陳俊偉,黃艷玲,郭盼盼,高瑞,周婷婷,王曉靜

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化內(nèi)鏡,河南 鄭州 450014)

胃腸息肉是臨床常見胃腸道疾病,患者早期無(wú)臨床癥狀表現(xiàn),當(dāng)胃腸息肉過(guò)大時(shí)則會(huì)造成胃腸道出血,甚至誘發(fā)癌變,嚴(yán)重威脅患者生命健康[1]。消化內(nèi)鏡技術(shù)因具有創(chuàng)傷小、效果優(yōu)、恢復(fù)快等特點(diǎn),被廣泛應(yīng)用于胃腸息肉治療中。但部分患者由于對(duì)疾病、手術(shù)知識(shí)了解不足,負(fù)性情緒較為嚴(yán)重,治療依從性不高,從而會(huì)在一定程度上延誤手術(shù)進(jìn)展,影響病情恢復(fù)。醫(yī)護(hù)合作模式是通過(guò)醫(yī)護(hù)人員共同協(xié)作,以滿足患者就醫(yī)期間的各項(xiàng)生理、心理需求,從而促進(jìn)患者病情康復(fù)[2]。計(jì)劃-實(shí)施-檢查-處理(plan,do,check,action,PDCA)理論通過(guò)4個(gè)步驟,以實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床護(hù)理工作的質(zhì)量管控[3]。上述兩種護(hù)理模式雖在臨床中均有應(yīng)用,但尚未見兩者聯(lián)合應(yīng)用在消化內(nèi)鏡下治療的胃腸息肉患者中的相關(guān)報(bào)道?；诖?本研究采取對(duì)照原則,旨在探討基于PDCA理論下醫(yī)護(hù)合作模式的臨床價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),選取2021年10—12月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的消化內(nèi)鏡下治療的胃腸息肉患者128例,根據(jù)入院順序分為常規(guī)組(64例)和研究組(64例)。常規(guī)組男35例,女29例,年齡37～65歲,平均(49.63±5.28)歲;病理分型為上皮內(nèi)瘤變9例,炎性增生性息肉24例,腺瘤性息肉31例;受教育程度為小學(xué)及以下21例,中學(xué)27例,高中以上16例。研究組男33例,女31例,年齡37～66歲,平均(50.47±5.92)歲;病理分型為上皮內(nèi)瘤變6例,炎性增生性息肉25例,腺瘤性息肉33例;受教育程度為小學(xué)及以下19例,中學(xué)30例,高中以上15例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合胃腸息肉相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];經(jīng)造影、胃鏡等檢查確診為胃腸息肉;接受內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù);溝通能力正常;患者及近親屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):伴有胃癌、直腸癌等消化道惡性腫瘤;自身免疫性疾病;肝、腎、心功能不全;合并嚴(yán)重認(rèn)知、精神障礙。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1常規(guī)組 接受常規(guī)護(hù)理干預(yù),包括:(1)術(shù)前囑患者禁食禁飲;(2)協(xié)助患者完成心電圖、血常規(guī)、血凝四項(xiàng)、傳染病篩查等檢查;(3)向患者口頭講解胃腸息肉病因、消化道內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)步驟、效果;(4)術(shù)中術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者血壓、呼吸頻率、脈搏、心率等生命體征;(5)術(shù)后告知患者飲食、運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng),但不做具體指導(dǎo)。干預(yù)至患者出院。

1.3.2研究組

1.3.2.1計(jì)劃 (1)組建醫(yī)護(hù)合作小組:小組成員包括1名主治醫(yī)生、1名護(hù)士長(zhǎng)、5名護(hù)理人員,均具有3 a以上工作經(jīng)驗(yàn),且溝通協(xié)調(diào)能力良好。(2)制定護(hù)理方案:術(shù)前醫(yī)護(hù)合作小組召開會(huì)議,通過(guò)回顧分析消化內(nèi)鏡下治療的胃腸息肉患者病歷資料,明確圍手術(shù)期護(hù)理方向,主要包括緩解患者負(fù)性情緒、提高遵醫(yī)行為、減輕術(shù)后疼痛、降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、加快術(shù)后康復(fù)幾個(gè)方面,并制定針對(duì)性護(hù)理措施。

