李艷麗,徐一格,楊程舒,袁維堂,屈清榮

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.結(jié)直腸肛門外科;b.后勤黨總支,河南 鄭州 450052)

結(jié)直腸癌(colorectal cancer,CRC)是全球第三大發(fā)病率和第二大致死性癌癥,已成為影響全世界人民生命健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題,帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和巨大的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)[1]。歐美國(guó)家CRC的發(fā)生趨于年輕化,早發(fā)性CRC(50歲以下患者)發(fā)病率以驚人的速度增長(zhǎng),且診斷為晚期癌的人數(shù)更多[2-3]。近年來(lái),我國(guó)CRC發(fā)病率逐年升高,是CRC發(fā)病率和死亡率最高的前三個(gè)國(guó)家之一[4]。CRC具有早期無(wú)特異性癥狀、病程長(zhǎng)及早期診療預(yù)后好的特點(diǎn)[5]。國(guó)內(nèi)外實(shí)踐均證明[6-7],CRC篩查可以有效降低CRC的發(fā)病率、病死率并提高其5 a生存率,因而早期進(jìn)行CRC篩查和預(yù)防具有重要意義。遺傳、生活方式與CRC的發(fā)生密切相關(guān)。配偶與患者有共同的生活方式及飲食習(xí)慣,有研究指出配偶是CRC篩查的重點(diǎn)人群[8]。CRC患者家屬與患者長(zhǎng)期生活在一起,且大部分家屬是患者的一級(jí)親屬,是發(fā)生CRC的高風(fēng)險(xiǎn)人群。因此,本研究設(shè)計(jì)《CRC患者家屬腸癌篩查調(diào)查問(wèn)卷》,了解CRC患者家屬家族史、生活習(xí)慣等及接受篩查的依從性和結(jié)果,為CRC患者家屬制定針對(duì)性的健康教育、增強(qiáng)其健康意識(shí)和CRC篩查的依從性提供參考。

1 研究方法

1.1 成立研究小組成立共計(jì)6名成員的研究小組,包含專攻CRC的醫(yī)生1名、具有豐富科研及管理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理專家2名、CRC臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士2名及1名研究生組成。其中醫(yī)生及護(hù)理專家負(fù)責(zé)審閱問(wèn)卷?xiàng)l目池、遴選問(wèn)卷函詢專家等;研究生負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、完成專家函詢、問(wèn)卷調(diào)查及資料統(tǒng)計(jì)分析等;臨床護(hù)士協(xié)助問(wèn)卷調(diào)查和資料收集。該項(xiàng)目已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 編制CRC患者家屬腸癌篩查調(diào)查問(wèn)卷

1.2.1形成問(wèn)卷初稿 運(yùn)用文獻(xiàn)回顧法,以“結(jié)直腸癌/腫瘤預(yù)防、危險(xiǎn)因素、腸癌篩查”“colorectal cancer/carcinoma/CRC、risk factors、prevent、Screening”為檢索詞,檢索2010年1月至2022年5月在知網(wǎng)、萬(wàn)方、PubMed等中英文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)上公開發(fā)表的文獻(xiàn)。在整理歸納文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,參照我國(guó)國(guó)家癌癥中心2020年發(fā)布的《中國(guó)結(jié)直腸癌篩查與早診早治指南》[9],經(jīng)過(guò)小組頭腦風(fēng)暴,初步擬定了包括一般狀況、生活習(xí)慣和追蹤評(píng)價(jià)3個(gè)維度的問(wèn)卷,包含患者家屬的一般資料、腸道相關(guān)家族史;自身健康管理情況、篩查方式及結(jié)果和未篩查的原因共計(jì)29個(gè)條目。

1.2.2專家函詢

1.2.2.1函詢問(wèn)卷內(nèi)容及遴選專家標(biāo)準(zhǔn) 函詢問(wèn)卷包括:咨詢說(shuō)明語(yǔ)要求;專家的一般資料、對(duì)調(diào)查內(nèi)容熟悉度和判斷依據(jù);對(duì)每個(gè)條目與問(wèn)卷設(shè)計(jì)的修改意見和合理性的評(píng)價(jià)(1～5分)。函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn):10 a及以上從事結(jié)直腸疾病專業(yè)、護(hù)理教育或管理工作經(jīng)驗(yàn);本科及以上學(xué)歷;中級(jí)及以上技術(shù)職稱;熟悉問(wèn)卷或量表的編制。

