王兆鵬,裴建中

(常州市第二人民醫(yī)院,江蘇 常州 213000)

顱腦損傷患者普遍容易術(shù)后發(fā)熱。Stocchetti等[1]早在2002年就對(duì)110 例顱腦損傷患者進(jìn)行了一項(xiàng)研究,發(fā)現(xiàn)傷后一周內(nèi)有73%的患者都出現(xiàn)了發(fā)熱癥狀,且發(fā)熱率與患者意識(shí)情況密切相關(guān)。研究中意識(shí)評(píng)分采取格拉斯(GCS)評(píng)分,GCS>8 分的患者發(fā)熱率為52%,GCS≤8 分的患者發(fā)熱率達(dá)到了78%。Geffroy等[2]在2004年另一項(xiàng)針對(duì)101 例顱腦損傷患者入院體征調(diào)查中發(fā)現(xiàn),入院2 d內(nèi)有44 例顱腦損傷患者至少發(fā)生過(guò)一次體溫>38.5 ℃,其發(fā)熱率高達(dá)44%。而這批患者一周內(nèi)的發(fā)熱率為44%～73%?？梢?jiàn)發(fā)熱是該群體普遍現(xiàn)象。Rossi等[3]近年來(lái)的研究也證實(shí),在體溫升高時(shí)患者的顱腦溫度也會(huì)明顯升高,顱內(nèi)壓會(huì)隨顱腦溫度的上升顯著增高,進(jìn)一步加重腦損害。所以神經(jīng)外科患者頭部物理降溫尤為重要。臨床神經(jīng)外科顱腦損傷患者中常利用冰帽來(lái)降溫,以達(dá)到降低腦組織耗氧量、保護(hù)腦細(xì)胞的作用。但傳統(tǒng)冰帽存在諸多弊端[4]。近年來(lái),隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和設(shè)備的改善,大型三甲醫(yī)院普遍采用電子控溫機(jī)控制顱腦損傷患者的體溫,但電子控溫機(jī)操作復(fù)雜,醫(yī)療成本高,設(shè)備占地空間大,存在諸多不便。我科從2020年1月采取自制的混合凝膠冰帽為腦損傷術(shù)后發(fā)熱患者降溫,取得了較好效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2020年12月收治的顱腦損傷術(shù)后7 d內(nèi)體溫>38.0 ℃的發(fā)熱患者240 例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為傳統(tǒng)冰帽組、電子控溫機(jī)冰帽組、混合凝膠冰帽組,每組80 例。傳統(tǒng)冰帽組男38 例,女42 例,年齡(30.12±1.75) 歲;腦挫裂傷20 例,硬膜下血腫24 例,硬膜外血腫26 例,腦干損傷10 例。電子控溫機(jī)冰帽組男41 例,女39 例,年齡(28.42±1.86) 歲;腦挫裂傷19 例,硬膜下血腫22 例,硬膜外血腫27 例,腦干損傷12 例?；旌夏z冰帽組男37 例,女43 例,年齡(29.32±1.67) 歲;腦挫裂傷19 例,硬膜下血腫28 例,硬膜外血腫23 例,腦干損傷10 例。三組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn):患者單純進(jìn)行冰帽物理降溫,未使用冰毯軀干降溫或藥物降溫。排除標(biāo)準(zhǔn):患者或家屬不愿配合或拒絕參與研究,或?qū)嶒?yàn)過(guò)程中不能耐受冰袋的患者。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)冰帽組

將清水放入盆中再放入冰箱內(nèi)靜置3～6 h,待其凍成冰塊后放于冰箱內(nèi)備用(占用冰箱使用空間較大),當(dāng)患者發(fā)熱時(shí)再取出使用。護(hù)士需將大塊的冰塊敲碎成小于冰帽口徑的小冰塊,再手工加入橡膠冰帽中,最后放于發(fā)熱患者頭部進(jìn)行降溫治療。加強(qiáng)巡視觀察,當(dāng)冰帽內(nèi)冰塊融化成水時(shí)及時(shí)重復(fù)上述工作,重復(fù)更換灌裝小冰塊。要求科室常備足量大冰塊。

