張婉真

(河南省胸科醫(yī)院 重癥醫(yī)學科,河南 鄭州 450000)

急性Stanford A型主動脈夾層常伴有全身嚴重的病理生理改變,術后多器官可發(fā)生并發(fā)癥,其中肺部真菌感染是其術后嚴重并發(fā)癥之一,直接影響患者的轉歸和預后,危及生命[1]。有文獻報道,心臟術后真菌感染的病死率可高達21.9%[2],而急性Stanford A型主動脈夾層手術風險更高,術后一旦真菌感染,對患者是致命的打擊。本研究回顧性收集急性Stanford A型主動脈夾層術后患者的臨床表現(xiàn)、胸片及細菌學結果,分析術后并發(fā)肺部真菌感染的危險因素,為臨床預防及降低該類手術后肺部菌感染的發(fā)生提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2018年6月至2020年1月河南省胸科醫(yī)院重癥醫(yī)學科407名患者資料,其中男290例,女117例,年齡為16～79歲,平均(51.7±12.2)歲。發(fā)生術后真菌感染的有53例,感染率13%。

1.2 診斷標準依據(jù)2007年中華醫(yī)學會呼吸分會感染學組制定的《肺真菌病診斷與治療標準》[3-4],術后合格痰液培養(yǎng)或支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid,BALF)經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲,真菌培養(yǎng)陽性者,排除術前肺部感染患者。

1.3 觀察指標回顧性調查急性Stanford A型主動脈夾層術后住院患者,按照術后是否發(fā)生真菌感染,分為無真菌感染組和真菌感染組,收集并記錄每例患者的性別、年齡、術前住院時間、手術名稱、術后是否因急性腎功能不全(acute kidney injury,AKI)行連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)、呼吸機使用時間、重癥監(jiān)護室(intensive care unit,ICU)時間、手術時間、主動脈阻斷時間、頭孢類應用時間、碳青霉烯類應用時間和術前住院時間。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 22.0軟件進行分析。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分數(shù)(%)表示,組間比較采用χ2檢驗,通過多因素logistic回歸分析患者肺部真菌感染的相關危險因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者資料比較結果顯示,不同性別、年齡、主動脈阻斷時間以及頭孢類應用時間的患者與術后真菌感染差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。患者術后真菌感染在術后是否使用CRRT、呼吸機使用時間、ICU時間、手術時間、碳青霉烯類應用時間上差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。如表1所示。可以看出,未使用CRRT的患者與使用者相比,術后真菌感染率較低;隨著呼吸機使用時間的增加,術后感染率逐漸增加,呈逐漸遞增的線性趨勢;ICU住院時間越長,感染率越高;手術時間越長,感染率越高。在使用抗生素方面,使用碳青霉烯類應用時間的患者感染率低于使用頭孢類的患者感染率,使用碳青霉烯類應用時間<3 d的患者感染率最低。

表1 患者資料比較

2.2 logistic回歸結果將變量篩選有統(tǒng)計學意義的變量納入logistic回歸模型進行危險因素分析,變量賦值說明如表2所示。結果顯示CRRT是否應用、呼吸機使用時間、手術時間和碳青霉烯類應用時間4個因素是急性Stanford A型主動脈夾層術后發(fā)生肺部真菌感染的危險因素(P<0.05)。如表3所示。

表2 急性Stanford A型主動脈夾層術后肺部真菌感染 危險因素賦值說明

3 討論

條件致病性真菌是宿主的正常菌群,當機體免疫力降低時才發(fā)病。侵襲性真菌病曾經(jīng)稱為深部真菌感染或侵襲性真菌感染,是指穿透通常無菌狀態(tài)的人體淺表組織,侵犯至人體深部組織器官的真菌感染[4]。近年來由于各種新技術和重大術后的實施,廣譜抗生素的應用,使真菌感染發(fā)病率逐年增高[4-6]。急性Stanford A型主動脈夾層病變范圍廣,手術難度大,涉及重要器官多,手術并發(fā)癥及術后死亡率相對高,有文獻報道,心臟術后真菌的感染率占同期心臟術后醫(yī)院感染率的18.8%[6],而Stanford A型主動脈夾層術后真菌的感染率遠高于心臟手術,真菌感染增加了術后病死率,延長了ICU滯留時間,增加了患者的經(jīng)濟負擔,因此研究其發(fā)病的危險因素對于提高臨床療效,改善患者預后至關重要。

