王凡,馬繼芳,周游,趙晨晨,胡光玲,付海霞,

(1.河南大學(xué)人民醫(yī)院,河南 鄭州 450003;2.河南省人民醫(yī)院心臟中心,阜外華中心血管病醫(yī)院 a.心律失常二病區(qū);b.心律失常一病區(qū),河南 鄭州 450003)

快慢綜合征(tachycardia-bradycardia syndrome,TBS)是竇房結(jié)功能障礙(sinus node dysfunction,SND)的一種亞型,其中陣發(fā)性心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)是導(dǎo)致TBS最常見(jiàn)的心律失常。此類患者房顫未發(fā)作時(shí)無(wú)癥狀性竇性心動(dòng)過(guò)緩和竇性停搏,但房顫終止后的竇性停搏會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭暈、黑曚、暈厥等癥狀,使得陣發(fā)性房顫的管理更為復(fù)雜化。TBS患者的SND通常是一種繼發(fā)于快速心律失常的可逆改變,所以指南[1]指出為避免植入起搏器,房顫伴TBS患者應(yīng)首選導(dǎo)管消融(catheter ablation,CA)治療(Ⅱa類指征)。但SND病因多樣,不除外少數(shù)TBS患者本身即合并器質(zhì)性SND,文獻(xiàn)報(bào)道約15%的TBS患者CA術(shù)后仍然因癥狀性心動(dòng)過(guò)緩需要植入起搏器[2]。CA加植入起搏器2種有創(chuàng)治療的疊加勢(shì)必會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)與心理負(fù)擔(dān),增加并發(fā)癥發(fā)生率,這也提示對(duì)TBS患者臨床特征需要細(xì)化評(píng)估,根據(jù)一些細(xì)節(jié)特征確定患者是否合并器質(zhì)性SND,為患者制定個(gè)體化治療決策。本研究觀察了CA術(shù)后需植入永久起搏器的陣發(fā)性房顫伴TBS患者的臨床特征,并與年齡、性別、左房大小相匹配的無(wú)需起搏治療的陣發(fā)性房顫伴TBS患者進(jìn)行對(duì)比分析,探討了TBS患者CA術(shù)后需永久起搏的相關(guān)危險(xiǎn)因素,以期為指導(dǎo)此類患者的治療決策提供一定依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2018年1月1日至2021年12月31日在阜外華中心血管病醫(yī)院住院治療的陣發(fā)性房顫合并TBS患者,其中接受CA后又因癥狀性心動(dòng)過(guò)緩植入永久起搏器的患者39例(起搏組),并選取同期1∶1年齡、性別、左房大小相匹配的CA后不需永久起搏的患者39例(不需起搏組)做對(duì)照。該研究得到本單位醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),患者知曉研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書(shū)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)入選陣發(fā)性房顫合并TBS標(biāo)準(zhǔn):動(dòng)態(tài)心電圖、常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖或心電監(jiān)護(hù)捕捉到陣發(fā)性房顫終止時(shí)≥3 s的竇性停搏。心動(dòng)過(guò)緩癥狀定義為與心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)的胸悶、頭暈、氣促、乏力、黑矇及暈厥等癥狀。CA及起搏器植入操作按常規(guī)進(jìn)行。所有患者CA均采用射頻消融技術(shù),常規(guī)行雙側(cè)環(huán)肺靜脈隔離。起搏器均選擇雙腔起搏器。所有患者術(shù)前停用β-受體阻滯劑、地高辛等減慢心率藥物5個(gè)半衰期以上,術(shù)前1個(gè)月內(nèi)未服用抗心律失常藥物(anti-arrhythmic drug,AAD)(胺碘酮、普羅帕酮、索他洛爾、決奈達(dá)隆等)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用口服抗凝藥至少3個(gè)月,之后根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分[3]決定是否繼續(xù)應(yīng)用。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)曾經(jīng)診斷過(guò)房室傳導(dǎo)阻滯、慢快綜合征的患者;(2)既往曾行消融手術(shù)或起搏器植入手術(shù);(3)可逆原因(電解質(zhì)紊亂、藥物、感染、外科手術(shù)等)導(dǎo)致的房顫以及藥物導(dǎo)致的房顫合并長(zhǎng)間歇;(4)伴有急性心肌梗死、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、各類心肌炎、內(nèi)分泌相關(guān)疾病(甲狀腺功能亢進(jìn)或減退等)、腦部相關(guān)疾病(蛛網(wǎng)膜下腔出血等)、惡性腫瘤或其他嚴(yán)重疾病,預(yù)期壽命<1 a;(5)肺靜脈CT或食道超聲提示左房?jī)?nèi)血栓;(6)重度精神疾病患者、無(wú)行為能力者或喪失部分行為能力者;(7)住院病歷中手術(shù)記錄、檢查及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果等不完整或缺失。