1.2.2 電子控溫機(jī)冰帽組

將電子控溫機(jī)推至患者床旁,護(hù)士于床邊連接好管路,放置好機(jī)器配套的頭部冰帽于患者頭部;將電子溫控機(jī)初始溫度設(shè)定0～4 ℃,啟動(dòng)機(jī)器,放置體溫探頭實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)體溫;護(hù)士及時(shí)根據(jù)患者體溫調(diào)節(jié)電子溫控機(jī)溫度。

1.2.3 混合凝膠冰帽組

市面上售賣(mài)的一次性冰袋內(nèi)灌入的就是高吸水性樹(shù)脂或果凍粉(水溶性半纖維),果凍粉便于購(gòu)買(mǎi),所以我們?cè)趥鹘y(tǒng)的橡膠冰帽中加入果凍粉100～200 g,再根據(jù)李獻(xiàn)文[5]《“固體酒精”研究性學(xué)習(xí)課程設(shè)計(jì)》一文中介紹的酒精凝膠制作比例加入清水1 200 mL和75%乙醇300 mL。混合灌入形成15%酒精凝膠冰帽,放入冰箱冷凍備用。由于酒精的冰點(diǎn)為-114 ℃,稀釋后15%的酒精冰帽在冷凍冰柜內(nèi)溫度會(huì)下降但卻不會(huì)凍結(jié)[5],同時(shí)結(jié)合果凍粉能使其成為柔軟可塑型的“凝膠”,待有發(fā)熱患者需要使用時(shí)護(hù)士取出放于患者頭部。科室也可另備一個(gè)橡膠冰帽按同法制成混合凝膠冰帽,交替使用。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 主要觀察指標(biāo)

記錄三組發(fā)熱患者在22 ℃同等室溫下使用三種不同冰帽冷敷后0.5 h,1 h,1.5 h,2 h體溫下降趨勢(shì)(體溫下降趨勢(shì)=原始體溫-冷敷后體溫)。

1.3.2 次要觀察指標(biāo)

采用問(wèn)卷調(diào)查形式調(diào)查操作護(hù)士對(duì)執(zhí)行使用三種冰帽的工作量;使用科爾卡巴(Kolcaba)舒適度調(diào)查表,該量表是美國(guó)護(hù)理專(zhuān)家Koleaba在2003普通舒適問(wèn)卷(GCQ)的基礎(chǔ)上結(jié)合老年腦卒中的特點(diǎn)進(jìn)行簡(jiǎn)化修訂而成。量表包含生理、心理精神、社會(huì)文化、環(huán)境4個(gè)領(lǐng)域共20 個(gè)條目,每個(gè)條目的計(jì)分為1～5 分,按舒適的程度分為5 個(gè)等級(jí):5為從未如此,4為很少如此,3為有時(shí)如此,2為經(jīng)常如此,1為總是如此。效度為0.89。對(duì)清醒患者進(jìn)行舒適度問(wèn)卷調(diào)查,滿分100 分[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)三組降溫效果,執(zhí)行操作護(hù)士的工作量和對(duì)清醒患者利用Kolcaba舒適度調(diào)查表進(jìn)行舒適度調(diào)查分析,對(duì)研究收集的數(shù)據(jù)使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行方差檢驗(yàn),P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組在22 ℃同等室溫條件下體溫下降趨勢(shì)比較

混合凝膠冰帽組降溫效果優(yōu)于傳統(tǒng)冰帽組和電子控溫機(jī)冰帽組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

2.2 三組患者中清醒患者Kolcaba舒適度調(diào)查表得分和護(hù)士工作量比較

混合凝膠冰帽組Kolcaba舒適度調(diào)查得分高于傳統(tǒng)冰帽組和電子控溫機(jī)冰帽組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);護(hù)士工作量對(duì)比:混合凝膠冰帽組時(shí)間少于傳統(tǒng)冰帽組和電子控溫機(jī)冰帽組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

