李明麗,張文禮,費家玥,王麗娜,馮士濤,于萌文,趙陽

(鄭州大學第五附屬醫(yī)院 老年醫(yī)學科,河南 鄭州 450000)

近年來我國心血管病患病率處于持續(xù)上升階段,在心肌梗死調(diào)查中,非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)患者比率顯著增加。急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI) 死亡率總體呈上升趨勢,雖然經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)的使用率明顯提升,近期死亡率有所下降,但6個月死亡率仍有6.3%[1-2],因此對此類疾病預后的評估至關重要。全球急性冠狀動脈事件注冊(global registry of acute coronary events,GRACE)風險評分包括臨床特征、心電圖變化和生物標志物,對NSTEMI患者而言GRACE評分可提供最準確的風險評估[3]。然而,據(jù)報道它的C統(tǒng)計量僅為0.7左右,為了提高風險預估能力,有研究建議在GRACE評分中增加額外的血液生物標志物[4-5]。單核細胞計數(shù)與高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)比值(monocyte to high-density lipoprotein cholesterol ratio,MHR)是近年來出現(xiàn)的一種基于炎癥的標志物,較單一指標更有優(yōu)勢[6],已被報道為心血管疾病的一種新的預測指標和預后指標。本研究的目的在于探究MHR與NSTEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生主要心腦血管不良事件(major adverse cardiac and cerebrovascular events,MACCE)的關系,以及MHR改善GRACE評分對MACCE的預測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象連續(xù)入選2020年1月至 2022年3月就診于鄭州大學第五附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科確診為 NSTEMI 并行PCI治療的患者。納入標準: 符合2020年歐洲心臟病學會(European Society Cardiology,ESC)發(fā)布的NSTEMI診斷和治療指南的標準[2],且住院期間接受PCI治療。排除標準:合并血液系統(tǒng)疾病、自身免疫病、近期嚴重感染或長期服用糖皮質(zhì)激素者;慢性炎癥疾病、嚴重肝腎功能不全(eGFR<30 mL·min-1·m-2)及惡性腫瘤者;既往有心肌梗死或血運重建史。本研究共入選符合標準的NSTEMI患者182例,中位年齡為60歲,男150例,女32例。本研究患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1臨床一般資料收集 采集患者的一般臨床資料、實驗室檢查、冠狀動脈病變及藥物治療情況。一般臨床資料包括年齡、 性別、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、危險因素(吸煙、高血壓、糖尿病)。實驗室檢查:在入院時PCI 術(shù)前立即經(jīng)肘靜脈采血測定血常規(guī)、心肌損傷標志物,第2天空腹測定生化指標。實驗室指標包括單核細胞、總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、HDL-C 、超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)、氨基末端腦鈉肽前體(amino-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)、心臟肌鈣蛋白I(cardiac troponin I,cTnI)。MHR由單核細胞與HDL-C比值得到。

1.2.2GRACE風險評分 入院24 h內(nèi)完成GRACE風險評分,評分內(nèi)容包括年齡、SBP、脈率、血清肌酐、就診時的Killip分級、入院時心跳驟停、心臟生物標志物升高和ST段變化[3]。

1.2.3冠狀動脈造影和 PCI 由2名資深的心內(nèi)科介入醫(yī)生行冠脈造影,選擇橈動脈或股動脈路徑,多角度成像觀察病變部位、病變支數(shù)及狹窄程度,并給出造影結(jié)果。由經(jīng)驗豐富的有資質(zhì)的冠脈介入醫(yī)生基于臨床狀況、合并疾病和病變嚴重程度選擇血運重建策略。手術(shù)前所有患者均接受了負荷劑量的阿司匹林(300 mg)和氯吡格雷(300 mg)或阿司匹林(300 mg)和替格瑞洛(180 mg)。所有患者PCI術(shù)中在抗血小板治療基礎上加用抗凝藥物,抗凝藥物的選擇參照中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016)[7]。術(shù)后按照2016年非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南[3]對患者進行治療。

