李淑婷,張紅星,王健

(1.平頂山市第二人民醫(yī)院 輸血科,河南 平頂山 467000;2.平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院 檢驗科,河南 平頂山 467000)

Rh血型系統(tǒng)是最具遺傳多態(tài)性的血型系統(tǒng),并且是目前臨床意義僅次于ABO血型的血型系統(tǒng)[1]。與臨床相關(guān)的5種Rh抗原D、E、e、C、c均具有很強的免疫原性[2]。Rh表型匹配型輸注即對患者進行Rh抗原分型,為患者提供Rh表型一致或Rh系統(tǒng)抗原數(shù)目少于患者抗原的血液[3]。紅細胞意外抗體曾被稱為不規(guī)則抗體,主要產(chǎn)生原因為同種異體輸血或妊娠。意外抗體中以Rh系統(tǒng)的意外抗體占大多數(shù)[4]。據(jù)研究,意外抗體是引起溶血性輸血反應(yīng)的主要原因,抗E和抗c已經(jīng)成為最常見的意外抗體[5]。近年來,RhD抗原同型輸注大大降低了輸血不良反應(yīng)率。但是Rh系統(tǒng)中,免疫原性僅次于D抗原的c抗原和E抗原一直未得到應(yīng)有的重視,從而導(dǎo)致臨床中常見的輸血效果不佳及遲發(fā)性溶血反應(yīng)。美國血庫協(xié)會(American Association of Blood Banks,AABB)建議為Rh抗原陰性患者提供不含有相應(yīng)抗原的血液,但國內(nèi)由于各種原因及條件所限制,Rh抗原分型及Rh表型匹配輸注一直未納入輸血規(guī)范。Rh表型CCDee患者紅細胞表面缺乏E抗原和c抗原,易在輸血或妊娠等免疫刺激中產(chǎn)生抗E、抗c及抗Ec抗體[6]。本研究選取39例意外抗體篩查陽性,Rh表型為CCDee的患者作為研究對象,進行Rh表型匹配輸血并統(tǒng)計有效輸血率及不良反應(yīng)發(fā)生率,旨在探索對意外抗體篩查陽性患者進行Rh抗原分型及Rh表型匹配輸血的臨床意義,為反復(fù)輸血或已經(jīng)產(chǎn)生Rh系統(tǒng)意外抗體的患者提供更加安全的血液。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性收集平頂山市第二人民醫(yī)院2018年3月至2022年3月收治的4 982例住院患者輸血信息,以其中106例意外抗體篩查陽性患者為研究對象。106例患者輸血前均接受ABO血型鑒定和Rh抗原分型,并送往中心血站進行意外抗體類別鑒定,其中39例患者Rh表型為CCDee且經(jīng)Rh表型匹配輸血。排除輸血資料保存不完善者。

1.2 檢測方法

1.2.1Rh血型抗原檢測 采用Rh血型抗原分型卡檢測患者和血袋Rh血型抗原。利用長春博迅科學(xué)儀器有限公司提供的TD-A型卡式離心機、FYQ型試劑卡孵育器及Rh抗原分型鑒定卡對患者及血辮進行Rh抗原分型檢測。Rh血型分型鑒定卡離心處理,以減少運輸過程氣泡干擾?；颊呖鼓t細胞以氯化鈉溶液配置體積分數(shù)0.8%的紅細胞懸液。Rh血型分型鑒定卡置于卡架,向后平行撕拉完全,在D、C、c、E、e及對照孔中均加入配置好的患者0.8%紅細胞懸液?？訕油瓿珊笾糜诳ㄊ诫x心機中離心5 min,白色觀察燈上觀察血型鑒定結(jié)果。陽性:紅細胞在微柱凝膠管上部凝聚為大顆粒,且難以從微柱孔中穿過;陰性:紅細胞沉積在微柱凝膠管底部,且無凝集現(xiàn)象。

1.2.2意外抗體篩查 利用長春博迅科學(xué)儀器有限公司TD-A型卡式離心機、FYQ型試劑卡孵育器、意外抗體檢測人血紅細胞及抗人球蛋白卡進行抗體篩查。具體方法如下:抗人球蛋白卡離心處理并標記,抗體篩查紅細胞稀釋至體積分數(shù)0.8%,取樣本血漿。抗人球蛋白卡離心后撕拉錫紙膜,吸取稀釋好的抗體篩查細胞50 μL,懸空加入3個孔,樣本血漿50 μL懸空加入3個孔。樣本試劑加好后,置于免疫孵育器中,孵育15 min(37 ℃),孵育完成后離心5 min,白色觀察燈下觀察結(jié)果。判定標準:陽性為紅細胞在微孔上部漂浮;陰性為紅細胞在微孔底部沉淀。

