任麗,張小利,宗鈺樺

(許昌市中心醫(yī)院 NICU,河南 許昌 461000)

早期早產(chǎn)兒是指于懷孕28～32周出生,體重不足2 500 g,身長(zhǎng)<47 cm的活產(chǎn)嬰兒。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)每年約出生2 000萬新生兒,早產(chǎn)兒約150萬,占比較大[1]。早期早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟,出生后易出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、呼吸暫停、呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭等呼吸系統(tǒng)疾病,嚴(yán)重時(shí)危及生命。機(jī)械通氣是臨床常用輔助治療手段,能有效改善機(jī)體氣體交換,維持肺泡通氣量,滿足機(jī)體氧合作用需求。經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(transnasal continuous positive airway pressure ventilation,NCPAP)為常用治療方式,是傳統(tǒng)撤機(jī)后過渡的輔助通氣模式,但也存在腹脹、鼻損傷等不良事件[2]。加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣(humidified high-flow nasal cannula ventilation,HHFNC)為新型無創(chuàng)輔助通氣模式,具有裝置簡(jiǎn)便、舒適度高、損傷小等優(yōu)勢(shì)[3]。本研究選取在NICU住院的81例早期早產(chǎn)兒為研究對(duì)象,探索HHFNC的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2020年3月至2022年3月在許昌市中心醫(yī)院NICU接受治療的81例早期早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象,依照護(hù)理干預(yù)方案分對(duì)照組(40例)和觀察組(41例)。兩組一般資料均衡可比(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)許昌市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 早期早產(chǎn)兒(胎齡28～32周);準(zhǔn)備拔出氣管插管接受無創(chuàng)輔助呼吸;凝血功能正常;家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情,自愿簽署知情同意書;臨床資料完整。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 宮內(nèi)感染性肺炎、肺出血;先天呼吸道畸形;重度窒息;染色體異常;先天性膈疝;食道閉鎖;先天性心臟疾病;家屬放棄治療;轉(zhuǎn)院或死亡。

1.3 方法

1.3.1對(duì)照組 接受NCPAP護(hù)理干預(yù)。使用美國(guó)Covidien生產(chǎn)的科曼呼吸機(jī)。參數(shù)設(shè)置:初始調(diào)節(jié)氧流量4～8 L·min-1,吸入氧濃度為21%～100%,呼氣末正壓4～6 cmH2O。