1.2.2.2函詢結(jié)果及問(wèn)卷修改 共計(jì)19名專家參與問(wèn)卷函詢,其中男12名,女7名;年齡(44.89±7.02)歲;博士學(xué)歷5名;從事臨床醫(yī)學(xué)者12名,臨床護(hù)理者5名,護(hù)理管理者2名;20 a及以上工作經(jīng)驗(yàn)者10名;副高級(jí)及以上職稱者14名。第一輪專家函詢:刪除合理性評(píng)分<3.5、變異系數(shù)>0.25的3個(gè)條目(生活習(xí)慣維度,將“通常情況下您一天吃幾頓飯”“您每天吃早餐嗎”“您食用過(guò)期食品的頻率”3個(gè)條目刪除)。根據(jù)專家提出的意見與建議,經(jīng)小組討論后進(jìn)行修改(生活習(xí)慣維度,將“您食用膳食纖維、全谷物、乳制品的頻率”1個(gè)條目修改為“您食用膳食纖維如綠色蔬菜、水果、豆類、魔芋、藻膠等的頻率”“您食用全谷物的頻率”“您食用乳制品的頻率”3個(gè)條目;將“您有定期測(cè)量體重習(xí)慣嗎?”修改為“對(duì)于測(cè)量體重,您的習(xí)慣是?”;將“您是否定期進(jìn)行腸道相關(guān)體檢?”修改為“對(duì)于腸道相關(guān)體檢,您的習(xí)慣是?”),增加4個(gè)條目(一般資料維度增加患者家屬腸道相關(guān)病史4個(gè)條目,追蹤評(píng)價(jià)維度中未行篩查原因部分增加1個(gè)子條目)。第二輪專家函詢:函詢專家對(duì)問(wèn)卷?xiàng)l目基本滿意,合理性評(píng)分均>3.5、變異系數(shù)均<0.25,肯德爾系數(shù)為0.613(P<0.01),專家協(xié)調(diào)度較好,意見一致性較高[10],無(wú)刪減和增加條目。兩輪問(wèn)卷回收率分別為100%和95%。專家判斷依據(jù)Ca為0.978,熟悉度Cs為0.968,權(quán)威系數(shù)Cr為0.973。 最終形成包括一般狀況、生活習(xí)慣和追蹤評(píng)價(jià)3個(gè)維度的問(wèn)卷,包含患者家屬的一般資料、腸道相關(guān)家族史及病史(第1～20題);自身健康管理情況(第21～30題)、篩查方式及結(jié)果和未篩查的原因(第31～32題),共計(jì)32個(gè)條目。

1.3 預(yù)調(diào)查采用方便抽樣法,選擇16名CRC患者家屬進(jìn)行預(yù)調(diào)查,所有參與預(yù)調(diào)查的家屬均表示能夠理解條目?jī)?nèi)容,且在20 min內(nèi)完成問(wèn)卷。

1.4 問(wèn)卷信效度檢驗(yàn)

1.4.1調(diào)查對(duì)象 于2022年9月至2023年3月選取河南省某三甲醫(yī)院收治CRC患者病區(qū)內(nèi)的家屬進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。遵循因子分析樣本量的要求,題項(xiàng)與樣本量比例為1∶5～1∶10[11]。本問(wèn)卷包含32個(gè)條目,考慮到追蹤評(píng)價(jià)15%的失訪率,樣本量最少應(yīng)為184例。