1.2.3鹽水法意外抗體類別鑒定 利用上海血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司提供的譜細胞進行鹽水法意外抗體鑒定。取小試管10支,分別加入被檢者血清2滴,然后加入1-10號譜細胞試劑各1滴。混勻后,根據(jù)需要(4 ℃/常溫/37 ℃)放置數(shù)分鐘,以1 000 r·min-1離心1 min,肉眼觀察凝集度。判定標準:上述任意一項出現(xiàn)凝集判為陽性,表示有意外抗體存在,對照譜細胞反應(yīng)格局綜合判別抗體特異性。

1.2.4其他指標檢測 利用希森美康XN-2800血常規(guī)機器監(jiān)測患者輸血后血紅蛋白(hemoglobin,Hb)和紅細胞比容(hematocrit,Hct)水平,利用日立7600生化儀監(jiān)測患者膽紅素水平。

1.3 觀察指標(1)106例意外抗體陽性患者抗體類別、占比。(2)106例意外抗體陽性患者Rh表型分布。(3)39例患者輸血后療效評估。血容量正常的成年貧血患者每輸注400 mL全血制備的紅細胞2個單位血紅蛋白提高10 g·L-1及以上視為有效輸血。輸血24 h后血紅蛋白進行性下降,發(fā)熱,膽紅素升高,視為溶血性輸血不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 意外抗體陽性患者Rh表型分布106例抗體篩查陽性患者,Rh表型主要為CCDee,CcDEe、ccDEE、CcDee占比較小,ccDEe占比最小,僅1例。見表1。

表1 106例意外抗體陽性患者Rh表型分布

2.2 意外抗體陽性患者抗體類別統(tǒng)計106例意外抗體陽性患者中Rh系統(tǒng)抗體共92例(86.79%),自身抗體5例,MNS系統(tǒng)抗體3例,Lewis系統(tǒng)抗體3例,未知抗體3例。39例Rh表型為CCDee的研究對象,Ⅰ細胞陰性,Ⅱ細胞陽性,Ⅲ細胞陽性,參照長春博迅抗篩細胞譜,提示RhE、Rhc或RhEc抗體,鹽水法意外抗體鑒定明確為RhE、Rhc或RhEc抗體。見表2。

表2 106例意外抗體陽性患者意外抗體類別統(tǒng)計

2.3 39例患者輸血效果評估39例患者中有效輸血36例,輸血前血紅蛋白中位數(shù)52 g·L-1,輸血后血紅蛋白中位數(shù)66 g·L-1,平均每輸注2個單位紅細胞制劑血紅蛋白提高中位數(shù)為11 g·L-1。39例患者中3例患者發(fā)生溶血性輸血不良反應(yīng),臨床表現(xiàn)為低血壓休克,發(fā)熱寒戰(zhàn)及劇烈腰痛,不良反應(yīng)發(fā)生率為7.69%(3/39)。

3 討論

Rh血型系統(tǒng)作為除ABO血型系統(tǒng)之外最重要的血型系統(tǒng),在臨床輸血中占據(jù)重要地位。本研究結(jié)果顯示106例抗體篩查陽性患者,Rh表型CCDee[79例(74.53%)],在所有表型中占比最高。這是由于此種表型紅細胞表面沒有E和c抗原,尤其是需要多次長期輸血的患者極易在數(shù)次同種異體血液的免疫刺激下產(chǎn)生E和c抗體,造成再次輸血交叉配血困難[7]。據(jù)研究Rh表型CCDee在人群中占比超過1/3[8]。常規(guī)交叉配血不關(guān)注Rh EeCc抗原,不僅難以達到理想的輸注效果且會造成患者出現(xiàn)遲發(fā)性輸血不良反應(yīng)。同時本研究中9例表型Rh CcDEe患者意外抗體陽性,由于此種表型紅細胞表面同時具有Rh系統(tǒng)5大抗原,理論上不會產(chǎn)生針對Rh系統(tǒng)5大抗原的抗體,所以基本排除了Rh系統(tǒng)的抗體。此種表型在人群中基數(shù)龐大,輸血過程中常見ABO、Rh系統(tǒng)之外的抗體以及自身抗體[9]。

