李媛,范志文

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 血液凈化中心,河南 鄭州 450052)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是延長終末期腎病患者生存期最常用的連續(xù)性腎臟替代治療方法,動靜脈瘺是MHD患者的血管通道。MHD患者承受著血液透析針插入帶來的焦慮和疼痛,長期反復(fù)穿刺會給患者帶來很大的痛苦和心理壓力,治療依從性降低,治療效果受到影響[1-2]。既往研究表明,科學(xué)合理的護(hù)理干預(yù)能有效改善MHD患者的負(fù)性情緒,提高治療效果[3-4]。應(yīng)激系統(tǒng)理論是醫(yī)學(xué)工作實踐中一種重要的基礎(chǔ)理論,機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下的應(yīng)激行為可影響患者的情緒和認(rèn)知等,導(dǎo)致患者產(chǎn)生不同的應(yīng)對方式,而給予針對性應(yīng)激干預(yù)可有效緩解患者的應(yīng)激反應(yīng),有利于患者的身心健康[5]?；趹?yīng)激系統(tǒng)理論的護(hù)理干預(yù)是一種主要從應(yīng)激源感知、應(yīng)對方式和社會支持這3個維度進(jìn)行干預(yù)的護(hù)理措施,在提高患者疾病知識掌握度、降低心理應(yīng)激反應(yīng)和提高患者治療依從性等方面具有效果良好[6-7]。然而,以應(yīng)激系統(tǒng)理論為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)能否改善MHD患者動靜脈瘺穿刺疼痛、心理狀態(tài)和治療依從性尚無定論?；诖?本研究旨在觀察基于應(yīng)激系統(tǒng)理論的護(hù)理干預(yù)在MHD患者中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2020年7月至2022年7月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液透析中心以動靜脈瘺為血管通路進(jìn)行治療的MHD患者,向患者介紹實驗內(nèi)容,與患者商討并獲得患者同意,將符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的128例患者作為研究對象,經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(SS-2020-63)審批通過后開展研究,按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組(64例)和研究組(64例)。兩組患者性別、年齡、透析時間和疾病類型比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 自愿參與本研究且簽署知情同意書;意識清楚,病情穩(wěn)定,認(rèn)知功能和語言表達(dá)均正常;靜脈條件達(dá)到穿刺要求,接受上肢前壁動靜脈瘺繩梯式穿刺,滿足透析充分性,接受全身肝素化方式進(jìn)行血液透析,每周進(jìn)行3次MHD治療,每次4 h,規(guī)律性血液透析時間不小于3個月;近3個月無手術(shù)史且透析方式不變。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 臨床資料不完整;合并嚴(yán)重心、肺功能障礙;服用止痛藥;合并傳染性疾病;既往有焦慮抑郁癥狀;過于消瘦、肢體腫脹、病情危重;依從性差、中途退出、失訪。