1.4.2數(shù)據(jù)收集與質(zhì)量控制 采用專人篩查問(wèn)診,并由具有豐富CRC患者管理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士協(xié)助對(duì)CRC患者家屬進(jìn)行信息采集。采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向患者家屬說(shuō)明填寫方法,現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放與回收問(wèn)卷,檢查問(wèn)卷?xiàng)l目有無(wú)漏填等問(wèn)卷回收的質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法項(xiàng)目分析:運(yùn)用決斷值和相關(guān)系數(shù)法。內(nèi)容效度:邀請(qǐng)19名函詢專家中的15名專家作為內(nèi)容效度的評(píng)價(jià)專家,根據(jù)專家評(píng)分結(jié)果,計(jì)算各條目的內(nèi)容效度指數(shù)(item-level CVI,I-CVI)及問(wèn)卷水平的平均內(nèi)容效度指數(shù)(scale-level CVI average,S-CVI/Ave)。結(jié)構(gòu)效度:對(duì)問(wèn)卷生活習(xí)慣維度進(jìn)行Bartlett球形檢驗(yàn),行探索性因子分析,根據(jù)特征值>1,因子載荷≥0.4的標(biāo)準(zhǔn),采取主成分分析法和方差最大正交旋轉(zhuǎn)法提取公因子。信度評(píng)價(jià):對(duì)問(wèn)卷生活習(xí)慣維度計(jì)算Cronbach’sα系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般資料共發(fā)放問(wèn)卷194份,回收有效問(wèn)卷189份,有效回收率為97.42%。189名家屬中,男89名(47.09%),女100名(52.91%);年齡18～73(44.02±12.03)歲,其中40～75歲患者115名(60.85%);109名為患者的一級(jí)親屬(包含:父母、子女、兄弟姐妹,占57.67%),74名(39.15%)為患者配偶;90名(47.62%)居住地在農(nóng)村;高中及以下受教育程度136名(71.96%);183名(96.83%)有國(guó)家醫(yī)保;體重45～110(68.29±12.31)kg;體重指數(shù)(body mass index,BMI)17～39 kg·m-2,其中74名(39.15%)BMI為24～27.9 kg·m-2,30名(15.87%)BMI為≥28 kg·m-2。17名(8.99%)有癌癥家族史,其中10名有CRC家族史,2名同時(shí)有CRC家族史和其他癌癥家族史;10名(5.29%)有糖尿病史;4名(2.12%)曾規(guī)律服用阿司匹林;45名(23.81%)有抽煙史,每日吸煙3～20支;18名(9.52%)有嗜酒史。41名(21.69%)大便不成形或扁條狀或堅(jiān)硬栗子狀;11名(5.82%)大便顏色不正常;14名(7.41%)近期排便習(xí)慣發(fā)生改變;8名(4.23%)最近體重在下降,下降持續(xù)時(shí)間最短為25 d,最長(zhǎng)為6個(gè)月;11名(5.82%)腹脹,6名(3.17%)腹痛,持續(xù)時(shí)間最短為1 d,最長(zhǎng)為6個(gè)月,均為間斷性腹痛,其中2名表示腹痛與飲食無(wú)關(guān)。

2.2 項(xiàng)目分析結(jié)果問(wèn)卷中生活習(xí)慣維度屬于量表題,進(jìn)行量表項(xiàng)目分析。10個(gè)條目的決斷值均>3且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。相關(guān)系數(shù)法除“腸道體檢”條目相關(guān)性系數(shù)為0.28,其余條目均>0.4且P<0.05。經(jīng)小組討論,考慮到定期行腸道相關(guān)體檢對(duì)大腸癌預(yù)防至關(guān)重要,遂未刪除該條目。

2.3 效度分析

2.3.1內(nèi)容效度 本問(wèn)卷各條目的I-CVI為0.87～1.00,S-CVI/ave為0.98。問(wèn)卷內(nèi)容效度較好。

2.3.2結(jié)構(gòu)效度 對(duì)問(wèn)卷中生活習(xí)慣維度行探索性因子分析,顯示問(wèn)卷KMO值為0.84,Bartlett球形檢驗(yàn)χ2=685.92,P<0.01,采用主成分分析法,經(jīng)最大方差正交旋轉(zhuǎn),根據(jù)特征值>1,共萃取3個(gè)公因子,累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為66.84%。10個(gè)條目的因子載荷均>0.4,無(wú)雙重載荷,說(shuō)明問(wèn)卷具有良好的結(jié)構(gòu)效度[12]。見表1。

表1 問(wèn)卷的因子載荷矩陣

2.4 信度分析對(duì)問(wèn)卷中生活習(xí)慣維度行信度檢驗(yàn)分析,Cronbach’sα系數(shù)為0.77。各條目刪除后Cronbach’sα系數(shù)為0.71～0.79。問(wèn)卷信度較好。