1.2.4隨訪及終點事件 采用門診、電話及再住院形式進行隨訪。終點事件為發(fā)生MACCE。MACCE定義為全因死亡、再發(fā)心肌梗死、腦卒中、新發(fā)心力衰竭、新發(fā)惡性心律失常。心肌梗死的診斷標準采用心肌梗死的第3種通用定義[8-9];腦卒中診斷標準采用美國心臟協(xié)會(American Heart Association,AHA)/美國卒中協(xié)會(American Stroke Society,ASA)發(fā)表的21世紀腦卒中最新定義[10];新發(fā)心力衰竭定義參照美國心臟病學會(American College of Cardiology,ACC)/AHA發(fā)表的對于心血管終點事件中新發(fā)心衰事件的定義[8];惡性心律失常定義為短時間內(nèi)引起血流動力學障礙,導致患者暈厥甚至猝死的心律失常,包括嚴重的竇性心動過緩、高度房室傳導阻滯、室性心動過速、室撲、室顫以及尖端扭轉(zhuǎn)型室速等。如果隨訪過程中出現(xiàn)死亡,則以死亡為終點事件,其余發(fā)生多次事件只分析第1次事件。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料對比兩組患者單核細胞、HDL-C比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。與低MHR組比較,高MHR組男性比率、SBP、hs-CRP、NT-proBNP水平較高,TC水平較低(P<0.05)。其他因素差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者冠脈病變及藥物治療情況比較兩組患者冠脈病變分布情況及抗血小板藥物、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、他汀類藥物應用差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

2.3 MHR與GRACE評分的關系Spearman相關性分析顯示,患者MHR與GRACE評分呈正相關(r=0.206,P=0.005)。

2.4 兩組患者隨訪期間MACCE比較高MHR組患者MACCE的發(fā)生率高于低MHR組患者,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但組成MACCE各事件的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。高MHR組中位隨訪時間為13個月,低MHR組中位隨訪時間16個月,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。Kaplan-Meier生存分析表明,高MHR組MACCE發(fā)生率更高(P<0.05),見圖1。

表2 兩組患者冠脈病變及藥物治療情況[n(%)]

表3 兩組患者隨訪期間MACCE比較[n(%)]

圖1 兩組患者MACCE累積發(fā)生率Kaplan-Meier生存分析

2.5 MACCE的單因素和多因素Cox風險回歸分析單因素Cox風險回歸顯示MHR、GRACE評分、LVEF、他汀類藥物是患者隨訪期間發(fā)生MACCE的危險因素(P<0.01,P<0.05),見表4。將單因素分析中P<0.05的指標聯(lián)合P<0.1的其他重要臨床因素納入多因素Cox風險回歸模型中進行分析,結(jié)果顯示MHR(HR=3.657,95% CI:1.008～13.271,P=0.049)是患者發(fā)生MACCE的獨立危險因素,LVEF(HR=0.072,95% CI:0.881～0.983,P=0.011)是患者發(fā)生MACCE的獨立保護因素。

表4 MACCE發(fā)生的單因素Cox回歸分析

2.6 MHR對GRACE評分預測MACCE發(fā)生的增量價值ROC曲線分析顯示,MHR、GRACE評分、MHR+GRACE評分曲線下面積(area under curve,AUC)分別是0.706、0.633、0.741,運用Medcalc軟件進行Delong分析結(jié)果顯示GRACE評分與MHR+GRACE評分AUC差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見圖2。