1.3 方法

1.3.1研究組 (1)組建研究團(tuán)隊。由1名透析室主任、2名醫(yī)生、1名護(hù)士長、3名護(hù)士組建應(yīng)激系統(tǒng)理論小組,組員經(jīng)應(yīng)激系統(tǒng)理論培訓(xùn)合格后參與研究,透析室主任主要負(fù)責(zé)對干預(yù)方案審查與調(diào)整,醫(yī)生主要負(fù)責(zé)對干預(yù)方案擬定及監(jiān)管方案實施情況,護(hù)士長主要負(fù)責(zé)干預(yù)方案的培訓(xùn)、項目協(xié)調(diào)與聯(lián)絡(luò),護(hù)士主要協(xié)助護(hù)士長開展實施干預(yù)方案并收集相關(guān)資料。(2)開展基于應(yīng)激系統(tǒng)理論的護(hù)理干預(yù)。從應(yīng)激源強(qiáng)度感知、應(yīng)對方式、社會支持3個方面進(jìn)行干預(yù),時間為3個月。①應(yīng)激源強(qiáng)度感知。a.開展持續(xù)性健康教育。每月初邀請專業(yè)醫(yī)生(或科室主任)為患者及家屬開展1次健康大講堂,時間60～90 min,包括常規(guī)血液透析和動靜脈瘺的健康教育內(nèi)容和患者處于動靜脈瘺穿刺疼痛應(yīng)激狀態(tài)的專題教育(包括疼痛發(fā)生機(jī)制、危害、應(yīng)對方法與技巧、疼痛控制較好的案例等)。b.實施放松療法。在安靜舒適的環(huán)境下,患者以舒適姿勢放空大腦,冥想放松。每次動靜脈瘺穿刺前15～30 min由護(hù)理人員以集體形式播放舒緩的輕音樂(如梁祝、春江花月夜等),引導(dǎo)患者感受音樂中的意境,促使患者心情放松后進(jìn)行穿刺(每周3次);采用吸氣(3～5 s)、屏氣(1 s)、呼氣(3～5 s)等方式進(jìn)行腹式呼吸放松鍛煉3～10 min(每周3次),吸氣緊張肌肉10 s、呼吸放松肌肉10 s進(jìn)行放松訓(xùn)練3～10 min(每周3次),緩解緊張心情,降低患者的應(yīng)激反應(yīng)。②應(yīng)對方式。a.集體心理干預(yù)。由醫(yī)生和護(hù)理人員每月底組織患者進(jìn)行集體經(jīng)驗交流,分享交流應(yīng)對歧視、負(fù)性情緒和治療效果良好等有效經(jīng)驗,相互鼓勵,改善患者消極的應(yīng)對態(tài)度。b.針對性心理護(hù)理。對于焦慮、恐懼等不良情緒較為嚴(yán)重的患者,護(hù)理人員鼓勵患者說出內(nèi)心的不安與擔(dān)憂,協(xié)助患者改善不合理的認(rèn)知,并引導(dǎo)其重建認(rèn)知,從而改善負(fù)性情緒;頻率為每周3次,每次15～30 min。③社會支持。a.情感干預(yù)。除了患者外,患者家屬也要接受相應(yīng)的情感干預(yù)。醫(yī)生、護(hù)理人員向家屬闡述家庭支持對患者治療的重要性,家屬積極樂觀的形象態(tài)度可為患者提供來自家庭成員的精神寄托與情感支持,增強(qiáng)患者對抗病魔的勇氣與信心;頻率為每周3次,每次15～30 min。b.社會支持干預(yù)。除了患者家屬外,護(hù)理人員還需要與患者其他重要親人、朋友等保持良好的聯(lián)系與溝通,向他們闡述一些與患者交流溝通時的注意事項,多采用安慰與鼓勵的話語;頻率為每周3次,每次15～30 min。

1.3.2對照組 接受常規(guī)護(hù)理。護(hù)理人員對患者進(jìn)行健康知識宣教、飲食管理指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)和出院指導(dǎo)等,指導(dǎo)患者食用含磷量較少的食物,降低高磷血癥等疾病的發(fā)生。告知患者穿刺疼痛相關(guān)知識、疼痛管理知識、治療過程的漫長性、治療期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和遵醫(yī)囑用藥的重要性等,并發(fā)放疾病健康教育相關(guān)手冊,加強(qiáng)患者對疾病知識的認(rèn)識與了解。干預(yù)時間為3個月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1主要觀察指標(biāo) (1)視覺模擬評分量表(visual analogue scale,VAS)[8]評分。采用VAS評估干預(yù)后患者在動脈靜瘺穿刺時的疼痛程度,量表共0～10分,分為無痛(0分)、輕度(1～3分)、中度(4～6分)和重度(7～10分)。(2)慢性疼痛自我效能感量表(chronic pain self-efficacy scale ,CPSS)[9]、狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表(state trait anxiety scale,STAI)[10]評分、成人心理彈性量表(adult resilience scale,RSA)[11]評分。采用CPSS法從功能性自我效能、疼痛管理自我效能和癥狀應(yīng)對自我效能感3個維度以Likert 5級評分法患者干預(yù)前后的疼痛自我效能感,共22～110分,分?jǐn)?shù)越高表示疼痛自我效能感越高;采用STAI法評估評估患者干預(yù)前后的焦慮水平,得分越高說明應(yīng)激狀態(tài)下患者焦慮越嚴(yán)重;采用RSA法評估患者干預(yù)前后的心理應(yīng)激水平,分?jǐn)?shù)越高代表抗應(yīng)激能力越強(qiáng)。(3)治療依從性。采用調(diào)查量表[12]評估,分為完全依從(80～100分)、部分依從(61-79分)、不依從(0～59分)?？傄缽穆蕿椴糠忠缽穆屎屯耆缽穆手?。

