王霞,董環(huán)

(航天中心醫(yī)院,北京 100049)

有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)廣泛應(yīng)用于危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),其不受袖帶松緊等外界因素影響,能夠準(zhǔn)確反映患者動(dòng)脈血壓變化。動(dòng)脈導(dǎo)管留置不當(dāng)會(huì)造成血栓形成、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、出血及皮下血腫等并發(fā)癥[1]。目前臨床上常用一次性動(dòng)脈穿刺針進(jìn)行穿刺,但動(dòng)脈穿刺針較長(zhǎng)、較粗、較硬,對(duì)血管損傷較大。而靜脈留置針具有操作簡(jiǎn)便、成功率高等優(yōu)點(diǎn),廣泛應(yīng)用于臨床工作中。既往研究[2]發(fā)現(xiàn),靜脈留置針與動(dòng)脈穿刺針監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓收縮壓和舒張壓相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究探討20G和22G靜脈留置針以及動(dòng)脈穿刺針在留置時(shí)間、第一針穿刺成功率以及并發(fā)癥發(fā)生率等方面的應(yīng)用效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年1月在某三級(jí)綜合醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室接受動(dòng)脈穿刺的患者120 例,其中男71 例,女49 例,年齡(73.08±12.91) 歲。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18 歲;接受動(dòng)脈穿刺,且穿刺動(dòng)脈局部皮膚正常;簽署知情同意書。

1.2 研究方法

采用BD公司生產(chǎn)的20G動(dòng)脈穿刺針(1.1 mm×45 mm;流速49 mL/min),林華公司生產(chǎn)的20G靜脈留置針(1.1 mm×30 mm;流速50 mL/min)和22G靜脈留置針(0.9 mm×25 mm;流速33 mL/min)。選擇側(cè)支循環(huán)良好的非偏癱側(cè)肢體,優(yōu)先選擇橈動(dòng)脈,其次選擇肱動(dòng)脈和足背動(dòng)脈。穿刺時(shí)針尾有血溢出,抽出針芯血流暢通即為穿刺成功,給予妥善固定。若發(fā)現(xiàn)穿刺部位出現(xiàn)紅腫、出血等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理,并注意管路有無堵塞、患者肢體溫度以及血液循環(huán)狀態(tài)等。

1.3 調(diào)查工具

研究小組自行設(shè)計(jì)的動(dòng)脈穿刺調(diào)查表包括以下3個(gè)部分。第一,患者基本信息:性別、年齡。第二,留置針相關(guān)信息:穿刺成功情況、置管部位、留置針類型、留置針留置時(shí)間、移除留置針時(shí)間、并發(fā)癥。第三,其他:日常生活活動(dòng)能力(ADL)[3]、D-二聚體、部分活化凝血酶原時(shí)間(APTT)、抗凝藥物使用。

1.4 數(shù)據(jù)采集

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人對(duì)參與研究的科室護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn),說明數(shù)據(jù)收集的要求。護(hù)士在征得患者的知情同意后,選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象,將觀察表懸掛于患者床旁,每班次護(hù)士觀察并評(píng)估患者穿刺點(diǎn)周圍情況并記錄。問卷數(shù)據(jù)填寫完成后及時(shí)檢查,檢查無誤后交由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人?；厥諉柧砗?逐一檢查問卷的填寫情況,若問卷填寫缺失內(nèi)容達(dá)20%,則視為無效問卷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

不同留置針的留置時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);動(dòng)脈穿刺針留置時(shí)間顯著長(zhǎng)于20G和22G靜脈留置針,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

2.2 留置時(shí)間的回歸分析

采用最優(yōu)尺度回歸模型,以一般資料各變量為自變量,以留置時(shí)間為因變量。結(jié)果顯示,置管部位、留置針類型、并發(fā)癥是留置時(shí)間的主要影響因素(P<0.001)(見表2)。

表1 一般資料的比較

表2 留置時(shí)間的最優(yōu)尺度回歸分析

2.3 不同留置針的第一針穿刺成功率

20G靜脈留置針第一針穿刺成功率為62.7%(37/59),22G靜脈留置針第一針穿刺成功率為76.9%(10/13),動(dòng)脈穿刺針第一針穿刺成功率為66.7%(32/48),三者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.98,P>0.05)。

2.4 不同留置針的并發(fā)癥發(fā)生率

20G靜脈留置針的并發(fā)癥發(fā)生率為32.2%(19/59),22G靜脈留置針的并發(fā)癥發(fā)生率為38.5%(5/13),動(dòng)脈穿刺針的并發(fā)癥發(fā)生率為22.9%(11/48),三者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.72,P>0.05)。

3 討 論

使用動(dòng)脈穿刺針穿刺進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)的技術(shù)要求高,穿刺時(shí)患者疼痛明顯,并容易出血或形成血腫,需要反復(fù)多次培訓(xùn)才能滿足臨床需求。靜脈留置針以其穿刺次數(shù)少、易固定、患者疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)被臨床廣泛使用。臨床護(hù)士已經(jīng)熟練掌握了靜脈留置針的穿刺技術(shù)。以往多項(xiàng)研究[2,4]發(fā)現(xiàn),靜脈留置針和動(dòng)脈穿刺針在血壓水平和動(dòng)脈血?dú)獾确矫姹容^差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示,兩種型號(hào)靜脈留置針和動(dòng)脈穿刺針在第一針穿刺成功率和并發(fā)癥發(fā)生率方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但動(dòng)脈穿刺針留置時(shí)間長(zhǎng)于靜脈留置針,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

由于動(dòng)脈穿刺針本身結(jié)構(gòu)特點(diǎn),在使用BD動(dòng)脈穿刺針穿刺成功后,需要在拔出針芯后鎖住“off”,在此過程中通常會(huì)導(dǎo)致血液流出體外,造成污染,同時(shí)無法鑒別動(dòng)脈血還是靜脈血。另外,BD動(dòng)脈穿刺針價(jià)格昂貴,約為靜脈留置針的3倍多,在一定程度上增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而靜脈留置針在穿刺成功后可通過延長(zhǎng)管中的血液搏動(dòng)直觀判斷留置成功與否,簡(jiǎn)潔直觀。在液體流速方面,20G靜脈留置針流速為50 mL/min,不亞于動(dòng)脈穿刺針的流速(49 mL/min),22G靜脈留置針流速較慢,為33 mL/min。本研究結(jié)果顯示,動(dòng)脈留置針留置時(shí)間較長(zhǎng),并發(fā)癥發(fā)生率較低;22G靜脈留置針并發(fā)癥發(fā)生率較高。因此,在臨床實(shí)踐中,建議根據(jù)患者的病情和住院時(shí)間來選擇動(dòng)脈穿刺針或者靜脈留置針。對(duì)于病情較輕、留置時(shí)間較短的患者可考慮選擇20G或22G靜脈留置針進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè);對(duì)于病情較重且需要留置時(shí)間較長(zhǎng)的患者可考慮采用動(dòng)脈穿刺針。

關(guān)于動(dòng)脈導(dǎo)管穿刺部位,本研究表明不同置管部位與穿刺成功情況具有相關(guān)性。其他研究[5-6]也表明橈動(dòng)脈是動(dòng)脈穿刺的首選部位,位置表淺、固定,穿刺成功率較高,而股動(dòng)脈穿刺感染發(fā)生率最高,是橈動(dòng)脈的1.95倍。

本研究中不良反應(yīng)發(fā)生率高于以往研究[7],考慮與不良反應(yīng)的界定標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。