3 討 論

顱腦損傷術(shù)后患者經(jīng)常出現(xiàn)發(fā)熱,其原因是多方面的?？赡苁前l(fā)生了顱內(nèi)感染或肺部感染所致的感染性發(fā)熱;也可能是損傷了下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞,引起的非感染性發(fā)熱;還可能是發(fā)生了神經(jīng)源性發(fā)熱。以前認(rèn)為顱腦損傷后患者發(fā)生神經(jīng)源性發(fā)熱相對(duì)少見(jiàn),但最近的研究表明[7],4%～37%的顱腦損傷患者都會(huì)引發(fā)神經(jīng)源性發(fā)熱。但不論哪種原因?qū)е碌陌l(fā)熱,醫(yī)護(hù)人員迅速控制高熱,降低體溫都是非常必要的。研究發(fā)現(xiàn)[8],高熱和預(yù)后密切相關(guān),高熱可使機(jī)體代謝增加、谷氨酸興奮毒性升高、一氧化氮表達(dá)上調(diào)、血腦屏障破壞、軸索損傷、顱內(nèi)壓升高,從而加重腦損害,導(dǎo)致病程延長(zhǎng),直接影響顱腦損傷患者的預(yù)后,增加病死率和致殘率。對(duì)于這類(lèi)發(fā)熱患者可以采用物理降溫和藥物降溫兩種方法。由于顱腦損傷患者往往反復(fù)發(fā)熱,頻繁使用藥物治療會(huì)增加藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此臨床護(hù)士較為常用的護(hù)理措施就是物理降溫,因?yàn)槲锢斫禍厥侄味?應(yīng)用簡(jiǎn)單,安全性好,臨床使用最廣泛。對(duì)于神經(jīng)外科頭部物理降溫又尤為重要,也是神經(jīng)外科顱腦損傷患者中應(yīng)用最普遍的手段。傳統(tǒng)冰帽是將冰塊敲碎裝入橡膠帽內(nèi)。碎冰塊較硬,易使頭部組織受壓發(fā)生壓瘡;冰塊融化快,降溫效果持續(xù)時(shí)間短,需要反復(fù)更換;冰帽口不易密封,易漏水浸濕床單;溫度最低只能達(dá)-5 ℃,降溫效果差等[10]。隨著電子工程學(xué)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展,亞低溫治療儀(電子控溫機(jī))逐漸被廣泛應(yīng)用于顱腦損傷高熱患者中,研究證實(shí)[11]使用該儀器可持續(xù)降低患者體溫,佩帶電子控溫機(jī)專(zhuān)門(mén)配備的電子冰帽可明顯改善高熱導(dǎo)致的腦內(nèi)缺氧缺血狀況,對(duì)腦功能恢復(fù)具有積極意義。但電子控溫機(jī)占用空間大,冰帽需要另行安裝,運(yùn)行成本高,設(shè)定溫度最低只能達(dá)0 ℃,且對(duì)護(hù)士操作技能要求高,護(hù)士安裝管路工作量也大,存在諸多弊端[12]。

表1 三組患者使用不同冰帽體溫下降趨勢(shì) 單位:℃

表2 三組使用不同冰帽舒適度和護(hù)士工作量比較

本文自制的混合凝膠冰帽,根據(jù)不同溶質(zhì)冰點(diǎn)不同原理為依據(jù)設(shè)計(jì)。酒精冰點(diǎn)-114 ℃,稀釋后15%的酒精冰帽在-18 ℃冷凍冰柜內(nèi)不會(huì)凍結(jié);同時(shí)果凍粉能形成類(lèi)似半流體狀態(tài)的柔軟可塑型的“凝膠”,它觸感松軟舒適,放于患者頭部不會(huì)有受壓?jiǎn)栴},不會(huì)傷害患者皮膚;且與電子控溫機(jī)相比,制作簡(jiǎn)單,取材方便,成本低廉;同時(shí)它還不會(huì)占用額外的病房空間,護(hù)士操作無(wú)難度,便于培訓(xùn),利于普及推廣。

綜上所述,混合凝膠冰帽降溫效果優(yōu)于傳統(tǒng)冰帽和電子控溫機(jī)冰帽,且可增加患者舒適度,減少護(hù)士工作量,同時(shí)成本低廉,具有良好的社會(huì)效益,可減輕醫(yī)保負(fù)擔(dān)和患者經(jīng)濟(jì)壓力。特別對(duì)于基層醫(yī)院或者緊急情況,護(hù)士通過(guò)自制操作簡(jiǎn)單、降溫效果更好、舒適度更高的混合凝膠冰帽來(lái)替代高昂的電子控溫機(jī)或更換頻繁、皮膚并發(fā)癥多的傳統(tǒng)冰帽,不失為一種好的選擇。