1.4.2次要觀察指標(biāo) (1)健康知識知曉程度。采用自制調(diào)查問卷(內(nèi)容包括飲食、用藥和瘺維護(hù)等)評估,量表滿分100分,90分以上為優(yōu)秀,76～90分為良好,60～75分為一般,低于60分為差?？傊獣月蕿閮?yōu)秀率與良好率之和。(2)患者生存質(zhì)量。采用簡明健康狀況調(diào)查表(36-item short form survey,SF-36)[13]從心理健康和生理健康方面評估患者干預(yù)前后的生存質(zhì)量,分值越高表示患者的生存質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 健康知識知曉程度研究組患者的健康知識知曉率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者健康知識知曉程度比較(n,%)

2.2 動脈靜瘺穿刺后疼痛程度兩組患者動脈靜瘺穿刺時疼痛程度比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其中,研究組中、重度疼痛患者占比低于對照組,而無痛和輕度疼痛占比高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者動脈靜瘺穿刺后疼痛程度比較[n(%)]

2.3 疼痛自我效能感和心理狀態(tài)干預(yù)前兩組患者CPSS、STAI和RSA評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后研究組CPSS和RSA評分高于對照組,STAI評分低于對照組(P<0.05)。見表4。

2.4 治療依從性研究組患者的治療總依從性高于對照組(P<0.05)。見表5。

表4 兩組患者CPSS、STAI和RSA評分比較分)

表5 兩組患者治療依從性比較(n,%)

2.5 生存質(zhì)量干預(yù)前兩組患者的心理健康、生理健康評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后研究組心理健康、生理健康評分高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者生存質(zhì)量評分比較分)

3 討論

血液透析指將血液引出體外,經(jīng)過帶有透析器的體外循環(huán)裝置,清除血液中有害的物質(zhì)與水分,可為進(jìn)行腎移植爭取更多時間,維持MHD患者生命[14]。在治療過程中,MHD患者需要建立血管通路,而動靜脈瘺是首選方案,具有創(chuàng)傷小、安全性高的優(yōu)點,但周期長,需要反復(fù)進(jìn)行瘺內(nèi)穿刺。每年上百次的穿刺使MHD患者長期處于疼痛應(yīng)激過度狀態(tài),嚴(yán)重影響著患者的心理、生理健康和治療依從性,不利于治療[15-16]?；诖?動靜脈瘺插管期間的疼痛管理和心理狀態(tài)護(hù)理顯得尤為重要[17]。

應(yīng)激是指機(jī)體對某種意外的環(huán)境刺激所作出的適應(yīng)性的反應(yīng),正性的或負(fù)性的刺激都會引起機(jī)體生理和心理變化。適度的應(yīng)激反應(yīng)有助于實現(xiàn)體內(nèi)平衡并增加生存機(jī)會。然而,當(dāng)機(jī)體對應(yīng)激源的應(yīng)激反應(yīng)過度時,機(jī)體免疫、內(nèi)分泌以及神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào),不利于機(jī)體恢復(fù)[18]。應(yīng)激系統(tǒng)理論是一種重要的臨床基礎(chǔ)理論,為制定應(yīng)激干預(yù)措施提供了理論依據(jù)。理論認(rèn)為在應(yīng)激源刺激作用下可導(dǎo)致個體產(chǎn)生不同的應(yīng)對方式,而對上述因素進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)可有效緩解個體的應(yīng)激反應(yīng),該理論注重應(yīng)激源、應(yīng)對方式和社會支持等多種因素所起的中介作用,強(qiáng)調(diào)個體在應(yīng)激事件中的能動作用,廣泛應(yīng)用于指導(dǎo)制定科學(xué)干預(yù)策略。有研究結(jié)果顯示,對艾滋病和腫瘤患者實施以應(yīng)激系統(tǒng)理論為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)可減輕患者生理應(yīng)激反應(yīng),改善患者心理狀態(tài),提高治療依從性[6,19]。然而,基于應(yīng)激系統(tǒng)理論在MHD患者中的應(yīng)用效果尚不完全清楚。

