患者帶來疼痛,且操作復(fù)雜、等待時間長,花費高。與組織病理學(xué)檢查相比,彩色多普勒超聲具有操作簡單、價格低廉、無創(chuàng)傷性等優(yōu)點[11]。因此,本研究通過探討超聲血流參數(shù)在乳腺癌病理類型的鑒別作用,以期為臨床工作提供指導(dǎo)。

阮佳泉等[12]研究顯示,超聲不僅可清晰檢出乳腺癌誘導(dǎo)生成的腫瘤內(nèi)新生血管,還可獲得腫瘤組織內(nèi)的血流信息,甚至是腫瘤組織內(nèi)的低速血流或微小血管的相關(guān)信息,從而計算出血流參數(shù),對病灶性質(zhì)做出判斷。韓建梅等[13]研究顯示,與良性腫瘤相比,惡性腫瘤的血流參數(shù)呈高流速和低阻力的特征。彩色多普勒超聲通常采用PI、RI作為診斷良惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn),對腫瘤組織血流頻譜進行分析,用于反映血流阻力,另Vmax為輔助參考標(biāo)準(zhǔn),在診斷惡性腫瘤方面具有重要意義。本研究結(jié)果顯示,浸潤組PI、RI低于非浸潤組,Vmax高于非浸潤組,提示浸潤性乳腺癌的PI、RI水平低,Vmax水平高。在不同病理類型的乳腺癌中,非浸潤性乳腺癌未侵犯周邊的腺體和導(dǎo)管,癌細(xì)胞只存在于上皮層內(nèi),未使基膜遭受破壞或進入基膜以下組織[14]。浸潤性乳腺癌周圍正常纖維結(jié)締組織產(chǎn)生反應(yīng)性增生后受到牽拉,從而形成了以病灶為中心的放射狀腺體收縮,其形狀不規(guī)則,周圍腺體分界不清[15]。PI能夠反映微循環(huán)血流速度和灌注狀況;RI能夠反映腫瘤組織微血管循環(huán)阻力,評估病灶中血管生成情況[16]。浸潤性乳腺癌與非浸潤性乳腺癌相比,浸潤性乳腺癌惡化程度更高,病灶長期處于高代謝狀態(tài),腫瘤細(xì)胞增殖速度快,血管生長旺盛,因此,PI、RI值相對較低;另相較于非浸潤性乳腺癌,浸潤性乳腺癌的血管依賴性更高,腫瘤組織內(nèi)部存在著分布不均、復(fù)雜的血管網(wǎng)絡(luò)增加了血管的微循環(huán)和組織間隙容量,因此超聲血流參數(shù)Vmax水平明顯升高[17-18]。

本研究結(jié)果顯示,PI、RI、Vmax聯(lián)合鑒別浸潤性乳腺癌與非浸潤性乳腺癌的靈敏度、AUC均高于單獨鑒別診斷,特異度均與單一指標(biāo)鑒別診斷無明顯差異,提示三者均對乳腺癌病理類型具有鑒別診斷價值,但三者聯(lián)合在未明顯降低特異度的同時有效提升了靈敏度,進而提高了鑒別診斷效能。因此,臨床可通過監(jiān)測超聲血流參數(shù)PI、RI、Vmax變化來早期鑒別診斷浸潤性乳腺癌與非浸潤性乳腺癌,以指導(dǎo)臨床干預(yù),改善患者預(yù)后。但由于超聲血流參數(shù)受操作技術(shù)、測量方式以及個體差異等多種因素的影響,常會導(dǎo)致結(jié)果存在一定的差異,因此需要結(jié)合病灶信號特征等多種因素進行綜合考慮鑒別。

綜上所述,PI、RI、Vmax對浸潤性乳腺癌均具有一定的鑒別診斷價值,但三者聯(lián)合鑒別診斷價值更高。因此,臨床上可根據(jù)病灶具體情況結(jié)合超聲血流參數(shù)盡早對腫瘤進行鑒別、診斷、分類等,當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)PI<1.66或RI<0.75或Vmax>30.03時,提示為浸潤性乳腺癌的可能性較大,此為乳腺癌類型判斷提供了定量的參考依據(jù),為臨床醫(yī)生鑒別、治療方法的制定等提供了指導(dǎo)。本研究中兩組例數(shù)相差較大,這是由于非浸潤性乳腺癌為癌瘤早期階段,臨床上較少見,而浸潤性乳腺癌臨床上較為常見,這符合該病的臨床一般規(guī)律;根據(jù)樣本量計算公式,60>48,符合樣本量計算結(jié)果,因此不會影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。