1.3.2.2實(shí)施 (1)檢查前醫(yī)護(hù)講解。①答疑解惑:待患者進(jìn)入內(nèi)鏡室后,小組成員共同為患者釋疑,通過(guò)與患者溝通交流,明確其心中困惑及焦慮原因,由主治醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理人員共同進(jìn)行解答。如患者對(duì)手術(shù)是否能夠成功充滿擔(dān)心,則由護(hù)士長(zhǎng)詳細(xì)介紹消化道內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)與安全性、手術(shù)團(tuán)隊(duì)的專業(yè)性,并列舉成功案例,以消除患者擔(dān)憂,增強(qiáng)患者治療信心;患者對(duì)手術(shù)過(guò)程不了解,則由護(hù)理人員詳細(xì)介紹內(nèi)鏡室器械及手術(shù)過(guò)程;若患者對(duì)自身病情及疾病預(yù)后較為擔(dān)心,則由主治醫(yī)生向患者詳細(xì)講解疾病情況及預(yù)后。時(shí)間控制在5 min左右。②呼吸訓(xùn)練:為幫患者充分放松身心,并增強(qiáng)其對(duì)手術(shù)的耐受性,由護(hù)理人員教授患者腹式呼吸的方法,協(xié)助患者取平臥位,頭稍后仰,雙手自然垂放于身體兩側(cè),全身放松。用鼻子緩慢吸氣,雙唇緊閉,腹部慢慢隆起,然后用嘴慢慢呼氣,腹部?jī)?nèi)收。重復(fù)3 min左右。(2)術(shù)中醫(yī)護(hù)配合。①環(huán)境管理:護(hù)理人員將手術(shù)室溫度調(diào)節(jié)至24～26 ℃,濕度控制在50%～60%,并保持室內(nèi)干凈整潔。②護(hù)理人員提前準(zhǔn)備好手術(shù)器械用品、術(shù)中用藥,并主動(dòng)配合醫(yī)生做好術(shù)中配合及標(biāo)本采集、送檢等工作。③體位護(hù)理:為患者取左側(cè)臥位,及時(shí)幫助患者變換體位,指導(dǎo)患者調(diào)整呼吸,幫助患者全身放松。④撫觸安慰:護(hù)士輕握患者的手或輕拍其肩膀,以給予患者足夠的安全感。(3)術(shù)后醫(yī)護(hù)護(hù)理:術(shù)后醫(yī)護(hù)人員共同將患者送入病房,并與臨床護(hù)理人員進(jìn)行任務(wù)交接。①疼痛護(hù)理:待患者意識(shí)清醒后,對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估,并給予針對(duì)性護(hù)理措施,如對(duì)疼痛感較輕者,可采用聽音樂、聊天等方式分散患者注意力;對(duì)于疼痛感較重者,護(hù)理人員及時(shí)報(bào)告主治醫(yī)生,由主治醫(yī)生根據(jù)患者情況為其開具止痛藥物,護(hù)理人員遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者服用。②并發(fā)癥護(hù)理:主治醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)將術(shù)后常見并發(fā)癥及其預(yù)防處理措施繪制為思維導(dǎo)圖,向護(hù)理人員詳細(xì)講解后,由護(hù)理人員加強(qiáng)并發(fā)癥護(hù)理工作,密切觀察患者切口部位出血、黏膜燒傷、穿孔等情況,一旦發(fā)現(xiàn)異常,及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理;對(duì)于出現(xiàn)腹痛癥狀的患者,指導(dǎo)其在腹部進(jìn)行順時(shí)針環(huán)形按摩,以緩解腹部不適感;記錄患者排便情況,對(duì)于排便困難者遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者服用乳果糖等緩瀉劑,同時(shí)糾正患者不良排便習(xí)慣。③早期飲食指導(dǎo):護(hù)士長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者病情進(jìn)展、飲食習(xí)慣為患者制定術(shù)后飲食方案,由護(hù)理人員監(jiān)督患者落實(shí)。具體方案為:術(shù)后2 h可給予流質(zhì)飲食,如米湯、面湯等,注意少食多餐(部分患者可結(jié)合具體根據(jù)手術(shù)部位及息肉大小調(diào)整飲食時(shí)間);護(hù)理人員密切觀察患者進(jìn)食后反應(yīng),若患者出現(xiàn)胃部不適癥狀,及時(shí)停止食物攝入,并告知主治醫(yī)生處理;術(shù)后2 d可提供半流質(zhì)食物,如稀飯、爛面、米糊等;術(shù)后3～4 d可逐漸過(guò)渡至質(zhì)軟的食物,如玉米羹、紅豆粥、魚肉豆腐湯、大米粥等,同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充蔬菜汁、水果汁。術(shù)后1周可過(guò)渡至正常飲食。④運(yùn)動(dòng)指導(dǎo):護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)患者病情恢復(fù)情況及息肉情況為患者制定運(yùn)動(dòng)方案,護(hù)理人員進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),息肉直徑>1.0 cm的患者術(shù)后臥床休息2 d左右,指導(dǎo)患者開展床上伸展運(yùn)動(dòng),后逐漸過(guò)渡至床下運(yùn)動(dòng);息肉直徑在0.5～1.0 cm者,術(shù)后臥床休息6 h左右即可開展早期運(yùn)動(dòng)。⑤心理護(hù)理:術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者的心理評(píng)估,對(duì)存在焦慮抑郁情緒者及時(shí)展開針對(duì)性護(hù)理干預(yù),如護(hù)理人員可通過(guò)正念訓(xùn)練、移情療法、音樂療法、呼吸放松訓(xùn)練等方式緩解患者負(fù)性情緒,同時(shí)囑其家屬多陪伴、鼓勵(lì)、關(guān)心患者;邀請(qǐng)患者加入病友交流群,鼓勵(lì)其在群內(nèi)多交流互動(dòng),從而釋放內(nèi)心壓力。