圖2 MHR、GRACE及聯(lián)合變量的ROC曲線

3 討論

非ST段抬高型急性冠脈綜合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome,NSTE-ACS)的病理生理基礎主要為冠狀動脈嚴重狹窄和(或)易損斑塊破裂或糜爛所致的急性血栓形成,伴或不伴血管收縮、微血管栓塞,引起冠狀動脈血流減低和心肌缺血[3]。炎癥反應貫穿動脈粥樣斑塊形成及破裂過程[11]。單核細胞活化參與炎癥過程和心血管疾病,單核細胞和分化的巨噬細胞可調(diào)節(jié)炎癥反應[12]。循環(huán)單核細胞是各種促炎和促氧化因子的主要來源,并與內(nèi)皮細胞和血小板相互作用,導致炎癥、血栓形成和內(nèi)皮功能障礙[13-14],同時,單核細胞會分泌蛋白酶導致斑塊破裂[3]。HDL-C通過抑制巨噬細胞的遷移和低密度脂蛋白氧化以及促進血管中的膽固醇轉(zhuǎn)運出細胞等途徑來中和單核細胞的促炎和促氧化作用,同時還具有抑制單核細胞活化和單核細胞祖細胞增殖分化的作用。因此,使用單核細胞和HDL-C的結(jié)合即MHR,比單個單核細胞或HDL-C能更好地評估動脈粥樣硬化發(fā)展[15]。

在眾多的評分系統(tǒng)中,GRACE評分可為NSTEMI患者提供最準確的預后風險評估。GRACE評分最初是從1999—2001年的GRACE注冊中首次開發(fā)出來的,用于評估急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)患者住院死亡的風險。2014年GRACE評分經(jīng)過更新可用于預測長期風險。近年來,由于 PCI治療的普及與發(fā)展、輔助治療和管理策略的改進,需要更多的研究驗證在當代GRACE評分對MACCE發(fā)生的預測價值[16]。GRACE評分作為一個包含了臨床特征、心電圖變化和生物標志物的綜合評分,其預后價值優(yōu)于單一的臨床標準。目前,有研究表明許多炎癥生物標志物[17-18]和脂質(zhì)生物標志物[4,19]都與ACS的不良預后有關,但是GRACE評分卻未納入這些生物標志物。在本研究中可以發(fā)現(xiàn),將作為炎癥和脂質(zhì)生物標志物結(jié)合的MHR加入GRACE評分中可以改善其對NSTEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACCE的預測價值。

MHR是一種實用的、經(jīng)濟有效的、具有高度預測性的心血管疾病標志物。臨床實踐中MHR計算簡單也是該指標的優(yōu)點之一[15]。MHR已被證明與多種心血管事件相關。Kundi等[20]證實了MHR與冠狀動脈粥樣硬化嚴重程度有關。Kalyoncuoglu等[21]發(fā)現(xiàn)MHR可作為NSTEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生慢冠狀動脈血流現(xiàn)象的炎癥生物標志物。Wu等[22]研究顯示 MHR是接受PCI的心血管疾病患者全因病死率和主要心血管不良事件的獨立預測因子。Yilmaz等[23]研究證明MHR可作為預測PCI術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的重要指標。Canpolat等[24]證實MHR與冷凍球囊導管消融術(shù)后心房顫動的復發(fā)表現(xiàn)呈正相關,等。

值得注意的是,本研究發(fā)現(xiàn)MHR與GRACE評分對NSTEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACCE的預測價值不相上下,其AUC略大于GRACE評分,但差異無統(tǒng)計學意義。GRACE風險預測模型的建立來源于大型隨機臨床試驗并已在隊列研究中得到驗證,并廣泛應用于臨床[16]。但是GRACE評分體系對我國NSTEMI患者院內(nèi)病死率的預測價值仍然不十分滿意,且需要計算的變量較多,期待更加簡便、預測價值更高的評分體系問世[25]。在本研究中,MHR正在實現(xiàn)這樣的作用,MHR作為近年來新的潛在的炎癥標志物,究竟是否可以在未來取代GRACE評分,仍需要更多大規(guī)模的研究來證實。

綜上所述,MHR可作為NSTEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生MACCE的預測因子,并可以改善GRACE評分對發(fā)生MACCE的預測價值。但本研究為單中心研究,且樣本量較少,沒有在隨訪期間持續(xù)追蹤MHR的變化,缺少對MHR與MACCE的動態(tài)研究。因此,需要在以后的研究中加以證明。