本研究結(jié)果顯示,相對實施常規(guī)護(hù)理的對照組而言,研究組患者對健康知識知曉率較高。研究組患者中、重度疼痛患者占比低于對照組,疼痛自我效能感相關(guān)量表CPSS評分高于對照組,說明基于應(yīng)激系統(tǒng)理論的護(hù)理干預(yù)可有效緩解MHD患者動脈靜瘺穿刺疼痛。本研究結(jié)果顯示研究組患者心理彈性相關(guān)量表RSA評分高于對照組,焦慮STAI評分低于對照組。這與白鈺等[6]研究所得到的基于應(yīng)激系統(tǒng)理論的護(hù)理干預(yù)可增強(qiáng)精神分裂癥患者心理彈性的結(jié)果相似。分析原因,在MHD患者治療過程中,動靜脈瘺穿刺是一種創(chuàng)傷事件,可作為應(yīng)激源引起患者緊張和恐懼等不良情緒。穿刺疼痛是影響MHD患者舒適的主要因素,其所引起的負(fù)性情緒會進(jìn)一步加重疼痛,形成惡性循環(huán)。科學(xué)有效的健康教育可以改變患者對疼痛的態(tài)度,提高其積極應(yīng)對能力[16]。本研究中針對穿刺疼痛這一應(yīng)激源,通過基于應(yīng)激系統(tǒng)理論的護(hù)理干預(yù)開展持續(xù)性健康教育(應(yīng)激源強(qiáng)度感知方面),提高了對穿刺疼痛的認(rèn)知與管理,通過放松療法(應(yīng)激源強(qiáng)度感知方面)分散患者注意力,降低患者身體疼痛的應(yīng)激反應(yīng);在應(yīng)對方式方面,通過正面鼓勵、分享成功案例等方法針對性進(jìn)行心理疏導(dǎo),進(jìn)而緩解了患者焦慮等不良情緒;社會支持干預(yù)中的家屬鼓勵與支持,病友之間的互動與成功經(jīng)驗分享等增強(qiáng)患者應(yīng)對疾病的積極性和自信心,進(jìn)而使患者的疼痛自我效能感和心理彈性增強(qiáng)。

本研究中研究組患者治療的總依從性高于對照組,這與張鳳云等[5]在艾滋病患者中應(yīng)用基于應(yīng)激系統(tǒng)理論的護(hù)理干預(yù)可提高患者治療依從性的結(jié)果一致。這說明實施基于應(yīng)激系統(tǒng)理論的護(hù)理干預(yù)可提高M(jìn)HD患者的治療依從性。分析原因,采用基于應(yīng)激系統(tǒng)理論的護(hù)理干預(yù)通過持續(xù)性的健康教育加強(qiáng)了患者對遵醫(yī)囑用藥的重要性,通過建立微信群等應(yīng)對方式定期詢問監(jiān)督患者的用藥情況,通過家屬參與的社會支持更好地監(jiān)督了患者用藥,進(jìn)而促進(jìn)了患者治療依從性的提高。另外,本研究結(jié)果顯示,研究組患者生存質(zhì)量量表中心理健康、生理健康評分均高于對照組,提示基于應(yīng)激系統(tǒng)理論的護(hù)理干預(yù)在提高M(jìn)HD患者生存質(zhì)量方面具有積極性。分析原因,MHD患者焦慮等不良情緒和透析時間是導(dǎo)致患者生存質(zhì)量不高的重要因素[20],而良好的治療依從性是獲得治療效果的前提[21]。以應(yīng)激系統(tǒng)理論為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù),一方面極大地改善了MHD患者的心理狀態(tài),提高了治療依從性;另一方面低磷飲食控制較好,最終改善了患者生存質(zhì)量。

綜上所述,基于應(yīng)激系統(tǒng)理論的護(hù)理干預(yù)能夠有效緩解MHD患者動脈靜瘺穿刺疼痛和焦慮情緒,增強(qiáng)患者心理彈性、治療依從性,提高患者生存質(zhì)量,具有臨床推廣價值。