1.3.2觀察組 接受HHFNC護(hù)理干預(yù)。儀器與對(duì)照組一致,區(qū)別在于參數(shù)設(shè)置:初始調(diào)節(jié)氧流量2～8 L·min-1,吸入氧濃度為21%～100%,呼氣末正壓3 cmH2O加溫濕化器溫度34～38 ℃,濕度80%～100%。(1)通氣護(hù)理干預(yù)中體位護(hù)理?；純簷C(jī)械通氣期間保持平臥位,可抬高上半身15°～30°,在肩下墊水枕,以促使患兒頸部輕度仰伸,從而保持呼吸道通暢。(2)通氣護(hù)理干預(yù)中保溫處理。因早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育完善,散熱快,應(yīng)注意做好保暖工作,可將其置于暖箱內(nèi)或遠(yuǎn)紅外輻射床上保暖,必要時(shí)可使用高檔暖箱進(jìn)行加溫保暖(根據(jù)患兒孕周、體重等設(shè)置箱溫),體溫維持36.5～37.5 ℃,每4 h監(jiān)測(cè) 1次。(3)通氣護(hù)理干預(yù)中病情觀察。在通氣過程中嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生命體征,每小時(shí)記錄血壓、血?dú)?、心率等指?biāo),出現(xiàn)病情變化時(shí)隨時(shí)記錄并告知醫(yī)生。保持血氧飽和度(oxygen saturation,SaO2)為88%～93%,超出范圍時(shí)需及時(shí)調(diào)整氧流量。(4)通氣護(hù)理干預(yù)中吸痰護(hù)理。HHFNC濕化作用良好,能避免水分流失、分泌物聚集、氣道變冷,患兒通氣期間痰液相對(duì)稀濕,在吸痰操作前應(yīng)充分進(jìn)行評(píng)估,然后進(jìn)行操作,以避免盲目操作刺激患兒誘發(fā)并發(fā)癥。吸痰操作事項(xiàng):吸痰負(fù)壓需<100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa ),每次持續(xù)時(shí)間<15 s,過程中注意患兒病情變化,若出現(xiàn)發(fā)紺、SaO2降低等情況,立即停止操作,待好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行。(5)通氣護(hù)理干預(yù)中并發(fā)癥預(yù)防。①護(hù)理人員在護(hù)理干預(yù)過程中應(yīng)嚴(yán)格手消毒,并盡量集中進(jìn)行護(hù)理操作,行有創(chuàng)操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作流程,護(hù)理干預(yù)過程中關(guān)注患兒皮膚完整性,加強(qiáng)褶皺處、臀部等部位的皮膚護(hù)理,避免因皮膚破損引起感染。②注意防護(hù)腹脹,在通氣期間可留置胃管,并給予胃腸減壓,注意觀察操作是否有效。③定期巡視,注意管道間連接是否緊密,鼻導(dǎo)管與鼻腔連接緊密性,避免脫出。若松動(dòng),及時(shí)固定;若裝置報(bào)警,立即查找原因并處理,同時(shí)定期加水,以保持濕化灌內(nèi)水量充足,按時(shí)傾倒管道內(nèi)冷卻的濕化水,以減少氣流阻力,保持管道通暢。(6)其他方面。護(hù)理干預(yù)過程中若遇到患兒哭鬧,適當(dāng)給予安慰,病情允許下給予撫觸、擁抱等,盡量減少鎮(zhèn)定藥物使用,以避免抑制患兒自主呼吸,還需做好家屬宣教工作,充分講解疾病及治療相關(guān)知識(shí),并給予心理干預(yù)。

1.3.3停通氣指征 (1)停無創(chuàng)通氣指征。對(duì)照組在呼氣末正壓<4 cmH2O,吸入氧濃度<30%,無呼吸暫停、心動(dòng)過緩時(shí)停用。觀察組在初始調(diào)節(jié)流量為2 L·min-1,吸入氧濃度<30%,無呼吸暫停、心動(dòng)過緩時(shí)停用。(2)有創(chuàng)通氣指征。①患兒反復(fù)呼吸暫停(1 h內(nèi)呼吸暫停發(fā)作>2次),經(jīng)無創(chuàng)通氣干預(yù)無效。②吸入氧濃度>60%,動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)<50 mmHg。③動(dòng)脈二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in arterial blood,arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)>60 mmHg伴pH值<7.0。符合上述任一條件即可改為有創(chuàng)通氣。

1.4 觀察指標(biāo)(1)臨床護(hù)理干預(yù)情況。撤機(jī)失敗率、呼吸暫停次數(shù)、無創(chuàng)輔助通氣時(shí)間、總用氧時(shí)間、達(dá)足量喂養(yǎng)時(shí)間、需有創(chuàng)通氣時(shí)間、喂養(yǎng)不耐受率、住院時(shí)間。(2)血?dú)庵笜?biāo)。PaO2、pH值、SaO2、PaCO2。使用上海涵飛醫(yī)療器械有限公司提供的血?dú)夥治鰞x(美國(guó)GE公司,型號(hào)GEMPremier3)檢測(cè)。(3)并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)兩組鼻損傷、腹脹、支氣管肺發(fā)育不良、肺氣漏綜合征、壞死性小腸結(jié)腸炎、腦室周圍-腦室內(nèi)出血等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床護(hù)理干預(yù)情況兩組撤機(jī)失敗率、呼吸暫停次數(shù)、無創(chuàng)輔助通氣時(shí)間、總用氧時(shí)間、需有創(chuàng)通氣時(shí)間、住院時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組達(dá)足量喂養(yǎng)時(shí)間較對(duì)照組短,喂養(yǎng)不耐受率較對(duì)照組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床護(hù)理干預(yù)情況比較

2.2 血?dú)庵笜?biāo)護(hù)理干預(yù)2 d后,兩組PaO2、pH值、SaO2、PaCO2均改善,且觀察組PaCO2較對(duì)照組低(P<0.05),但組間PaO2、pH值、SaO2比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較