本研究結果顯示,407名急性Stanford A型主動脈夾層術后患者資料,其中男290例,女117例,發(fā)生術后真菌感染的有53例,其中男36例,女17例,術后感染率13%,一方面反應急性Stanford A型主動脈夾層術后合并真菌感染的嚴重性,另一方面也反映了真菌感染發(fā)生率也可能存在上升趨勢,但由于本研究樣本數(shù)量較少,結果還需要進一步驗證。

本研究顯示術前住院時間≥5 d的患者,術后真菌感染率降低,本院急診手術患者的肺部真菌感染發(fā)病率高于擇期手術者,導致急診手術術后肺部真菌感染發(fā)病率高于擇期手術的原因可能與術前準備有關,同時急性Stanford A型主動脈夾層患者病情十分危重,有研究顯示接受大血管手術的患者術后氣管插管時間最長[7],易發(fā)生感染。因此急性Stanford A型主動脈夾層術后患者入住ICU由于自身病情危重,長期呼吸機應用,各種器械輔助治療增加了術后肺部真菌感染的機率[8]。

在國內外研究中,腎衰竭都是急性Stanford A型主動脈夾層的早期并發(fā)癥,床旁CRRT治療是急性腎衰竭的有效替代治療措施[9],本研究中發(fā)現(xiàn),急性Stanford A型主動脈夾層術后應用CRRT增加了患者肺部真菌感染的機率,考慮可能原因如下:(1)CRRT不間斷的治療限制了患者的自主活動,導致血流緩慢及氣體互換不足而使致病菌在肺部滯留、滋生而發(fā)病;(2)CRRT治療時間長,使插入靜脈里的導管的留置時間相對延長,真菌入侵和滯留血液中的機率增大。

急性Stanford A型主動脈夾層,由于手術復雜,手術時間長,術后患者引流多,該類手術患者肺部真菌感染機率高于非大血管手術患者。隨著手術時間的增加,手術創(chuàng)傷大,失血量增加,患者需要臥床的時間長,活動受限,患者在ICU入住時間相對增長,這些因素均可增加術后肺部真菌感染的機率[10]。由于患者長期臥床,痰在肺內墜積,排痰不暢,阻塞氣道,同時由于延長手術時間,對患者的免疫功能影響增大,降低肺順應性,易引起術后肺部真菌感染[11]。本研究顯示,手術時間越長,感染率越高;同時本研究還顯示在相同的條件下,患者術后隨著呼吸機使用時間的增加,ICU時間越長,真菌感染率越高,呈逐漸遞增的線性趨勢;而入住ICU時間越長,相對的抗生素應用時間也會增加,本研究顯示在使用抗生素方面,使用時間<3 d的患者術后真菌感染率均小于使用時間3 d及以上的患者,抗生素的正確使用可以預防或控制感染的發(fā)生,但不合理使用抗生素可造成菌群失調,加重感染。有報道認為,廣譜抗生素應用后中性粒細胞釋放過氧化物會減少,不能有效破壞真菌菌絲細胞壁,使真菌感染機會增加,同時三代頭孢菌素及碳青霉烯類抗生素的長期應用,殺滅了大量敏感細菌,導致機體菌群失調,使得真菌大量繁殖而致病[11-12]。

綜上所述,對急性Stanford A型主動脈夾層術后患者的圍手術期危險因子進行全方位管理,可以有效減少術后肺部真菌感染發(fā)生。CRRT是否應用、呼吸機使用時間、手術時間和碳青霉烯類應用時間4個因素均是急性StanfordA型主動脈夾層術后發(fā)生肺部真菌感染的獨立危險因素。因此,急性Stanford A型主動脈夾術后盡早拔出氣管插管,嚴格遵守抗生素使用原則,減少抗菌藥物使用,同時術后改善腎灌注,減少AKI的發(fā)生,從而降低急性Stanford A型主動脈夾層術后肺部真菌感染的發(fā)生率,改善患者預后。