1.3.2.3檢查 術(shù)后每2 d由護(hù)理人員對(duì)患者負(fù)性情緒、疼痛癥狀、康復(fù)指標(biāo)、并發(fā)癥等情況進(jìn)行評(píng)估記錄,并及時(shí)將評(píng)估記錄結(jié)果及護(hù)理中遇到的問題反饋至護(hù)士長(zhǎng)及主治醫(yī)生。

1.3.2.4處理 護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)生依據(jù)評(píng)估記錄結(jié)果及問題匯總,重新調(diào)整術(shù)后護(hù)理干預(yù)措施,并對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn),考核合格后由護(hù)理人員繼續(xù)實(shí)施護(hù)理干預(yù)方案。干預(yù)至患者出院。

1.4 觀察指標(biāo)(1)術(shù)后康復(fù)指標(biāo),包括排便時(shí)間、下床時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間。(2)于術(shù)前(干預(yù)前)、出院當(dāng)天(干預(yù)后)以焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)[5]、抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale,SDS)[6]評(píng)估兩組焦慮、抑郁情況,總分均為0～100分,得分與焦慮、抑郁程度呈正相關(guān)。SAS量表內(nèi)部一致性Cronbach’sα=0.89,SDS量表內(nèi)部一致性Cronbach’sα=0.87。(3)于干預(yù)前后以視覺模擬量表(visual analogue score,VAS)[7]評(píng)估兩組疼痛程度,總分0～10分,分值越低,疼痛感越輕。VAS量表內(nèi)部一致性Cronbach’sα=0.85。(4)兩組穿孔、便秘、出血、腹痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。(5)遵醫(yī)度,擬定遵醫(yī)度良好與不遵醫(yī)2個(gè)維度,其中術(shù)中積極配合、順利完成手術(shù)為遵醫(yī)度良好;術(shù)中不配合或惡心嘔吐較為頻繁,護(hù)士干預(yù)后仍不能耐受為不遵醫(yī)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后康復(fù)指標(biāo)兩組術(shù)后排便時(shí)間、下床時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間比較,研究組均短于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較

2.2 SAS、SDS、VAS評(píng)分與干預(yù)前比較,兩組SAS、SDS、VAS評(píng)分均降低,干預(yù)后與常規(guī)組比較,研究組SAS、SDS、VAS評(píng)分更低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)前、出院當(dāng)天SAS、SDS、VAS評(píng)分比較分)

2.3 遵醫(yī)行為研究組遵醫(yī)度良好61例,不遵醫(yī)3例,遵醫(yī)率為95.31%(61/64);常規(guī)組遵醫(yī)度良好52例,不遵醫(yī)12例,遵醫(yī)率為81.25%(52/64);兩組遵醫(yī)率比較,研究組高于常規(guī)組(χ2=6.117,P=0.013)。