2.3 并發(fā)癥觀察組鼻損傷、腹脹發(fā)生率較對(duì)照組低(P<0.05),組間支氣管肺發(fā)育不良、肺氣漏綜合征、壞死性小腸結(jié)腸炎、腦室周圍-腦室內(nèi)出血發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

近年,隨著早期早產(chǎn)兒出生率升高,呼吸暫停、呼吸窘迫綜合征發(fā)生率隨之提升。機(jī)械通氣作為臨床重要治療方法,能有效改善患兒通氣狀態(tài),緩解低氧缺氧狀況。NCPAP為早期改善患兒通氣的技術(shù),主要使呼吸道保持?jǐn)U張狀態(tài),通過充分?jǐn)U張氣泡,促進(jìn)氣體交換,從而改善通氣效果,促使臨床癥狀緩解。但近年有研究發(fā)現(xiàn),NCPAP的療效雖然得到臨床肯定,但其裝置存在較多不足,如鼻塞與鼻腔不相稱、不易固定等,且易出現(xiàn)鼻中隔損傷、鼻黏膜受壓壞死、表皮破損等并發(fā)癥,患兒舒適度低、依從性差,增加喂養(yǎng)不耐受發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),甚至導(dǎo)致壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生[4-6]。隨著機(jī)械通氣技術(shù)進(jìn)步,臨床逐漸關(guān)注HHFNC在呼吸系統(tǒng)疾病治療中的效果。本研究結(jié)果顯示,相較于NCPAP,早期早產(chǎn)兒接受HHFNC護(hù)理干預(yù),能縮短達(dá)足量喂養(yǎng)時(shí)間,減少喂養(yǎng)不耐受,降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),且對(duì)患兒通氣功能的改善作用相當(dāng)。HHFNC通氣中使用的雙鼻塞鼻導(dǎo)管無需密閉,通過對(duì)患兒輸入加溫濕化混合氧,能有效改善通氣狀態(tài),且氣流量較高,能減少肺內(nèi)無效腔,并能產(chǎn)生一定的呼氣末氣道正壓,為患兒提供類似于NCPAP作用的氣道正壓,避免肺泡萎陷,促進(jìn)肺容量恢復(fù),同時(shí),HHFNC不影響喂養(yǎng),能為親子接觸創(chuàng)造良好條件,有助于患兒早期喂養(yǎng),改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[7-8];對(duì)氣體進(jìn)行加溫濕化,可減少患兒水分、熱量喪失,減少或避免氣道黏膜纖毛損傷,通氣中使用的鼻導(dǎo)管接口更加柔軟輕便,固定簡(jiǎn)便,能為患兒挑選合適型號(hào)的鼻塞,減少鼻損傷[9-10]。

血?dú)庵笜?biāo)是評(píng)估機(jī)體肺換氣、氧代謝、酸堿平衡等狀態(tài)的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示,兩種通氣方式均可促進(jìn)NICU早期早產(chǎn)兒PaO2、pH值、SaO2、PaCO2改善,但接受HHFNC護(hù)理干預(yù)的患兒PaCO2改善效果更為顯著。HHFNC通過鼻導(dǎo)管持續(xù)為患兒輸入高流量氣體,能幫助其恢復(fù)肺容量,增加肺泡通氣量占比,提升肺換氣功能,促進(jìn)二氧化碳呼出,減少二氧化碳重吸收、解剖無效腔,糾正低氧血癥,同時(shí),在高流量氣體沖刷下,無需擴(kuò)張患兒鼻咽部,有利于降低吸氣阻力,減少呼吸做功,緩解呼吸肌疲勞,維持呼氣末肺泡穩(wěn)定性,提高肺氧合功能,糾正機(jī)體低氧狀態(tài)[11]。

綜上所述,HHFNC具有裝置簡(jiǎn)便、易操作、舒適度高、安全性好等優(yōu)勢(shì),應(yīng)用于NICU早期早產(chǎn)兒,能有效改善血?dú)庵笜?biāo),減少并發(fā)癥。