1.4 資料收集

1.4.1一般資料 包括房顫病程、CHA2DS2-VASc評(píng)分、HAS-BLED評(píng)分[4]、合并癥[糖尿病、冠心病、心力衰竭、腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)]、吸煙史、飲酒史、是否行上腔靜脈隔離、隨訪時(shí)間、消融次數(shù)及隨訪結(jié)束時(shí)房顫是否復(fù)發(fā)[房顫復(fù)發(fā)定義為CA術(shù)3個(gè)月后有確切心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖記錄持續(xù)30 s以上的包括房性心動(dòng)過(guò)速、房撲、房顫在內(nèi)的快速房性心律失常(atrial tachyarrhythmia,ATA)事件]等。

1.4.2實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 包括基礎(chǔ)肌酐、總膽固醇及鉀離子等。

1.4.3動(dòng)態(tài)心電圖資料 包括術(shù)前動(dòng)態(tài)心電圖最長(zhǎng)長(zhǎng)間歇、最長(zhǎng)間歇是否發(fā)生在夜間(00:00—06:00)及總心搏等,出院前常規(guī)檢查心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖,出院后常規(guī)隨訪,分別于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及以后每年行心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖檢查,主要觀察有無(wú)記錄到有癥狀或無(wú)癥狀的房顫事件,如有心律失常癥狀,則隨時(shí)就診記錄心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖,并隨訪患者有無(wú)接受二次CA手術(shù)及情況。

1.4.4心臟超聲資料 包括左室收縮末期內(nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑及左室射血分?jǐn)?shù)等。

2 結(jié)果

2.1 CA后仍需起搏患者的臨床特點(diǎn)及CA結(jié)果共39例需起搏患者,男性25例(64.10%),年齡(62.79±8.74)歲,最長(zhǎng)長(zhǎng)間歇(3.75±1.42)s,余情況見(jiàn)表1。所有患者CA術(shù)中均即刻實(shí)現(xiàn)了雙側(cè)環(huán)肺靜脈電隔離,20例(51.28%)行上腔靜脈隔離。隨訪(25.54±6.96)個(gè)月,14例患者(35.90%)首次消融后房顫復(fù)發(fā),其中3例拒絕二次消融,11例再次消融。無(wú)患者接受第3次消融。隨訪結(jié)束時(shí)29例(74.36%)患者維持竇性心律。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 CA后起搏器植入時(shí)間及植入原因起搏組所有患者均因心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)癥狀在CA后植入了雙腔起搏器?？瞻灼谥窩A術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的時(shí)間。39例患者中,19例(48.72%)起搏器植入與CA在同期住院時(shí)完成;再次住院植入起搏器的患者中,9例(23.08%)在空白期內(nèi)、8例(20.51%)在CA后3個(gè)月～1 a內(nèi)、3例(7.69%)在CA術(shù)后1 a分別植入起搏器(見(jiàn)圖1)。同期住院植入起搏器的原因均為反復(fù)出現(xiàn)ATA,終止后癥狀不耐受的竇性停搏;空白期植入起搏器的患者,5例(12.82%)因空白期TBS、4例(10.26%)因器質(zhì)性SND植入起搏器;CA術(shù)后3個(gè)月～1 a內(nèi)植入起搏器的患者,4例(10.26%)因TBS復(fù)發(fā)、4例(10.26%)因器質(zhì)性SND植入起搏器;CA術(shù)后1 a 3例(7.69%)患者均因器質(zhì)性SND植入起搏器。不論起搏器植入時(shí)間將CA后起搏原因進(jìn)行歸納,28例(71.79%)因ATA后竇性停搏植入起搏器,11例(28.21%)因器質(zhì)性SND植入起搏器。