2.4 并發(fā)癥研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

3 討論

患者由于對(duì)手術(shù)、疾病知識(shí)缺乏正確認(rèn)知,術(shù)前多伴有嚴(yán)重焦慮抑郁情緒[8-9]。常規(guī)組護(hù)理中雖有護(hù)理人員對(duì)疾病、手術(shù)知識(shí)進(jìn)行了口頭講解,但部分患者仍對(duì)手術(shù)結(jié)果存在懷疑態(tài)度。因此,本研究中于患者進(jìn)入內(nèi)鏡室檢查前,創(chuàng)新性實(shí)施醫(yī)護(hù)共同講解模式,由不同小組成員對(duì)患者進(jìn)行答疑解惑,以充分拉近醫(yī)患距離,增強(qiáng)患者信任度,繼而有效緩解患者負(fù)性情緒。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后研究組負(fù)性情緒改善情況、遵醫(yī)行為均優(yōu)于常規(guī)組,可能與本研究中醫(yī)護(hù)人員充分滿足患者圍手術(shù)期心理需求有關(guān)。本研究在護(hù)理前,由醫(yī)護(hù)人員共同對(duì)患者常見心理問題進(jìn)行分析探討,并制定相應(yīng)護(hù)理措施,可保障心理護(hù)理的專業(yè)性、規(guī)范性、針對(duì)性。其中本研究中醫(yī)護(hù)人員于術(shù)前列舉成功案例、利用內(nèi)鏡室展示手術(shù)流程、專業(yè)性分析病情,可幫助患者充分了解疾病及手術(shù)知識(shí),從而有效增強(qiáng)其治療信心,緩解其擔(dān)憂與恐懼,并促進(jìn)患者積極配合治療。此外,張?chǎng)握萚10]在其研究中指出,腹式呼吸具有安神定志的功能,可有效調(diào)節(jié)個(gè)體情緒反應(yīng)。基于此,本研究在術(shù)前創(chuàng)新性對(duì)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練,可通過(guò)有規(guī)律的腹部起伏、呼吸降低交感神經(jīng)興奮性,改善術(shù)前應(yīng)激狀態(tài),從而有效緩解患者術(shù)前焦慮抑郁情緒。同時(shí)配合術(shù)中給予患者撫觸安慰、術(shù)后給予針對(duì)性心理護(hù)理,可有效增強(qiáng)患者安全感并及時(shí)糾正其不良情緒狀態(tài)。因此,基于PDCA理論下醫(yī)護(hù)合作模式可改善患者負(fù)性情緒,提高患者遵醫(yī)行為。

本研究結(jié)果顯示,與常規(guī)組比較,研究組術(shù)后疼痛感、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低,病情恢復(fù)較快。本研究于術(shù)后及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估,并進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù),可有效緩解患者術(shù)后疼痛感。消化道內(nèi)鏡下高頻電凝電切術(shù)后并發(fā)癥較多,為有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),本研究創(chuàng)新性運(yùn)用思維導(dǎo)圖列舉術(shù)后常見并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理措施,可幫助護(hù)理人員明確并發(fā)癥護(hù)理重點(diǎn),增強(qiáng)其護(hù)理能力,從而有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。此外,既往研究指出,術(shù)后早期進(jìn)食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),加快患者術(shù)后康復(fù)[11-14]。因此,本研究在常規(guī)組講解飲食運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)的基礎(chǔ)上,加強(qiáng)了對(duì)患者術(shù)后飲食、運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo),其中由護(hù)士長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)師共同為患者制定飲食、運(yùn)動(dòng)方案,可充分保障護(hù)理方案的專業(yè)性、有效性。由護(hù)理人員監(jiān)督患者落實(shí)飲食運(yùn)動(dòng)方案,可幫助患者盡快恢復(fù)胃腸道功能,增強(qiáng)機(jī)體免疫力,并有效預(yù)防便秘、腹脹等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),從而進(jìn)一步促進(jìn)患者病情改善。且本研究在患者圍手術(shù)期護(hù)理中,創(chuàng)新性采用PDCA理論下醫(yī)護(hù)合作模式,通過(guò)開展計(jì)劃-實(shí)施-檢查-處理的護(hù)理監(jiān)督流程,并由醫(yī)護(hù)人員共同進(jìn)行術(shù)前訪視、術(shù)中配合、術(shù)后護(hù)理,可充分提高護(hù)理效率,保障護(hù)理質(zhì)量,從而進(jìn)一步加快患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。

綜上,基于PDCA理論下醫(yī)護(hù)合作模式可改善消化內(nèi)鏡下治療的胃腸息肉患者負(fù)性情緒,提升其遵醫(yī)行為,還可緩解患者術(shù)后疼痛感,降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),加快病情恢復(fù)。