本研究結(jié)果顯示106例意外抗體陽性患者中 Rh系統(tǒng)抗體92例,占比86.79%。Rh系統(tǒng)E、c及Ec復(fù)合抗體占比最高,與同類研究結(jié)果[10]一致。這一方面是由于RhE抗原和Rhc抗原在人群中多態(tài)性強,抗原陰性率高,另一方面是由于RhE抗原和Rhc抗原免疫原性很強,僅次于D抗原[11]。Rh系統(tǒng)意外抗體陽性不僅會造成臨床交叉配血困難,患者用血困難,甚至可能引發(fā)溶血性輸血反應(yīng)。近年來通過常規(guī)血型鑒定檢測RhD抗原及RhD抗原同型輸注大大降低了溶血性輸血不良反應(yīng)。但是在我國漢族人群中RhD抗原陰性占比較小[12],意外抗體產(chǎn)生數(shù)更低。有研究表明,意外抗體是引起遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)的主要原因[13]。紅細胞血型意外抗體主要產(chǎn)生于同種異體輸血和妊娠,以Rh系統(tǒng)的抗體占多數(shù)[14]?？赡芤鸬闹兄囟冗t發(fā)性溶血反應(yīng)使得意外抗體篩查成為輸血前有妊娠史、輸血史、手術(shù)史等患者的常規(guī)檢測項目[15]。意外抗體篩查可以使患者規(guī)避不良事件,為患者提供更加安全的血液[15]。

本研究得出Rh抗原分型且對患者實行Rh表型匹配性輸注效果確切[16],但是Rh抗原全匹配性輸注并非易事。本醫(yī)院由于各種條件所限制,暫無法實現(xiàn)。但醫(yī)院在對待意外抗體篩查陽性的患者皆能做到受血者和獻血者抗原分型及Rh表型匹配輸注,降低了遲發(fā)性溶血反應(yīng)。醫(yī)院亦對所有意外抗體篩查陽性患者及初篩結(jié)果進行登記,記錄患者Rh表型并建立意外抗體篩查陽性患者Rh表型庫,患者再次輸血有所提示和警惕。獻血者Rh表型分型是一個復(fù)雜的過程,本研究以Rh表型CCDee為切入點進行研究。緊急情況下為患者匹配ABO、RhDCcEe均相符的血液,可盡量避免Rh抗原陰性患者多次輸血、反復(fù)輸血、大量輸血產(chǎn)生不良事件。針對已經(jīng)產(chǎn)生Rh系統(tǒng)意外抗體的患者,Rh表型全匹配輸注不僅解決了既往存在抗體造成的交叉配血不合,還可降低“回憶性”輸血反應(yīng)[17]。如果患者意外抗體已經(jīng)是陽性,說明患者體內(nèi)已經(jīng)產(chǎn)生相應(yīng)抗體,此時應(yīng)對患者行Rh表型匹配輸注以避免遲發(fā)性溶血反應(yīng);如果患者意外抗體暫時為陰性,可以預(yù)防性行Rh抗原匹配輸注,以避免因輸血產(chǎn)生意外抗體[18]。

本研究結(jié)果提示,針對意外抗體陽性的患者,即使是采用“Rh表型同型輸注前提下的盲配”,仍有發(fā)生溶血的風(fēng)險,例如除了Rh系統(tǒng)抗體以外,Duffy、MNS和Kidd系統(tǒng)的抗體也會呈現(xiàn)劑量效應(yīng),這些抗體會與純合子基因編碼的抗原紅細胞產(chǎn)生更強的反應(yīng)(或只與其反應(yīng))。對于此類患者,在條件允許的輸血科,患者一旦確定存在有臨床意義的抗體,仍然首先推薦進行意外抗體鑒定和篩選意外抗體對應(yīng)抗原陰性的紅細胞懸液進行輸注;在條件受限的基層醫(yī)院,或者在臨床緊急輸血的情況下,或者患者產(chǎn)生的意外抗體在37 ℃無反應(yīng)時(如某些抗-M、抗-N、抗-P1、抗-Lea和抗-Leb等,輸注抗原陽性的紅細胞,一般也不引起繼發(fā)免疫應(yīng)答),“Rh表型同型輸注前提下的盲配”,是目前較為常用的一種疑難配血解決方案。

綜上所述,Rh表型CCDee在意外抗體篩查陽性患者中占比最高,為此表型的患者提供Rh表型相同或不含有相應(yīng)抗原的相合血液輸血效果確切,可作為基層醫(yī)院疑難配血解決方案之一。同時提示有條件的單位應(yīng)為患者提供更多重要血型系統(tǒng)匹配的獻血者血液,以提高輸血安全性。