圖1 起搏組起搏器植入時(shí)間分布

2.3 CA后仍需起搏的危險(xiǎn)因素分析與1∶1年齡、性別、左房大小相匹配的39例同期住院而無(wú)需植入起搏器的TBS患者相比,兩組平均消融次數(shù)分別為(1.28±0.46)次和(1.41±0.64)次,隨訪結(jié)束時(shí)兩組房顫復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(25.64%比20.51%,P=0.591)。與無(wú)需起搏組比較,起搏組CHA2DS2-VASc評(píng)分及HAS-BLED評(píng)分更高。同時(shí),起搏組CA術(shù)前最長(zhǎng)長(zhǎng)間歇高于不需起搏組,最長(zhǎng)間歇發(fā)生在夜間的比率低于不需起搏組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);兩組間左室收縮末期內(nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑和左室射血分?jǐn)?shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 logistic多因素分析將以上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的因素進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素分析,結(jié)果見(jiàn)表2,提示最長(zhǎng)長(zhǎng)間歇長(zhǎng)(OR=3.518,95% CI:1.239～9.990,P=0.018)及最長(zhǎng)間歇發(fā)生于非夜間(OR=0.077,95% CI:0.018～0.331,P=0.001)是CA術(shù)后需植入永久起搏器的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2 陣發(fā)性房顫合并長(zhǎng)間歇患者CA術(shù)后需植入 永久起搏器的多因素分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)TBS患者CA術(shù)后因癥狀性心動(dòng)過(guò)緩需植入起搏器的時(shí)間為CA同期住院時(shí)或空白期內(nèi),1/4的植入原因?yàn)槠髻|(zhì)性SND,余原因?yàn)锳TA事件后竇性停搏,最長(zhǎng)長(zhǎng)間歇長(zhǎng)、長(zhǎng)間歇發(fā)生于非夜間是TBS患者CA術(shù)后需植入永久起搏器的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

TBS不同于慢快綜合征,后者提示存在器質(zhì)性SND[5],但對(duì)TBS需判斷快速心律失常后長(zhǎng)間歇系生理性超速抑制或器質(zhì)性SND所致。房顫與SND常合并存在,MOST研究中,約50%的SND患者合并房顫或房撲[6]。二者的共存反映了潛在心房心肌病的可能,也與二者具有共同的臨床危險(xiǎn)因素包括年齡、遺傳、心肌缺血、藥物、代謝等有關(guān)。同時(shí)SND可導(dǎo)致心房肌電重構(gòu),進(jìn)而誘發(fā)房顫;反之房顫也可引起竇房結(jié)重塑,從而導(dǎo)致SND[7]。

因電重構(gòu)可逆,所以部分陣發(fā)性房顫合并長(zhǎng)間歇患者僅行CA療效較好時(shí),竇房結(jié)功能有可能因此改善并避免植入永久起搏器[2,8]。而當(dāng)進(jìn)展為解剖學(xué)重構(gòu)、出現(xiàn)心房肌纖維化時(shí),即便房顫終止SND仍持續(xù)存在,最終亦需植入永久起搏器。Hocini等[9]的前瞻性研究表明,房顫伴長(zhǎng)間歇患者消融成功后數(shù)項(xiàng)竇房結(jié)功能參數(shù)可見(jiàn)改善,在平均2年多的隨訪中,未行藥物治療的情況下,20例患者中有18例房顫未復(fù)發(fā),2例患者房顫未頻繁發(fā)作,僅1例患者需起搏器植入。但是在TBS患者CA后5～10 a的長(zhǎng)期隨訪中,9.1%～15%的患者仍因癥狀性心動(dòng)過(guò)緩接受了起搏器,這些患者僅小部分因房顫復(fù)發(fā)植入起搏器,更多是因?yàn)樽罱K出現(xiàn)SND而植入永久起搏器[2,10-11],提示雖然CA可使相當(dāng)比率TBS患者避免植入起搏器,但仍有部分患者CA后尚需植入起搏器。準(zhǔn)確識(shí)別這部分依賴起搏的患者雖具有一定困難,但篩選相關(guān)患者臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素對(duì)于指導(dǎo)TBS患者的治療方案選擇具有十分重要的意義。

Kim等[10]的研究入組121例TBS患者,消融后平均隨訪21個(gè)月,約9.1%患者需植入起搏器,需起搏患者長(zhǎng)間歇長(zhǎng)于不需要起搏患者[(7.9±3.5)s比(5.1±2.1)s,P<0.001],多因素分析提示,>6.3 s的長(zhǎng)間歇與消融后需植入起搏器密切相關(guān)(HR=1.33,95% CI:1.12～1.59,P=0.002)。本研究也發(fā)現(xiàn)最長(zhǎng)長(zhǎng)間歇越長(zhǎng),CA術(shù)后需植入起搏器的可能性越大,與此研究結(jié)果一致。但是本研究由于例數(shù)有限,所以未能得出一個(gè)相對(duì)明確要求起搏的長(zhǎng)間歇界值,但多因素分析提示長(zhǎng)間歇每增加1 s,TBS患者CA術(shù)后需植入起搏器概率增加約3.518倍(表2)。