3 討論

本研究編制的CRC患者家屬腸癌篩查調(diào)查問(wèn)卷在參照我國(guó)國(guó)家癌癥中心2020年發(fā)布的《中國(guó)結(jié)直腸癌篩查與早診早治指南》[9]基礎(chǔ)上,通過(guò)小組頭腦風(fēng)暴初步構(gòu)建問(wèn)卷?xiàng)l目,確保調(diào)查內(nèi)容全面,貼近臨床。第一輪專家函詢后,因合理性評(píng)分<3.5、變異系數(shù)>0.25,將生活習(xí)慣維度中“通常情況下您一天吃幾頓飯”“您每天吃早餐嗎”“您食用過(guò)期食品的頻率”3個(gè)條目刪除;綜合專家建議,經(jīng)小組討論后一般資料維度增加大便情況(大便性狀、排便次數(shù)、排便習(xí)慣)、體重變化情況、腹脹、腹痛史4個(gè)條目,追蹤評(píng)價(jià)維度中未行篩查原因部分增加1個(gè)子條目,將生活習(xí)慣維度中良好飲食習(xí)慣增加至3個(gè)條目;采納專家意見,將生活習(xí)慣維度中的2項(xiàng)是非題均修改為量表題。第二輪函詢后,肯德爾系數(shù)為0.613(P<0.01),說(shuō)明專家協(xié)調(diào)度較好,意見一致性較高,兩輪問(wèn)卷回收率分別為100%和95%,說(shuō)明專家積極性較高,為問(wèn)卷?xiàng)l目的可靠性和準(zhǔn)確性奠定了基礎(chǔ)。問(wèn)卷Cronbach’sα系數(shù)為0.77,說(shuō)明問(wèn)卷具有較好的穩(wěn)定性和一致性。項(xiàng)目分析顯示量表的題項(xiàng)鑒別度較好(決斷值均>3), 唯有“腸道體檢”條目與量表的同質(zhì)性不高(相關(guān)性系數(shù)為0.28),經(jīng)小組討論,考慮到定期行腸道相關(guān)體檢對(duì)大腸癌預(yù)防至關(guān)重要,遂未刪除該條目。問(wèn)卷I-CVI、S-CVI/ave均>0.80,表明問(wèn)卷內(nèi)容效度較理想。探索性因子分析中萃取公因子累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為66.84%,各條目因子載荷均>0.4,說(shuō)明問(wèn)卷結(jié)構(gòu)效度較好。綜上,CRC患者家屬腸癌篩查調(diào)查問(wèn)卷的信效度良好,具有較好的科學(xué)性和可靠性。

CRC篩查可有效降低CRC的發(fā)病率和病死率,但CRC篩查的依從率在我國(guó)五大類高發(fā)癌癥伺機(jī)性篩查中最低,僅占17.25%[13]。陪同CRC患者就醫(yī)的家屬與患者長(zhǎng)期生活在一起,且大部分家屬是患者的一級(jí)親屬,是CRC篩查的目標(biāo)重點(diǎn)人群。大量研究證據(jù)表明CRC危險(xiǎn)因素包括:CRC家族史、炎癥性腸病、糖尿病、吸煙和大量飲酒、紅肉及加工肉類攝入、肥胖,而服用阿司匹林、保持良好生活方式如攝入膳食纖維、全谷物和乳制品、合理的體育鍛煉可降低CRC發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。腸癌篩查行為主要受家屬受教育程度、信息缺乏、居住地和感知到接受篩查的益處影響[16]。本研究運(yùn)用前期編制的問(wèn)卷調(diào)查共計(jì)189名患者家屬,40～75歲患者115名(60.85%),109名(57.67%)為患者的一級(jí)親屬,74名(39.15%)為患者配偶,是需要行CRC篩查的重點(diǎn)人群;90名(47.62%)居住地在農(nóng)村,高中及以下受教育程度者136名(71.96%),在獲取腸癌篩查信息和接受篩查益處能力方面較弱;41名(21.69%)已出現(xiàn)疑似大腸癌相關(guān)癥狀,急需相關(guān)有效干預(yù)措施;45名(23.81%)有抽煙史,74名(39.15%)BMI為24～27.9 kg·m-2,30名(15.87%)BMI≥28 kg·m-2,提示存在不良生活習(xí)慣,需要進(jìn)行針對(duì)性健康教育,幫助其建立良好的生活方式,以維持BMI在合理水平。

綜上,本研究編制形成的CRC患者家屬腸癌篩查調(diào)查問(wèn)卷包括一般狀況、生活習(xí)慣和追蹤評(píng)價(jià)3個(gè)維度,共計(jì)32個(gè)條目,通過(guò)調(diào)查可了解CRC家屬的一般資料(受教育程度、居住地等)、腸道相關(guān)家族史及病史(糖尿病史、吸煙、BMI、大便性狀等)、自身健康管理情況(紅肉及加工肉類攝入、膳食纖維及全谷物等攝入、合理的體育鍛煉、定期腸道體檢)、篩查方式及結(jié)果和未篩查的原因,填寫所需時(shí)間為10～15 min,具有較好的可操作性,可作為CRC目標(biāo)篩查人群有效的測(cè)量工具,為CRC患者家屬制定針對(duì)性的健康教育,提高其健康意識(shí)和高風(fēng)險(xiǎn)人群腸癌篩查率的干預(yù)提供理論支持。