夜間或睡眠時(shí),因迷走神經(jīng)張力增加,房顫患者更易出現(xiàn)長(zhǎng)間歇[12],白天或清醒狀態(tài)時(shí)交感神經(jīng)興奮,長(zhǎng)間歇相對(duì)會(huì)減少,所以長(zhǎng)間歇的出現(xiàn)與睡眠無(wú)關(guān)時(shí)更應(yīng)考慮器質(zhì)性SND可能。本研究發(fā)現(xiàn)起搏組最長(zhǎng)間歇發(fā)生在夜間(00:00—06:00)的比率為51.28%,而不需起搏組達(dá)89.74%(P<0.01),提示最長(zhǎng)長(zhǎng)間歇出現(xiàn)在非夜間時(shí)發(fā)生SND的可能性大,需永久起搏治療的可能性增加。

另外,本研究對(duì)起搏器植入的原因與時(shí)間也進(jìn)行了一定的探討,總體上CA術(shù)后71.79%的患者因ATA事件植入起搏器,28.21%的患者因SND植入起搏器,但同期住院植入起搏器的原因均為ATA事件,出院后空白期植入起搏器的原因ATA事件和器質(zhì)性SND比率基本相當(dāng),但此后起搏器植入時(shí)間距CA術(shù)越久,因器質(zhì)性SND植入永久起搏器的比率越高。本研究中起搏器植入距CA術(shù)的時(shí)間在不同患者間也有一定差距,48.72%起搏器植入與CA在同期住院時(shí)完成,23.08%在CA出院后到3個(gè)月的空白期內(nèi)植入,隨CA后時(shí)間的延長(zhǎng),起搏器植入需求逐漸降低,并在CA術(shù)后1 a逐漸穩(wěn)定,只有3例(7.69%)患者在CA術(shù)后1 a植入了起搏器。這與Song等[13]及Hwang等[11]等研究結(jié)果一致,前者消融至起搏器植入的中位時(shí)間為20.5(15.25,38.25)d,后者超過(guò)50%的患者植入時(shí)間在消融術(shù)后前3個(gè)月內(nèi),提示對(duì)植入起搏器可能性大的房顫患者,消融術(shù)后密切監(jiān)測(cè)至少1 a是合理和安全的策略[14]。研究提示,房顫消融時(shí)可因直接損傷竇房結(jié)動(dòng)脈、影響自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能或行上腔靜脈隔離時(shí)損傷竇房結(jié),導(dǎo)致急性竇房結(jié)功能損傷[15]。本研究中也有一定比率患者進(jìn)行了上腔靜脈隔離,但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示上腔靜脈隔離不是導(dǎo)致本組患者起搏器植入多在同期住院或空白期植入的原因。本研究中無(wú)患者在空白期接受二次CA,空白期內(nèi)對(duì)ATA事件復(fù)發(fā)是否應(yīng)行二次消融及能否降低起搏器植入需求尚待進(jìn)一步研究。

本研究作為非隨機(jī)、回顧性、觀察性研究存在一定的局限性,首先未對(duì)兩組患者長(zhǎng)期存活率及生活質(zhì)量進(jìn)行隨訪比較;其次樣本量較小,存在選擇性偏倚及影響結(jié)果的混雜因素;再者不需起搏組患者無(wú)植入式長(zhǎng)期心電監(jiān)測(cè),存在無(wú)癥狀房顫漏診可能。

綜上所述,最長(zhǎng)長(zhǎng)間歇長(zhǎng)、長(zhǎng)間歇發(fā)生于非夜間是陣發(fā)性房顫TBS患者CA術(shù)后需植入永久起搏器的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,對(duì)這類患者在首選CA治療策略時(shí)需考慮以后植入起搏器的可能性大。TBS患者CA術(shù)后起搏器植入需求在1 a后明顯減少,對(duì)植入起搏器可能性大的患者,CA術(shù)后密切監(jiān)測(cè)至少1 a是合理的。大部分起搏器植入原因?yàn)锳TA事件后竇性停搏,僅有1/4的原因?yàn)槠髻|(zhì)性SND,對(duì)圍手術(shù)期和空白期ATA事件如何解決,及時(shí)再次CA還是植入起搏器值得進(jìn)一步探討及分析。